PRESENTASI KASUS

CONGENITAL TALIPES EKUINOVARUS

Diajukan Oleh :

Astuti Budiyanti
110.1999.028

Pembimbing
Dr. Aswedi Putra, SpBo

SMF BEDAH
RSUD. DR. H. ABDUL MOELOEK
BANDAR LAMPUNG
JUNI 2005

0
 STATUS PENDERITA

No. Catatan Medik : 8437/025147

Masuk RSUAM : 16 Mei 2005
Pukul : 8.50 WIB

I. IDENTITAS

- Nama Penderita : An. N

- Jenis Kelamin : Perempuan
- Umur : 2 Tahun
- Nama Ayah : Tn. E
Umur : 30 tahun
Pekerjaan : Buruh
Pendidikan : SMA
- Nama Ibu : Ny. S
Umur : 26 tahun
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Pendidikan : SMA
- Hubungan Dengan Orang Tua : Anak kandung
- Agama : Islam
- Suku : Lampung
- Alamat : Poncowati, Terbanggi Besar

II. ANAMNESA

Alloanamnesa oleh ibu pasien

Riwayat Penyakit

Keluhan utama : Kedua kaki bengkok ke dalam sejak lahir

Keluhan tambahan : -

1
Riwayat Penyakit Sekarang

Os datang ke rumah sakit dengan keluhan kedua kakinya bengkok ke dalam

sejak lahir. Kedua orang tua mengaku tidak langsung membawa anaknya
berobat, karena menganggap keluhan tersebut dapat hilang dengan
sendirinya. Tapi dengan bertambahnya usia anak, keluhan juga tidak hilang,
dan saat anaknya mulai belajar berjalan, orang tuanya melihat adanya
perbedaan dengan anak – anak sebayanya.

Kemudian orang tua baru membawa pasien ke Puskesmas pada usia

 1 tahun dan menurut dokter di sana, pasien dianjurkan untuk dioperasi di
rumah sakit. Dikarenakan tidak mempunyai biaya untuk operasi, orang tua
baru membawa pasien ke rumah sakit sekarang.

Riwayat Penyakit Dahulu

Tidak ada

Riwayat Penyakit Keluarga

Dalam keluarga tidak ada yang menderita sakit seperti ini.

Riwayat Kehamilan

Ibu pasien mengaku tidak teratur memeriksakan kehamilannya ke bidan dan

tidak ada keluhan yang berarti selama kehamilannya.

Riwayat Persalinan

Ibu melahirkan ditolong bidan, bayi lahir cukup bulan, spontan, langsung
menangis, berat badan lahir 2800 gram, panjang badan  48 cm. Pasien
merupakan anak kedua dari dua bersaudara.

2
Riwayat Makanan

Umur : 0 – 4 bulan : ASI

4 – 6 bulan : ASI + bubur susu + buah / biskuit
6 – 12 bulan : ASI + biskuit + bubur + buah
1 –2 tahun : ASI + bubur + buah + biskuit

Riwayat Imunisasi

BCG : 1 x, umur 1 bulan

Polio : 3 x, umur 2, 3, 4 bulan
DPT : 3 x, umur 2, 3, 4 bulan
Campak : 1 x, umur 9 bulan

III. PEMERIKSAAN FISIK

Status Present

◘ Keadaan umum : Baik

◘ Kesadaran : Compos mentis
◘ Nadi : 120 x/menit
◘ Respirasi : 26 x/menit
◘ Suhu : 36,8o C
◘ Berat badan : 11,5 kg
◘ Tinggi badan : 80 cm
◘ Status gizi : Cukup

Status Generalis

Kelainan Mukosa Kulit / Subkutan Yang Menyeluruh

◘ Pucat : (-)
◘ Sianonis : (-)
◘ Ikterus : (-)

3
◘ Perdarahan : (-)
◘ Oedem umum : (-)
◘ Turgor : Baik
◘ Lemak bawah kulit : Normal
◘ Pembesaran kalenjar getah bening generalisata : (-)

Kepala
◘ Bentuk : Bulat, simetris
◘ Rambut : Hitam, lurus dan tidak mudah dicabut, pertumbuhan
merata
◘ Kulit : Tidak ada kelainan
◘ Mata : Palpebra tidak cekung, konjungtiva ananemis, sklera
anikterik, kornea jernih, lensa jernih, refleks
cahaya (+/+)
◘ Telinga : Bentuk normal, simetris, liang lapang, serumen (-/-)
◘ Hidung : Bentuk normal, septum deviasi (-), pernafasan cuping
hidung (-), sekret (-)
◘ Mulut : Bibir kering, sianosis (-), lidah tidak kotor, gusi tidak
ada pendarahan, faring tidak hiperemis.

