BAB I

Pendahuluan

1. Latar Belakang
Transfusi darah adalah proses penyaluran darah ke tubuh Anda. Langkah
medis ini dilakukan untuk menyelamatkan nyawa Anda ketika tubuh kekurangan
darah.Banyak manfaat dari transfusi darah. Meski begitu, risiko yang bisa Anda
terima pun tidak sedikit.
Umumnya jika dilakukan sesuai prosedur, transfusi darah jarang
mengakibatkan komplikasi. Namun tetap ada risiko di balik langkah medis ini. Apa
Saja Risiko yang Akan Terjadi?
 Demam. Reaksi demam bisa terjadi dengan cepat selama atau setelah transfusi

dilakukan. Umumnya, ini bukan pertanda serius. Namun, beberapa reaksi serius
ada yang ditandai oleh demam. Untuk berjaga-jaga, dokter akan menghentikan
transfusi untuk melakukan pemeriksaan lebih lanjut.
 Alergi. Ini terjadi karena sistem kekebalan tubuh bereaksi terhadap protein atau
zat lain dalam darah yang Anda terima. Reaksi ini biasanya terjadi cepat selama
atau setelah transfusi. Anda akan merasakan gejala-gejala umum, seperti kulit
kemerahan dan gatal.
 Infeksi. Sebelum mendonorkan darah, setiap orang pasti diperiksa jika dia
menderita infeksi yang mungkin ditularkan melalui darah. Walau demikian,
kadang bisa terjadi kesalahan dan darah yang terkontaminasi itu lolos
pemeriksaan. Contohnya, 1 dari 2,3 juta transfusi darah terkontaminasi virus HIV
dan sekitar 1 dari 350 ribu terkontaminasi virus hepatitis B.
 Cedera paru. Kondisi ketika paru-paru Anda akan meradang dalam waktu enam
jam usai transfusi. Jika peradangan yang terjadi parah, paru-paru akan
kekurangan oksigen. Hal tersebut bisa membuat Anda sulit bernapas.
 Kelebihan cairan. Kondisi ini bisa menyebabkan jantung tidak mampu memompa
cukup darah ke seluruh tubuh. Sesak napas juga bisa terjadi akibat paru-paru
dipenuhi oleh cairan. Risiko kelebihan cairan lebih tinggi pada kalangan berumur
yang memiliki penyakit serius seperti penyakit jantung.
 Kelebihan zat besi. Transfusi darah bisa memicu kelebihan zat besi dalam darah
Anda. Hal ini bisa berdampak buruk pada hati dan jantung Anda.
 Graft-versus-host disease. Kondisi ini terjadi akibat sel darah putih yang diterima
menyerang jaringan tubuh orang yang menerima darah. Kondisi ini sering kali
 berakibat fatal dan menimbulkan gejala seperti diare, ruam dan demam.
Penderita kondisi ini juga mengalami gangguan pada hati yang bisa diketahui
melalui tes fungsi hati.
Meskipun transfusi darah dapat menyelamatkan jiwa, namun tindakan ini
bukan tanpa risiko. Dahulu infeksi menjadi risiko utama transfusi darah, tetapi kini
hal itu semakin sangat langka terjadi karena pengujian yang hati-hati dan skrining
donor. Sebaliknya, reaksi transfusi dan masalah diluar infeksi menjadi masalah yang
paling umum.

2. Tujuan
a. Mengidentifikasi penyebab kegagalan yang potensial dari sistem, desain produk
dan proses Tranfusi Darah di RS Islam Assyifa
b. Mengidentifikasi efek dari kegagalan proses Tranfusi Darah di RS RS Islam Assyifa
c. Mengidentifikas tingkat kekritisan efek kegagalan terhadap fungsi sistem, desain
produk dan proses Tranfusi Dara
 ANALISA MATRIX GRADING PROSES BERESIKO TINGGI DI RS ISLAM ASSYIFA
Analisa
Identifikasi Proses Resiko Tinngi Risk Assesment Resiko Pro
Rangking
Aktif
NO Prioritas
Probability/LikeHood Impact Preparedness Total FMEA/HVA
Kategori Resiko
Situasi Saat Ini score
Resiko 0-4 1-5 1-5
risk
Keselamatan Terjadinya Reaksi
1 3 5 5 75 1
Pasien Tranfusi
Penyampaian Test
2 Komplain hasil kritis 3 4 4 48 2
Laboratorium
Terjadi Radiasi
dengan
3 K3 3 3 4 36 3
pemotretan lebih
dari 1 kali

