EVALUASI KOMPETENSI PRAKTIKUM

TEPID SPONGE BATH

NAMA MAHASISWA :
NPM :
Berikan tanda check list (√ ) pada prosedur yang dilakukan / tidak dilakukan
No Prosedur tindakan Dilakukan Tidak dilakukan
A. Persiapan alat
1. Baskom berisi air hangat (370 – 390 C)
2. Thermometer air dan Thermometer Suhu (jenis
sesuaikan dengan usia pasien)
3. Wash lap (6 buah)
4. Handuk besar
5. Selimut mandi
6. Apron
7. Gloves ( sarung tangan)
8. Perlak besar
B Persiapan klien
9. Menjelaskan tujuan tindakan pada klien dan keluarga
10. Mejelaskan prosedur tindakan yang akan dilakukan pada
klien dan keluarga
C Persiapan lingkungan
11 Menjaga privacy klien
D Pelaksanaan
12 Cuci tangan dengan air mengalir dan dekatkan peralatan
yang diperlukan *
13 Kaji tanda-tanda vital klien, terutama suhu tubuh klien,
lalu catat*
14 Atur posisi tempat tidur klien, jika tempat tidur bisa
diatur dan atur posisi klien senyaman mungkin
15 Beri kesempatan pada klien untuk buang air sebelum
melakukan tindakan, jika memungkinkan
16 Pasang apron dan sarung tangan bersih untuk mencegah
penyebaran infeksi *
17 Pasang perlak besar dibawah punggung klien agar laken
tidak basah, lalu diberi alas selimut*
18 Catat informasi pemberian antipiretik : jenis obat,
waktu, sediaan obat, dosis obat *
19 Kaji turgor kulit dan observasi warna kulit *
20 Buka pakaian klien secara perlahan dan bertahap, lalu
tutupi dengan selimut mandi *
21 Celupkan washlap atau handuk kecil ke dalam baskom
yang berisi air hangat, peras agar air tidak menetes, lalu
usapkan : *
  ke dahi, muka, leher
 ekstremitas atas ( diusap dari jari-jari tangan ke
bagian atas pergelangan tangan sampai ketiak
dengan tekanan yang lembut, kemudian simpan
waslap diaksila
 Lakukan pengusapan sampai ke ekstremitas
bawah ( dari jari-jari kaki ke bagian atas kaki
sampai ke paha secara bertahap dan simpan
waslap di lipatan paha.
 Lakukan tindakan berulang dengan waktu
sekitar 20 – 30 menit.
22. Lanjutkan ke bagian punggung dan bokong dengan waktu
kurang lebih 10 menit berulang ulang. *
Bagian dada dan perut biasanya tidak termasuk area yang
harus dilap (optional)
23. Apabila wash lap mulai mengering maka rendam kembali
dengan air hangat, lalu ulangi tindakan seperti diatas.
Catatan : selama proses mengompres pertahankan air
tetap hangat (suhu 370 – 390 C)
24. Hentikan prosedur jika klien kedinginan atau tampak
mulai menggigil. Selimuti klien dengan selimut mandi
dan keringkan *
25. Pasang kembali pakaian klien dengan baju yang tipis dan
mudah menyerap keringat jika tindakan sudah selesai,
rapihkan tempat tidur.
26. Catat suhu tubuh sesudah proses tepid sponge bath *
27 Buka Apron setelah yakin tindakan selesai
28 Rapihkan segera alat, lalu buka handscoon
29 Cuci tangan, lalu dokumentasikan *dituangkan dalam
Tulisan
E Sikap dalam pelaksanaan
30 Prosedur dilakukan dengan sistematis dan tepat waktu
31 Prosedur dilakukan dengan hati-hati dan teliti serta
memperhatikan kondisi pasien
32 Memberikan informasi pemenuhan kebutuhan cairan
klien
Tanda * menunjukan critial point dari prosedur ini