Leher
◘ Bentuk : Simetris
◘ Trachea : Di tengah
◘ KGB : Tidak membesar

Toraks
◘ Inspeksi : Bentuk simetris, retraksi sela iga (-), tidak ada
kelainan.

4
PARU
Anterior Posterior
Kiri Kanan Kiri Kanan
Pergerakan Pergerakan Pergerakan Pergerakan
Inspeksi pernafasan pernafasan pernafasan pernafasan
simetris simetris simetris simetris
Fremitus Fremitus Fremitus Fremitus taktil
Palpasi
taktil = kanan taktil = kiri taktil = kanan = kiri

Perkusi Sonor Sonor Sonor Sonor

Suara nafas Suara nafas Suara nafas Suara nafas

vesikuler vesikuler vesikuler vesikuler
Auskultasi
Ronkhi (-) Ronkhi (-) Ronkhi (-) Ronkhi (-)
Wheezing (-) Wheezing (-) Wheezing (-) Wheezing (-)

JANTUNG

◘ Inspeksi : Iktus kordis tidak terlihat

◘ Palpasi : Iktus kordis tidak teraba
◘ Perkusi : Batas atas sela iga II garis parasternal sinistra
Batas jantung kanan sela iga IV garis parasternal dextra
Batas jantung kiri sela iga V garis midklavikula sinistra
◘ Auskultasi : Bunyi jantung I – II murni, murmur (-)

ABDOMEN

◘ Inspeksi : Datar, simetris

◘ Palpasi : Nyeri tekan abdomen (-), hepar dan lien tidak
taraba pembesaran, turgor baik
◘ Perkusi : Timpani
◘ Auskultasi : Bising usus (+)

EXTREMITAS

5
◘ Superior : Oedem (-/-), sianosis (-/-)
◘ Inferior : Lihat status lokalis

GENETALIA : Perempuan, tidak ada kelainan

STATUS LOKALIS :

Regio cruris dextra et sinistra

1. Look :
Inversi pada kaki depan
Adduksi atau deviasi interna dari kaki depan terhadap kaki belakang
Ekuinus atau plantar flexi
Pengecilan dari otot – otot betis dan peroneal

2. Feel :
Nyeri tekan (-)
Suhu sama dengan sekitarnya
Atrofi M. gastroknemius, M. soleus, M. Peroneus longus, M. peroneus
brevis
Deformitas (+)

3. Movement :
a. Pergerakan aktif : ◘ Dorso fleksi = 00
◘ Plantar fleksi = 00
b. Pergerakan pasif : ◘ Dorso fleksi = 50
◘ Plantar fleksi = 00

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

6
Darah (30 April 2005)
◘ HB : 13,6 gr%
◘ Leukosit : 14.900 /ul
◘ Trombo : 484.000 /il
◘ Masa perdarahan : 3 menit
◘ Masa pembekuan : 11 menit
◘ U : 22 mg/dl
◘ C : 0.7 mg/dl
◘ GDS : 116 mg/dl

7
 RESUME

Seorang anak perempuan, 2 tahun, datang dengan keluhan kedua kak

bengkak ke dalam sejak lahir, karena orang tua menganggap keluhan
tersebut dapat hilang sendiri, maka pasien baru di bawa ke puskesmas pada
usia  1 tahun dan menurut dokter di sana harus di operasi di rumah sakit,
tapi karena tidak ada biaya orang tua baru membawa pasien ke rumah sakit
sekarang.