No Probability Dampak Terhadap Sistem Kontrol Saat ini / Kesiapan /

1 4 =Sering Terjadi
2 3 = Mungkin Terjadi
3 2 = Jarang Terjadi
4 1 = Sangat Jarang
5 0 =Tidak Mungkin
Terjadi
Resiko Preparedness
5 = Meninggal 1 = Kuat / Solid
4 = Cedera Permanen 2 = Baik / Good
3 = Cedera Reversibel / 3 = Cukup / Fair
LOS >>
2 = Cedera Ringan 4 = Kurang
1 = Tidak Cedera 5 = Tidak Ada / None
LANGKAH 1 PROSES PEMBERIAN TRANFUSI DARAH PADA PASIEN RAWAT INAP DI RSI
ASSYIFA
PEMBENTUKAN TIM
KETUA :
Ka Instalasi Rawat Inap
ANGGOTA :
Ketua Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan pasien
Ka Bidang Pelayanan Medis
Ka Instalasi Laboratorium
Ketua Komite Medik
Dokter Penanggung Jawab
Kepala Ruangan
NOTULEN :
Koordinator Keselamatan Pasien
SASARAN :
Manajerial, Ruang perawatan rawat inap RSI Assyifa Sukabumi
LANGKAH 2
ALUR PROSES PEMBERIAN TRANFUSI DARAH PADA PASIEN RAWAT INAP DI RSUD SULTAN IMANUDDIN
Permintaan Pengambilan Pengajuan Pengantaran Proses
tranfusi darah sampel darah tranfusi darah darah transfusi pemberian darah
dari dokter yang pada pasien kepada PMI dari PMI ke ruang tranfusi pada
merawat rawat inap pasien
SUB PROSES

Pengecekan Cocokkan Penyerahan Penerimaan Cek insruksi di RM

formulir identitas pasien formulir dan darah dari Pmi
permintaan dengan formulir sampel darah
darah permintaan
darah
Tanda tangan Ambil sampel Pengecekan Proses serah Pengecekan
dokter yang darah pasien identitas pasien terima darah identitas pasien
merawat transfusi di ruang dengan blood pack
rawat inap
Pelabelan sampel Tunggu proses di Persiapan Tranfusi
darah PMI
Pengantaran Tranfusi darah ke
permintaan dan pasien
sampel ke PMI

Sub proses 1
Permintaan tranfusi darah dari dokter yang merawat
Pengecekan formulir permintaan Tanda tangan dokter yang
darah merawat

Failure Mode Failure Mode

Tulisan tidak lengkap atau tidak Kadang tidak ada tanda tangan
jelas
Petugas terburu-buru / kurang teliti

Sub Proses 2
Pengambilan sampel darah pada pasien
Cocokkan identitas Ambil sampel darah Pelabelan sampel Pengantaran
pasien dengan pasien darah permintaan dan sampel
formulir permintaan ke PMI
darah

Failure Mode Failure Mode Failure Mode Failure Mode

Ketidaksesuaian Sampel darah Penulisan label Pengantaran
formulir rusak tidak jelas dan Permintaan dan
permintaan darah tidak lengkap sampel dilakukan oleh
dengan identitas keluarga pasien
pasien
Sampel terlalu Lebel tidak Permintaan dan
sedikit menyertakan no sampel tidak segera
rekam medis dikirim ke PMI
Label dan sampel
tidak sesuai

Sub Proses 3
Pengajuan tranfusi darah kepada PMI
Penyerahan formulir dan Pengecekan identitas Tunggu proses di PMI
sampel darah pasien