Nilai akhir = jumlah prosedur yang dilakukan x 100%

__________________________
28
NILAI :

Penguji

LULUS / DI ULANG
( )
(CORET SALAH SATUNYA)
2
 EVALUASI KOMPETENSI PRAKTIKUM
PROSEDUR BABY MASSAGE
NAMA MAHASISWA :
NPM :
Berikan tanda check list (√ ) pada prosedur yang dilakukan / tidak dilakukan
No Prosedur tindakan Dilakukan Tidak dilakukan
A. Persiapan alat

1. Matras yang empuk dan hangat

2. Pakaian ganti bayi
3. Handuk
4. Selimut tipis
5. Minyak untuk massage ( vegetarian oil/ olive oil)
6. Minyak Telon
7. Wash lap 2 buah
8. Makanan dan minuman secukupnya
9. ASI atau susu formula
10. Air hangat
11. Baskom sedang 1 buah
12 Apron
13 Termometer suhu
B Persiapan klien
14 Menjelaskan tujuan tindakan pada keluarga*
15 Mengobservasi kesiapan bayi ( kontak mata, perhatian,
tersenyum, ngoceh, menggapai,dll)*
C Persiapan lingkungan
16 Menciptakan ruangan yang nyaman untuk bayi ( tidak
pengap, hangat tapi tidak panas, penerangan cukup,
tidak berisik, tanpa aroma menyengat dan menganggu),
kapan perlu dilengkapi dengan memutarkan lagu-lagu
yang tenang/lembut. *
D Pelaksanaan
17 Pasang Appron, lalu Cuci tangan dengan air mengalir, *
18 Dekatkan peralatan yang diperlukan
19 Tempatkan bayi ditempat yang aman dan nyaman*
20 Lakukan pengukuran suhu tubuh
21 Pasang alas yang lembut di bawah tubuh bayi *
22 Mohon ijin kepada bayi, bahwa akan dilakukan
massage *
23 Berikan sentuhan ringan dari kepala sampai keseluruh
tubuh dengan lembut dan penuh kasih sayang *
24 Lepaskan baju bayi seluruhnya dengan hati-hati
25 Ambil minyak secukupnya, kemudian gosok-gosok di
depan bayi atau di samping telingan bayi
26 Lakukan massage yang dimulai dari daerah kaki : *
a. Perahan cara India
Peganglah kaki bayi pada pangkal paha, seperti

3
 memegang pemukul soft ball
Gerakkan tangan ke bawah secara bergantian, seperti
memerah susu
Peras & putar
b. Pegang kaki bayi pada pangkal paha dengan kedua
tangan secara bersamaan peras & putar kaki bayi
dengan lembut dimulai dari pangkal paha ke arah
mata kaki
c. Telapak kaki (Hug and glide)
Urutlah telapak kaki dengan kedua ibu jari secara
bergantian, dimulai dari tumit kaki menuju jari-jari di
seluruh telapak kaki
d. Tarikan lembut jari (Thumb over thumb)
Pijatlah jari-jarinya satu persatu dengan gerakan
memutar menjauhi telapak kaki, diakhiri dengan
tarikan kasih yang lembut pada tiap ujung jari
e. Gerakan peregangan
Dengan mempergunakan sisi dari jari telunjuk, pijat
telapak kaki mulai dari batas jari-jari ke arah tumit,
kemudian ulangi lagi dari perbatasan jari ke arah tumit
Dengan jari tangan lain regangkan dengan lembut
punggung kaki pada daerah pangkal kaki ke arah
tumit
f. Titik tekanan
Tekan-tekanlah kedua ibu jari secara bersamaan di
seluruh permukaan telapak kaki dari arah tumit ke
jari-jari
g. Punggung kaki
Dengan mempergunakan kedua ibu jari secara
bergantian pijatlah punggung kaki dari pergelangan
kaki ke arah jari-jari secara bergantian
h. Peras & putar pergelangan kaki
Buatlah gerakan seperti memeras dengan
mempergunakan ibu jari & jari-jari lainnya di
pergelangan kaki bayi
i. Perahan cara swedia
Peganglah pergelangan kaki bayi Gerakkan tangan
anda secara bergantian dari pergelangan kaki ke
pangkal paha
j. Gerakan menggulung (Rolling )
Pegang pangkal paha dengan kedua tangan anda.
Buatlah gerakan menggulung dari pangkal paha
menuju pergelangan kaki
k. Gerakan akhir
Setelah gerakan a s/d k dilakukan pada kaki kanan &
kiri rapatkan kedua kaki bayi Letakkan kedua tangan
anda secara bersamaan pada pantat & pangkal paha,