PEMERIKSAAN FISIK

Status Present

◘ Keadaan umum : Baik

◘ Kesadaran : Compos mentis
◘ Nadi : 120 x/menit
◘ Respirasi : 26 x/menit
◘ Suhu : 36,8o C
◘ Berat badan : 11,5 kg
◘ Tinggi badan : 80 cm
◘ Status gizi : Cukup

Status Generalis

◘ Kepala : Dalam batas normal

◘ Leher : Dalam batas normal
◘ Thoraks : Dalam batas normal
◘ Abdomen : Datar, simetris, hepar dan lien tidak teraba, bising
usus (+)

8
STATUS LOKALIS :

Regio cruris dextra et sinistra

1. Look :
Inversi pada kaki depan
Adduksi atau deviasi internal dari kaki depan terhadap kaki belakang
Ekuinus atau plantar flexi
Pengecilan dari otot – otot betis dan peroneal

2. Feel :
Nyeri tekan (-)
Suhu sama dengan sekitarnya
Atrofi M. gastroknemius, M. soleus, M. peroneus longus, M. peroneus
brevis
Deformitas (+)

3. Movement :
a. Pergerakan aktif : ◘ Dorso fleksi = 00
◘ Plantar fleksi = 00
b. Pergerakan pasif : ◘ Dorso fleksi = 50
◘ Plantar fleksi = 00

Pemeriksaan Penunjang

1. Darah : Dalam batas normal

DIAGNOSA KERJA
CTEV bilateral

DIAGNOSA BANDING
(-)

9
PEMERIKSAAN ANJURAN
(-)

PENATALAKSANAAN
- Terapi operatif

PROGNOSIS
Ad Vitam : ad bonam
Ad functionam : ad bonam
Ad sanationam : ad bonam

INSTRUKSI POST – OPERATIF

Tanggal 18 Mei 2005

1. Awasi tanda – tanda vital

2. IVFD RL 8 gtt / menit
3. Obat :
- Inj. Cefotaxim 500 mg / 12 jam
- Pronalges supp 2 X 1
4. Up drain post operasi hari ke 2

FOLLOW UP

Tanggal 19 Mei 2005

Post operasi hari 1
S : Kaki kanan sakit
O : Nadi = 120 x / mnt
RR = 28 x / mnt
Suhu = 36,8C
 Look : - Warna jari kemerahan
- Edem (-)
 Feel : Nyeri tekan (-)

10
 Movement
Gerak aktif : - Dorso fleksi (-)
- Plantar fleksi (-)
Gerak pasif : - Dorso fleksi (-)
- Plantar fleksi (-)
Penatalaksanaan : - IVFD RL 8 gtt / mnt
- Inj. Cefotaxim 500 mg / 12 jam
- Pronalges supp 2 x 1

Tanggal 20 Mei 2005

Post operasi hari 2
S : Kaki kanan sakit
O : Nadi = 124 x / mnt
RR = 28 x / mnt
Suhu = 36,5C
 Look : - Warna jari kemerahan
- Edem (-)
 Feel : Nyeri tekan (-)
 Movement
Gerak aktif : - Dorso fleksi 10 
- Plantar fleksi 10
Gerak pasif : - Dorso fleksi 15
- Plantar fleksi 15
Penatalaksanaan :
- IVFD RL 8gtt / mnt
- Inj. Cefotaxim 500 mg / mnt
- Pronalges supp 2 x 1
- Up drain

11
Tanggal 21 Mei 2005
Post operasi hari 3
S : Kaki kanan sakit
O : Nadi = 118 x / mnt
RR = 26 x / mnt
Suhu = 36,2C
 Look : - Warna jari kemerahan
- Edem (-)
 Feel : Nyeri tekan (-)

 Movement
Gerak aktif : - Dorso fleksi 10
- Plantar fleksi 10
Gerak pasif : - Dorso fleksi 15
- Plantar fleksi 15
Penatalaksanaan :
- IVFD RL 8 gtt / mnt
- Inj. Cefotaxim 500 mg / 12 jam
- Pronalges supp 2 x 1