Failure Mode Failure Mode Failure Mode

Dilakukan oleh keluarga Petugas tidak Tidak dilakukan crossmatch
pasien langsung menerima atau reaksi silang serasi
formulir sampel darah
Petugas tidak Pelabelan untuk bloodpack
melakukan konfirmasi baik WB, PRC, Plasma
dengan petugas unit ataupun TC, masih manual
yang meminta dan tidak lengkap

Sub Proses 4
Pengantaran darah transfusi dari PMI ke ruang rawat inap
 Penerimaan darah dari Pmi Proses serah terima darah transfusi di ruang rawat
inap

Failure Mode Failure Mode

Tidak menggunakan cool Penyerahan dilakukan oleh keluarga ke petugas unit
pack (masih menggunakan rawat inap
kantong plastik)
Keluarga pasien kurang Blood pack tidak langsung diserahkan ke petugas
faham cara menjaga
keamanan blood pack

Sub Proses 5
Proses pemberian darah tranfusi pada pasien
Cek insruksi di Pengecekan Persiapan Tranfusi Tranfusi darah ke
RM identitas pasien pasien
dengan blood pack

Failure Mode Failure Mode Failure Mode Failure Mode

Petugas tidak Petugas tidak Darah dihangatkan Petugas tidak
mengecek kembali mengkoscek antara dengan cara yang melakukan pengawasan
instruksi di RM blood pack dengan salah reaksi tranfusi
identitas pasien
Tulisan di blood pack Petugas tidak Keliru hitung tetesan
rusak / terhapus memberikan informed darah
consent
Petugas tidak Petugas tidak Keliru jumlah
crosscheck kesesuaian melakukan vital sign kebutuhan tranfusi
golongan darah sebelum tranfusi
dengan permintaan
Keliru memilih set
tranfusi
Keliru memilih cairan
infus pre tranfusi

Langkah 3 : Modus Kegagalan dan dampak

Sub Proses 1 : Permintaan tranfusi darah dari dokter yang merawat
Sub Procces / Product 1. Pengecekan formulir permintaan darah
No Potential Failure Mode Potential Causes Of Failure Potential Effect Of Failure
1 Tulisan tidak lengkap atau Tulisan pemberi perintah Petugas penerima delegasi
tidak jelas sulit terbaca keliru memahami instruksi
2 Petugas terburu-buru / Beban kerja tinggi Instruksi yang dijalankan
kurang teliti salah

Sub Procces / Product 2. Tanda tangan dokter yang merawat

No Potential Failure Mode Potential Causes Of Failure Potential Effect Of Failure
1 Kadang tidak ada tanda Dokter Lupa, dan perawat Legalitas Kurang
tangan tidak mengingatkan

Sub Proses 2 : Pengambilan sampel darah pada pasien

Sub Procces / Product 1. Cocokkan identitas pasien dengan formulir permintaan darah
No Potential Failure Mode Potential Causes Of Failure Potential Effect Of Failure
1 Ketidaksesuaian formulir Petugas tidak teliti menulis Permintaan darah ditolak
permintaan darah dengan identitas penerima transfusi
identitas pasien

Sub Procces / Product 2. Ambil sampel darah pasien

No Potential Failure Mode
1 Sampel darah rusak
2 Sampel terlalu sedikit
Potential Causes Of Failure Potential Effect Of Failure
Proses pengambilan sampel Sampel Ulang
darah tidak benar
Ketidak tahuan petugas dan Sampel Ulang
Sampel sangat sulit didapat

Sub Procces / Product 3. Pelabelan sampel darah

No Potential Failure Mode
1 Penulisan label tidak jelas
dan tidak lengkap
2 Lebel tidak menyertakan no
rekam medis
3 Label dan sampel tidak sesuai
Potential Causes Of Failure Potential Effect Of Failure
Petugas tidak teliti Konfirmasi ulang
Petugas tidak teliti Konfirmasi ulang
Petugas tidak teliti

Sub Procces / Product 4. Pengantaran permintaan dan sampel ke PMI

No Potential Failure Mode
1 Pengantaran Permintaan dan
sampel dilakukan oleh
keluarga pasien
2 Permintaan dan sampel tidak
segera dikirim ke PMI
Potential Causes Of Failure
Prosedur yang salah dan
ketidaktahuan petugas
Ketidak tahuan petugas
Potential Effect Of Failure
Beban keluarga bertambah
Penanganan sampel yang
terlalu lama

