Anda di halaman 1dari 2

SURAT KETERANGAN SEHAT

Nomor: 838/UPT.Pusk Dlm/ 032/SKS/ III/2019

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

N a m a : Brigitha M.Kolo, Amd,Kep


NIP / NRPTT : -
Jabatan : Perawat Puskesmas

Dengan ini menyatakan bahwa :


N a m a :
U m u r :
Jenis Kelamin :
Alamat :

Yang bersangkutan benar benar telah diperiksa dan dinyatakan SEHAT/TIDAK SEHAT dan
tidak buta warna. Dengan hasil pemeriksaan fisik:
Tekanan Darah :..............mmHg,
Suhu tubuh :..............
Nadi :..............
Berat badan :..............Kg
Tinggi Badan :.............. cm

Demikian Surat Keterangan berbadan sehat ini dibuat untuk dapat dipergunakan
seperlunya.

JMMMMMMMMMMM
, ,,,,,,aX
Dilumil,
Dokter/Perawat UPTD Puskesmas Dilumil

(Brigitha M.Kolo, Amd.Kep)


NIP/NR.PTT