4
 Usap kedua kaki bayi dengan tekanan lembut dari
paha ke arah pergelangan kaki. Ini merupakan
gerakan akhir bagian kaki Setelah itu lakukan lagi
pada kaki yang satu lagi secara sistematis
27. Lakukan massage pada bagi perut : *
Catatan : hindari pemijatan pada tulang rusuk atau
ujung tulang rusuk
a. Mengayuh sepeda
Lakukan gerakan memijat pada perut bayi seperti
mengayuh pedal sepeda, dari atas ke bawah perut,
bergantian dengan tangan kanan & kiri
b. Mengayuh sepeda dengan kaki diangkat
Angkat kedua kaki bayi dengan salah satu tangan
Dengan tangan yang lain, pijat perut bayi dari perut
bagian atas sampai ke kari-jari kaki
c. Ibu jari kesamping
Letakkan kedua ibu jari di samping kanan & kiri pusar
perut Gerakkan kedua ibu jari ke arah tepi perut kanan
& kiri
d. Bulan-matahari
Buat lingkaran searah jarum jam dengan jari tangan
kiri mulai dari perut sebelah kanan bawah (daerah
usus buntu) ke atas, kemudian kembali ke daerah
kanan bawah (seolah membentuk gambar matahari
{M}) beberapa kali . Gunakan tangan kanan untuk
mambuat gerakan setengah lingkaran mulai dari
bagian bawah perut bayi sampai bagian kiri perut bayi
(seolah membentuk gambar bulan {B})
Lakukan kedua gerakan ini secara bersama-sama.
Tangan kiri selalu membuat bulatan penuh
(matahari), sedangkan tangan kanan akan membuat
gerakan setengah lingkaran (bulan)
e. Gerakan I Love You
”I”, pijatlah perut bayi mulai dari bagian kiri atas ke
bawah dengan menggunakan jari-jari tangan kanan
membentuk huruf ”I”
”LOVE”, pijatlah perut bayi membentuk huruf ”L”
terbalik, mulai dari kanan atas ke kiri atas, kemudian
dari kiri atas ke kiri bawah
”YOU”, pijatlah perut bayi membentuk huruf ”U”
terbalik, mulai dari kanan bawah (daerah usus buntu)
ke atas, kemudian ke kiri, ke bawah, & berakhir di
perut kiri bawah
f. Gelembung atau jari-jari berjalan
Letakkan ujung jari-jari satu tangan pada perut bayi
bagian kanan
Gerakkan jari-jari anda pada perut bayi dari bagian