Sub Process 3 : Pengajuan tranfusi darah kepada PMI

Sub Process/Product 1. Penyerahan formulir dan sampel darah
No Potential Failure Mode Potential Causes Of Failure Potential Effect Of Failure
1 Dilakukan oleh keluarga Prosedur yang salah dan Beban keluarga bertambah
pasien ketidaktahuan petugas

Sub Process/product 2. Pengecekan identitas pasien

No Potential Failure Mode
1 Petugas tidak langsung
menerima formulir sampel
darah
2 Petugas tidak melakukan
konfirmasi dengan petugas
unit yang meminta
Potential Causes Of Failure
Ketidaktahuan keluarga
pasien
Tidak ada sarana komunikasi
langsung ke unit rawat inap
Potential Effect Of Failure
Penanganan pasien tertunda
Adanya ketidak sesuaian
pemberian tranfusi darah

Sub Process/product 3. Tunggu proses di PMI

No Potential Failure Mode Potential Causes Of Failure Potential Effect Of Failure
1 Tidak dilakukan crossmatch Reagen belum ada Adanya reaksi tranfusi
atau reaksi silang serasi

2 Pelabelan untuk bloodpack Tidak ada alat untuk Tulisan jadi kabur atau hilang
baik WB, PRC, Plasma pelabelan
ataupun TC, masih manual
dan tidak lengkap

Sub Process 4 : Pengantaran darah transfusi dari PMI ke ruang rawat inap
Sub Process/product 1. Penerimaan darah dari PMI
No Potential Failure Mode
1 Tidak menggunakan cool
pack (masih menggunakan
kantong plastik)
2 Keluarga pasien kurang
faham cara menjaga
keamanan blood pack
Potential Causes Of Failure
Belum ada cool pack
Belum ada pemahaman
tentang keamanan darah
Potential Effect Of Failure
Komponen darah jadi mudah
rusak
Komponen darah jadi rusak

Sub Process/product 2. Proses serah terima darah transfusi di ruang rawat inap
No Potential Failure Mode Potential Causes Of Failure Potential Effect Of Failure
1 Penyerahan dilakukan oleh Ketidaktahuan petugas Beban keluarga bertambah
keluarga ke petugas unit
rawat inap
2 Blood pack tidak langsung Ketidaktahuan keluarga Tranfusi tertunda darah
diserahkan ke petugas pasien menjadi rusak

Sub Process 5 : Proses pemberian darah tranfusi pada pasien

Sub Process/product 1. Cek insruksi di RM
No Potential Failure Mode Potential Causes Of Failure Potential Effect Of Failure
1 Petugas tidak mengecek Petugas tidak teliti Kesalahan pemberian darah
kembali instruksi di RM

Sub Process/product 2. Pengecekan identitas pasien dengan blood pack

No Potential Failure Mode Potential Causes Of Failure Potential Effect Of Failure
1 Petugas tidak mengkoscek Petugas tidak teliti Terjadinya reaksi tranfusi
antara blood pack dengan
identitas pasien
2 Tulisan di blood pack rusak / Tinta alat tulis habis Tulisan sulit terbaca
terhapus
3 Petugas tidak crosscheck Petugas tidak teliti Terjadi reaksi tranfusi
kesesuaian golongan darah
dengan permintaan