12
 DISKUSI

Dari hasil alloanamnesa dan pemeriksaan fisik. Pada pasien ini dapat
ditegakkan diagnosa penyakit CTEV bilateral. Pada alloanamnesa
didapatkan bahwa kedua kaki pasien bengkok ke dalam sejak lahir. Pada
pemeriksaan fisik, didapatkan status lokalis :

1. Look :
Inversi pada kaki depan
Adduksi atau deviasi internal dari kaki depan terhadap kaki belakang
Ekuinus atau plantar flexi
Pengecilan dari otot – otot betis dan peroneal

2. Feel :
Nyeri tekan (-)
Suhu sama dengan sekitarnya
Atrofi m. gastroknemius
Deformitas (+)

3. Movement :
a. Pergerakan aktif : ◘ Dorso fleksi = 00
◘ Plantar fleksi = 00
b. Pergerakan pasif : ◘ Dorso fleksi = 50
◘ Plantar fleksi = 00

Kemudian pada pemeriksaan penunjang, untuk lebih menguatkan diagnosa

seharusnya dilakukan pemeriksaan radiologis, tapi pada pasien ini tidak
dilakukan karena secara klinis sudah mengarahkan ke diagnosa pastinya.
Dalam penatalaksanaan dilakukan terapi operatif karena pasien sudah
datang terlambat ke rumah sakit. Setelah operasi di pasang gips selama
3 – 4 bulan, dan juga diberikan antibiotik cefotaxime.

13
 CONGENITAL TALIPES EKUINOVARUS

Pendahuluan

Congenital talipes ekuinovarus atau kaki pekak adalah anomali kongenital

yang umum ditemukan. Perkiraan insiden dari kelainan ini adalah satu kasus
per seribu kelahiran hidup. Pria terkena lebih banyak daripada wanita,
dengan ratio 2 : 1. Meskipun etiologinya tidak diketahui, tetapi deformitas ini
sering berhubungan dengan kondisi neurologi, seperti artrogriposis dan
mielodisplasia. Seringkali, bagaimana pun juga kondisi ini tidak berhubungan
dengan keabnormalan neurologi lain yang dapat diidentifikasi. Pola
keturunannya adalah multifaktorial, mengindikasikan komplek genetik dan
interaksi lingkungan. Wynne – Davies memperlihatkan bahwa insiden
deformitas ini pada derajat pertama relatif dengan talipes ekuinovarus adalah
20 sampai 30 kali lebih besar daripada populasi normal, dan jika orang tua
juga menderita kelainan ini, maka resiko akan setinggi 25 %.

Definisi

Congenital Talipes Equnovarus (CTEV) adalah kelainan pada kaki yang ada
sejak lahir, dimana kaki depan dan belakang membengkok ke bawah dan ke
atas serta memutar ke arah dalam. Talipes berarti kelainan bentuk kaki.
Equinovarus menguraikan posisi jari kaki menunjuk turun dan keseluruhan
kaki memutar ke arah dalam. Tungkai bawah yang terkena menggambarkan
deformitas dan kaki tampak lebih kecil dari normal. Betis mungkin lebih kecil
dan kaki lebih pendek.

Etiologi

Beberapa teori telah diajukan untuk menjelaskan terjadinya talipes

ekuinovarus. Meskipun etiologi miogenik atau neurogenik primer telah

14
dipertimbangkan, penelitian patologis tidak mendukung teori – teori ini. Telah
diajukan bahwa kondisi ini disebabkan oleh berhentinya perkembangan
embriologi normal dan kaki in utero. Antara minggu keempat dan kedelapan
dari perkembangan janin, kaki secara normal membentuk ekuinus dengan
adduksi hebat dan varus. Selama bulan ketiga, kaki mulai berotasi dan terjadi
resolusi bertahap dari supinasi ekuinus dan adduksi. Tetapi kebanyakan
penulis pada saat ini percaya bahwa talipes ekuinovarus congenital mewakili
cacat benih plasma (tunas ekstremitas kaki yang tidak sempurna), dan ini
didukung oleh anatomi patologi.