5
 kanan ke bagian kiri guna mengeluarkan gelembung-
gelembung udara
28. Lakukan massage pada bagian dada : *
a. Jantung besar
Buatlah gerakan yang menggambarkan jantung
dengan meletakkan ujung-ujung jari kedua telapak
tangan anda di tengah dada/ulu hati . Buat gerakan ke
atas sampai di bawah leher, kemudian ke samping di
atas tulang selangka, lalu ke bawah membentuk
bentuk jantung dan kembali ke ulu hati
b. Kupu-kupu
Buatlah gerakan diagonal seperti gambaran kupu-
kupu dimulai dengan tangan kanan membuat gerakan
memijat menyilang dari tengah dada/ulu hati kea rah
bahu kanan, & kembali ke ulu hati. Gerakkan tangan
kiri anda ke bahu kiri dan kembali ke ulu hati
29. Lakukan massage pada bagian tangan : *
a. Memijat ketiak
Buatlah gerakan memijat pada daerah ketiak dari
atas ke bawah. Perlu diingat, kalau terdapat
pembengkakan kelenjar di daerah ketiak, sebaiknya
gerakan ini tidak dilakukan
b. Perahan cara India
Peganglah lengan bayi bagian pundak dengan
tangan kanan seperti memegang pemukul soft ball,
tangan kiri memegang pergelangan tangan bayi
Gerakkan tangan kanan mulai dari bagian pundak
kea rah pergelangan tangan, kemudian gerakkan
tangan kiri dari pundak kearah pergelangan tangan
Demikian seterusnya, gerakkan tangan kanan & kiri
ke bawah secara bergantian & berulang-ulang
seolah memeras susu sapi
c. Peras & putar
Peras & putar lengan bayi dengan lembut mulai dari
pundak ke pergelangan tangan
d. Membuka tangan
Pijat telapak tangan dengan kedua ibu jari, dari
pergelangan tangan kearah jari-jari
e. Putar jari-jari
Pijat lembut jari bayi satu persatu menuju ke arah
ujung jari dengan gerakan memutar
Akhirilah gerakan ini dengan tarikan lembut pada
tiap ujung jari
f. Punggung tangan
Letakkan tangan bayi di antara kedua tangan anda
Usap punggung tangannya dari pergelangan tangan
ke arah jari-jari dengan lembut

6
 g. Peras & putar pergelangan tangan
Peraslah sekeliling pergelangan tangan dengan ibu
jari dan jari telunjuk
h. Perahan cara swedia
Gerakan tangan kanan & kiri anda secara bergantian
mulai dari pergelangan tangan kanan bayi kea rah
pundak Lanjutkan dengan pijatan dari pergelangan
kiri bayi ke arah pundak
i. Gerakan menggulung
Peganglah lengan bayi bagian atas/bahu dengan
kedua telapak tangan
Bentuklah gerakan menggulung dari pangkal lengan
menuju kea rah pergelangan tangan/jari-jari
30. Lakukan massage pada bagian muka dan wajah : *
a. Dahi : menyetrika dahi
Letakkan jari-jari kedua tangan anda pada
pertengahan dahi
Tekankan jari-jari anda dengan lembut mulai dari
tengah dahi keluar ke samping kanan & kiri seolah
menyetrika dahi atau membuka lembaran buku
Gerakan ke bawah ke daerah pelipis, buatlah
lingkaran-lingkaran kecil di daerah pelipis,
kemudian gerakkan ke dalam melalui daerah pipi di
bawah mata
b. Alis : menyetrika alis
Letakkan kedua ibu jari anda di antara kedua alis
mata
Gunakan kedua ibu jari untuk memijat secara
lembut pada alis mata & di atas kelopak mata, mulai
dari tengah ke samping seolah menyetrika alis
c. Hidung : Senyum I
Letakkan kedua ibu jari anda pada pertengahan alis
Tekankan ibu jari anda dari pertengahan kedua alis
turun melalui tepi hidung ke arah pipi dengan
membuat gerakan ke samping & ke atas seolah
membuat bayi tersenyum
Mulut bagian atas : Senyum II
Letakkan kedua ibu jari anda di atas mulut di bawah
sekat hidung
Gerakkan kedua ibu jari anda dari tengah ke
samping & ke atas ke daerah pipi seolah membuat
bayi tersenyum
d. Mulut bagian bawah : Senyum III
Letakkan kedua ibu jari anda ditengah dagu
Tekankan kedua ibu jari pada dagu dengan gerakan
dari tengah ke samping, kemudian ke atas kea rah
pipi seolah membuat bayi tersenyum