Sub Process/product 3. Persiapan Transfusi

No Potential Failure Mode
1 Darah dihangatkan dengan
cara yang salah
2 Petugas tidak memberikan
informed consent
3 Petugas tidak melakukan
vital sign sebelum tranfusi
Potential Causes Of Failure Potential Effect Of Failure
Pengetahuan kurang dan Komponen darah jadi rusak
belum ada alat penghangat
belum ada
Terlalu sibuk atau Ada tuntutan hukum
ketidaktahuan petugas
Petugas tidak teliti Terjadinya reaksi tranfusi
4 Keliru memilih set tranfusi
5 Keliru memilih cairan infus
pre tranfusi
Sub Process/product 4. Transfusi Darah ke Pasien
No Potential Failure Mode
1 Petugas tidak melakukan
pengawasan reaksi tranfusi
2 Keliru hitung tetesan darah
3 Keliru jumlah kebutuhan
tranfusi
Petugas tidak teliti
Petugas tidak teliti
Potential Causes Of Failure
Petugas sibuk,beban kerja
terlalu tinggi
Petugas tidak teliti
Petugas tidak teliti
Tertundanya tranfusi darah
Tertundanya tranfusi darah
Potential Effect Of Failure
Tidak ketahuan bila terjadi
reaksi tranfusi
Proses tranfusi tidak efektif
Proses tranfusi tidak efektif
 Failure Mode dan RPN

Potential Failure Potential Causes for Potential Effects of

No Likelihood Severity Current Controls Detection RPN
Mode Failure Failure
1 Tulisan tidak lengkap Tulisan pemberi 5 Petugas penerima 5 SPO identifikasi tdk 5 125
atau tidak jelas perintah sulit terbaca delegasi keliru efektif
memahami
instruksi
2 Petugas terburu-buru Beban kerja tinggi 4 Instruksi yang 5 SPO transfusi darah 5 125
/ kurang teliti dijalankan salah tidak efektif
3 Kadang tidak ada Dokter Lupa, dan 3 Legalitas Kurang 3 SPO transfusi darah 3 27
tanda tangan perawat tidak tidak efektif
mengingatkan
4 Ketidaksesuaian Petugas tidak teliti 5 Permintaan darah 5 SPO transfusi darah 5 125
formulir permintaan menulis identitas ditolak tidak efektif
darah dengan penerima transfusi
identitas pasien
5 Sampel darah rusak Salah cara 4 Sampel Ulang 4 SPO pengambilan 4 64
pengambilan sampel sampel darah tidak
darah efektif
6 Sampel terlalu sedikit Sampel sangat sulit 4 Sampel Ulang 4 SPO pengambilan 4 64
didapat sampel darah tidak
efektif
7 Penulisan label tidak Petugas tidak teliti 5 Konfirmasi ulang 5 SPO pengambilan 5 125
jelas dan tidak sampel darah tidak
lengkap efektif
8 Lebel tidak Petugas tidak teliti 3 Konfirmasi ulang 3 SPO pengambilan 3 27
menyertakan no sampel darah tidak
rekam medis efektif
9 Label dan sampel Petugas tidak teliti 5 Tertukar sampel 5 SPO pengambilan 5 125
tidak sesuai sampel darah tidak
efektif
10 Pengantaran Prosedur yang salah 5 Beban keluarga 4 SPO transfusi darah 4 80
Permintaan dan dan ketidaktahuan bertambah tidak efektif
sampel dilakukan petugas
oleh keluarga pasien
11 Permintaan dan Ketidak tahuan 4 Penanganan 4 SPO transfusi darah 4 64
sampel tidak segera petugas sampel yang terlalu tidak efektif
dikirim ke PMI lama
12 Dilakukan oleh Prosedur yang salah 5 Beban keluarga 4 SPO transfusi darah 4 80
keluarga pasien dan ketidaktahuan bertambah tidak efektif
petugas
13 Petugas tidak Ketidakpahaman 4 Penanganan 4 SPO transfusi darah 4 64
langsung menerima keluarga sampel yang terlalu tidak efektif
formulir sampel lama
darah
14 Petugas tidak Belum ada saluran 3 Darah yang 5 SPO transfusi darah 3 45
melakukan telp langsung dari diterima salah tidak efektif
konfirmasi dengan PMI ke unit ranap
petugas unit yang
meminta
15 Tidak dilakukan Reagen belum ada 5 Adanya reaksi 5 SPO transfusi darah 5 125
crossmatch atau tranfusi tidak efektif
reaksi silang serasi
16 Pelabelan untuk Tidak ada alat untuk 5 Tulisan jadi kabur 5 SPO transfusi darah 5 125
bloodpack baik WB, pelabelan atau hilang tidak efektif
PRC, Plasma ataupun
TC, masih manual
dan tidak lengkap
17 Tidak menggunakan Belum ada cool pack 5 Komponen darah 5 SPO transfusi darah 5 125
cool pack (masih jadi mudah rusak tidak efektif
menggunakan
kantong plastik)
18 Keluarga pasien Belum ada 5 Komponen darah 5 SPO transfusi darah 5 125
kurang Paham cara pemahaman tentang jadi rusak tidak efektif
menjaga keamanan keamanan darah
blood pack
19 Penyerahan Ketidaktahuan 5 Beban keluarga 4 SPO transfusi darah 4 80
dilakukan oleh petugas bertambah tidak efektif
keluarga ke petugas
unit rawat inap
20 Blood pack tidak Ketidaktahuan 5 Tranfusi tertunda 5 SPO transfusi darah 5 125
langsung diserahkan keluarga pasien darah menjadi tidak efektif
ke petugas rusak

21 Petugas tidak Petugas tidak teliti 5 Kesalahan 5 SPO transfusi darah 5 125
mengecek kembali pemberian darah tidak efektif
instruksi di RM
22 Petugas tidak Petugas tidak teliti 5 Terjadinya reaksi 5 SPO transfusi darah 5 125
mengkoscek antara tranfusi tidak efektif
blood pack dengan
identitas pasien
23 Tulisan di blood pack Penulisan Manual 3 Identifikasi produk 5 SPO transfusi darah 4 60
rusak / terhapus dengan spidol darah sulit / salah tidak efektif
identifikasi produk
darah
24 Petugas tidak Petugas tidak teliti 5 Terjadi reaksi 5 SPO transfusi darah 5 125
crosscheck tranfusi tidak efektif
kesesuaian golongan
darah dengan
permintaan
25 Darah dihangatkan Pengetahuan kurang 5 Komponen darah 5 SPO transfusi darah 5 125
dengan cara yang belum ada alat jadi rusak, transfusi tidak efektif
salah penghangat belum tidak bermanfaat,
ada reaksi transfusi
26 Petugas tidak Petugas terburu- 4 Legalitas kurang 4 SPO transfusi darah 4 64
memberikan buru/malas informed tidak efektif
informed consent consent
27 Petugas tidak Petugas tidak teliti 5 Reaksi transfusi 5 SPO transfusi darah 5 125
melakukan vital sign tidak efektif
sebelum tranfusi
28 Keliru memilih set Petugas tidak teliti 4 Resiko emboli jika 4 SPO transfusi darah 4 64
tranfusi tidak memakai tidak efektif
transfusi set
29 Keliru memilih cairan Petugas tidak teliti 4 Emboli, komponen 5 SPO transfusi darah 3 60
infus pre tranfusi darah rusak tidak efektif
30 Petugas tidak Petugas sibuk,beban 5 Tidak ketahuan bila 5 SPO transfusi darah 5 125
melakukan kerja terlalu tinggi terjadi reaksi tidak efektif
pengawasan reaksi tranfusi
tranfusi
31 Keliru hitung tetesan Petugas tidak teliti 4 Proses tranfusi 5 SPO transfusi darah 4 80
darah tidak efektif tidak efektif
32 Keliru jumlah Petugas tidak teliti 4 Proses tranfusi 5 SPO transfusi darah 4 80
kebutuhan tranfusi tidak efektif tidak efektif
 PROSES BARU PEMBERIAN TRANFUSI DARAH
ACTION PLAN
Action to Resourse
Failure Implementasion Implementasion Implementasion
No Cause Recomendasion achieve requilred
Mode by whom by when of the place
recomendation (time)
1 Formulir Dokter tidak Dibuatkan stiker Buat stiker Bidang Yan-Med April 2018 Rawat inap dan printer
permintaan lengkap dalam supaya yang memuat rawat jalan
tidak mengisi mempermudah identitas( nama
lengkap formulir dr menulis , tgl lahir,RM)
(Nama, Tgl di pendaftaran
lahir, Rm)
tidak ada
2 Penyerahan Ketidaktahuan Sosialisasi ulang Sosialisasi Bidang Yan-Med April 2018 Rawat inap SPO
formulir dan petugas tentang SPO ulang tentang
sampel Permintaan SPO
darah Tranfusi darah permintaan
dilakukan tranfusi darah
oleh
keluarga
pasien
3 Belum Reagen belum Pengadaan Pengadaan UTDC- PMI April 2018 UTDC- PMI Usulan
dilakukan uji ada reagen untuk uji reagen untuk
silang serasi crossmath uji crossmath
(crossmath) secepatnya
4 Media Belum ada Pengadaan Penyediaan Bidang Yan-Med April 2018 Rawat inap Usulan
transpot media media transpot media transpot
blood pack transpot untuk blood untuk blood
untuk blood pack pack
pack
5 Permintaan Belum ada Segera Realisasi Bidang April 2018 Unit BDRS Usulan
darah ke unit BDRS membentuk pembentukan Penunjang
UTDC PMI unit BDRS unit BDRS Medik
 RE DESIGN FMEA