7
 e. Lingkaran kecil di rahang
Dengan jari kedua tangan, buatlah lingkaran-
lingkaran kecil di daerah rahang bayi
f. Belakang telinga
Dengan mempergunakan ujung-ujung jari, berikan
tekanan lembut pada daerah belakang telinga kanan
& kiri
Gerakkan ke arah pertengahan dagu di bawah dagu
31. Lakukan massage pada bagian punggung : *
a. Gerakan maju mundur (kursi goyang)
Tengkurapkan bayi melintang di depan anda dengan
kepala di sebelah kiri & kaki di sebelah kanan anda
Pijatlah sepanjang punggung bayi dengan gerakan
maju mundur menggunakan kedua telapak tangan,
dari bawah leher sampai ke pantat bayi, lalu kembali
lagi ke leher
b. Gerakan menyetrika
Pegang pantat bayi dengan tangan kanan
Dengan tangan kiri, pijatlah mulai dari leher ke
bawah sampai bertemu dengan tangan kanan yang
menahan pantat bayi seolah menyetrika punggung
c. Gerakan menyetrika & mengangkat
Ulangi gerakan menyetrika punggung, hanya kali ini
tangan kanan memegang kaki bayi & gerakan
dilanjutkan sampai ke tumit kaki bayi
d. Gerakan melingkar
Dengan jari-jari kedua tangan anda, buatlah
gerakan-gerakan melingkar kecil-kecil mulai dari
batas tengkuk turun ke bawah di sebelah kanan &
kiri tulang punggung sampai di daerah pantat Mulai
dengan lingkaran-lingkaran kecil di daerah leher,
kemudian lingkaran yang lebih besar di daerah
pantat
e. Gerakan menggaruk
Tekankan dengan lembut kelima jari-jari tangan
kanan anda pada punggung bayi
Buat gerakan menggaruk ke bawah memanjang
sampai ke pantat bayi .
32 Setelah dilakukan massage, bersihkan tubuh bayi dengan
air hangat dengan menggunakan wash lap , keringkan
dengan cara ditekan-tekan secara lembut lalu di baluri
dengan minyak telon.
33 Ganti pakaian bayi dengan yang baru
34 Setelah bayi bersih, berikan pada ibunya untuk diberi ASI
atau makanan tambahan
35 Evaluasi respon bayi setelah dilakukan massage *

8
 36 Lakukan Pengukuran suhu tubuh *
37 Rapihkan dan bersihkan peralatan
38 Cuci tangan, lalu dokumentasikan *diTuangkan dalam
Tulisan
E Sikap dalam pelaksanaan
39 Prosedur dilakukan dengan sistematis dan tepat waktu
40 Prosedur dilakukan dengan hati-hati dan teliti

Tanda * menunjukan critial point dari prosedur ini

Nilai akhir = jumlah prosedur yang dilakukan x 100%
__________________________
32
Penguji

NILAI :

( )

LULUS / DI ULANG

(CORET SALAH SATUNYA)

9
 EVALUASI KOMPETENSI PRAKTIKUM
PERAWATAN LUKA BAKAR

NAMA MAHASISWA :
NPM :
Berikan tanda check list (√ ) pada prosedur yang dilakukan / tidak dilakukan
No Prosedur tindakan Dilakukan Tidak dilakukan
A. Persiapan alat

1. Peralatan /set steril

 Pinset anatomi 3 bh
 Pinset chirurgi 1 bh
 Gunting jaringan 1 bh
 Gunting benang 1 bh
 Lidi waten 3 bh
 Kom 2 bh
 Kassa secukupnya
 Gloves steril 1 bh
 Supratulle secukupnya
2. Korentang set
3. Larutan NaCl 0,9%
4. Peralatan tidak steril
 Alas dan perlak
 Gunting plesteri 1 bh
 Plester
 Kasa Gulung (Optional)
 Gloves bersih
 Wash bensin/alkohol
 Kom kecil 1 bh
 Larutan savlon
 Bengkok 2 bh ( 1 tempat sampah dan 1 untuk
alat instrumen yang sudah digunakan)
 Cairan clorin
 Apron
 Alat-alat utk TTV
 Plastik sampah
Peralatan Modern Wound Care :
 Hidrogel
 Calcium alginate
 Hidrocoloid
 Foam
 Antimicrobial dressing
 Hipavix
B Persiapan klien
5. Menjelaskan tujuan tindakan pada keluarga
6. Atur posisi klien sesuai kebutuhan