No Sebelum Redesign Sesudah Redesign

1 Penulisan Identifikasi pasien (nama,tgl lahir, RM) masih
secara manual
2 Penyerahan formulir dan sampel darah dilakukan oleh
keluarga pasien
3 Belum dilakukan uji silang serasi (crossmatch)
4 Belum ada media transport
5 Formulir permintaan darah kurang lengkap
6 Hanya ada SOP transfusi
7 Permintaan darah ke UTDC
8 Pelabelan bloodpack masih manual
Buat stiker yang memuat identitas pasien (nama,tgl lahir,RM)
Penyerahan formulir dan sampel darah dilakukan oleh petugas
Sudah harus dilakukan uji silang serasi (crossmatch)
Penyediaan media transpot untuk blood pack
Formulir dipersiapkan lebih lengkap baik pada identitas maupun
data pendukung
Revisi SOP transfusi, SOP Pengambilan sampel darah, SOP serah
terima dan transport darah
Permintaan darah ke Bank Darah RS
Label pada bloodpack sesuai standart

EVALUASI RPN RE- DESIGN

No Sebelum Redesign L S D RPN Sesudah Redesign L S D RPN

1 Penulisan Identifikasi pasien Buat stiker yang memuat identitas pasien
(nama,tgl lahir, RM) masih 5 5 5 125 (nama,tgl lahir,RM) 4 3 3 36
secara manual
2 Penyerahan formulir dan Penyerahan formulir dan sampel darah
sampel darah dilakukan oleh 5 4 4 80 dilakukan oleh petugas 5 2 2 20
keluarga pasien
3 Belum dilakukan uji silang Sudah harus dilakukan uji silang serasi
5 5 5 125 2 2 4 16
serasi (crossmatch) (crossmatch)
4 Belum ada media transport 5 5 5 125 Penyediaan media transpot untuk blood pack 1 1 2 4
5 Formulir permintaan darah 5 5 5 125 Formulir dipersiapkan lebih lengkap baik pada
4 3 23 36
kurang lengkap identitas maupun data pendukung
6 Hanya ada SOP transfusi 5 5 5 125 Revisi SOP transfusi, SOP Pengambilan sampel
4 4 2 32
darah, SOP serah terima dan transport darah
7 Permintaan darah ke UTDC 5 5 5 125 Permintaan darah ke Bank Darah RS 2 2 2 8
8 Pelabelan bloodpack masih 5 5 5 125 Label pada bloodpack sesuai standart
2 2 2 8
manual
 PENUTUP
Dengan adanya metode FMEA pada proses Tranfusi Darah di RS Islam Assyifa
penyebab kegagalan yang potensial, efek yang akan ditimbulkan dari sistem, desain produk
dan proses tranfusi darah dapat teridentifikasi dan dievaluasi guna menetapkan proses baru
pemberian tranfusi darah di RS Islam Assyifa untuk mengurangi resiko cedera,meminimalkan
bahaya dan kerugian pada pasien,pengunjung, karyawan Rumah Sakit dan organisasinya
untuk menciptakan lingkungan yang aman.