10
7. Jaga privacy klien
8. Observasi TTV *
9. Berikan analgetik jika diperlukan ( 15 – 30 menit
sebelum tindakan )
C Pelaksanaan
10. Cuci tangan aseptik *
11. Dekatkan alat
12. Pasang apron, lalu pasang alas dan perlak
13. Pasang gloves bersih
14. Dekatkan bengkok dan 1 bengkok diisi dengan cairan
savlon
15. Buka set steril dan tuangkan cairan NaCl 0,9% ke
dalam kom steril . Ambil 1 pinset anatomi dan 1 bh lidi
waten dengan korentang
16. Buka plester dengan menggunakan lidi waten yang telah
dibasahi dengan bensin/alkohol
17. Balutan lama dibuka dengan hati-hati dan pada saat
membuka plester perhatikan kenyamanan klien, balutan
lama dibuang pada tempat sampah
18. Kaji keadaan luka ( warna, bau/eksudat, ukuran luas
luka bakar, dan tanda-tanda reepitelisasi) *DESIGN*
DEEP : diukur menggunakan lidi wotten , jika ada GOA
diukur TUNNING dengan menghitung searah jarum jam
lalu dikalikan.
EKSUDATE : produksi cairan infeksius (jumlah, warna,
kossistensi, bau)
SIZE : luas luka (Panjang : di ukur dari arah kepala ke
arah kaki dan Lebar : diukur dari sisi kiri ke sisi kanan)
INFEKSIUS : tanda tanda infeksi dan perdarahan
GRANULATION : tanda tanda vaskularisasi sel,
pertumbuhan jaringan, epitelisasi (Pink, memerah)
NECROTIC : jaringan mati
19. Lepaskan gloves bersih dan ganti dengan gloves steril

20. Siapkan kassa sesuai kebutuhan *Pisahkan kasa lembab

untuk membersihkan (sesuai kebutuhan)
*Pisahkan asa kering unutk mengeringkan dan menutup
luka (sesuai kebutuhan)
21. Luka dibersihkan dengan kassa lembab dengan
menempelkan kassa pada area luka bakar sehingga
jaringan mati/eskar terangkat * Prinsip dari area luar
kedalam dengan 1 x swab
22. Jika ada jaringan mati dan memerlukan nekrotomi,
siapkan kassa disimpan disamping luka, pinset chirurgi
dan gunting jaringan *
23. Setelah nekrotomi, luka dibersihkan dengan cairan NaCl
0,9% ke satu arah dengan menggunakan kassa lembab. *

11
 24. Luka diberi tulle/supratulle atau topical agent lain dan
ditutup kassa lembab, kemudian ditutup kassa kering
dan dibalut verban gulung atau plester.
Bila perawatan menggunakan modert dressing berikan
sesuai prosedur *
Prinsip :
JIKA BASAH – DISERAP
JIKA KERING – DILEMBABKAN
JIKA BERLUBANG – ISI
JIKA KOTOR – BERSIHKAN
JIKA JARINGAN MATI – DI BUANG
25. Setelah selesai alat-alat balutan dirapikan kembali
kemudian alat instrumen direndam dalam cairan clorin
5% LALU savlon dan bilang air mengalir
26. Bereskan alat-alat, buka apron dan handscoon
27. Cuci tangan
D Terminasi
28.  Evaluasi respon pasien
29.  Dokumentasi * dituangkan dalm tulisan

Tanda * menunjukan critial point dari prosedur ini

Nilai akhir = jumlah prosedur yang dilakukan x 100%
__________________________
29
Penguji
NILAI :

( )

LULUS / DI ULANG

(CORET SALAH SATUNYA)

12
NAMA MAHASISWA :
NPM :
KOMPETENSI :
DOKUMENTASI

NO TANGGAL / JAM IMPLEMENTASI EVALUASI RESPON PASIEN TTD

(SESUAI PRASAT) ( DATA SUBJEKTIF & DATA
OBJEKTIF)
NAMA MAHASISWA :
NPM :
KOMPETENSI :
DOKUMENTASI

NO TANGGAL / JAM IMPLEMENTASI EVALUASI RESPON PASIEN TTD

(SESUAI PRASAT) ( DATA SUBJEKTIF & DATA
OBJEKTIF)

14
15