Patologi

Diseksi janin memperlihatkan bahwa dasar dari perkembangan kaki

selanjutnya terbentuk secara abnormal, begitu juga posisinya. Kolum talus
memendek, plantar mengalami fleksi, dan berdeviasi ke medial. Sumbu talus
dari korpus ke kaput talus berotasi ke medial ke arah tibia. Permukaan
artikular dari sendi subtalar berinklinasi ke medial, dan kalkaneus secara
sekunder posisinya pada varus. Sebagai tambahan, ditemukan rotasi
abnormal dari kalkaneus dengan aspek anterior dari kalkanues berpindah ke
medial, aspek posterior ke lateral. Navikular berpindah ke media kaput talus
dan dapat begitu berpindah sehingga membentuk sudut dengan maleolus
medial. Ada kontraktur ligamentum posteromedial dan kompleks tendon, dan
ini mencakup pergelangan kaki dan kapsul sendi, tendon achilles dan
ligamentum kalkaneofibular posterior. Ligamentum deltoideus, selubung
tendon, dan tendon medial seperti pada ligamentum elastik dan kapsul sendi
talonavikular semuanya berkontraksi.

Penemuan Klinis

Ada spektrum keparahan dari kelainan ini dan posisi kaki akan menunjukkan
derajat yang bervariasi dari (1) equinus, varus dan rotasi interna dari kaki
belakang dan (2) adduksi, suppinasi, serta kavus dari kaki depan. Diagnosa

15
dapat dibuat dengan mudah pada saat lahir dengan observasi deformitas ini.
Tetapi, tunas sejati talipes ekuinovarus tak sempurna harus dibedakan dari
jenis posisional yang berhubungan dengan kondisi seperti distafi spinal,
kelumpukan saraf peroneus congenital primer, dan yang berhubungan
dengan ensefalopati spastik statik.

Gambaran fisik yang ditemukan memperlihatkan fiksasi kaki belakang

equinus dan rotasi interna dari kaki relatif ke lutut. Rotasi interna ini tidak
disebabkan torsi abnormal dari tibia, tetapi lebih karena rotasi interna distal
dari sulkus pergelangan kaki. Navikular sering dapat dipalpasi pada
pergeseran medial yang berdekatan dengan maleolus medial. Kaput talus
dapat dipalpasi di lateral dan tidak tertutup. Pada sisi medial profunda
berlawanan dengan sendi talonavikular dan kaki depan memperlihatkan
deformitas adduksi khas dengan berbagai derajat kavus.

Meskipun 30 sampai 50 persen kasus talipes ekuinovarus akan berespon

dengan baik terhadap terapi nonoperatif, keparahan dari deformitas pada
saat lahir bukan merupakan prediktor yang baik bagi hasil yang didapat.
Tetapi, adanya lipatan media profunda, lipatan posterior transversa,
kalkaneus hopoplastik, atau adduksi parah kaki depan dan kavus, tampaknya
berhubungan dengan tipe intrinsik dari kaki, yang tidak memberikan respon
terhadap terapi non operatif.

Diagnosis pada talipes ekuinovarus didapat dari pemeriksaan fisik.

Congenital talipes ekuinovarus mempunyai 3 komponen :

16
1. Lengkungan pada kaki

2. Terputarnya / terpelintirnya sendi, seperti telapak kaki yang terputar ke

dalam menuju arah kaki yang satunya.

3. Kontraktur dari sendi, ini tampaknya lebih mudah terlihat dibanding dua
kriteria sebelumnya.

17
Evaluasi Radiografi

Radiografi anteroposterior, lateral dan stres dorsi fleksi lateral harus

dilakukan. Ini bertujuan untuk menyingkirkan kondisi lain seperti displasia
tibia dan menemukan hubungan dari tibia, talus dan kalkaneus pada awal
terapi. Radiograf selanjutnya akan mengkonfirmasi keberhasilan atau
kegagalan dari terapi. Pada radiograf anteroposterior, diukur sudut Kite. Ini
adalah sudut yang terbentuk antara garis yang digambar sepanjang aksis
panjang talus dan kalkaneus. Sudut normal berukuran dari 20 sampai 40
derajat. Jika sudut kurang dari 25 derajat, seperti yang ditemukan pada
deformitas talipes equinovarus, ini mengindikasikan varus kaki belakang.
Jika sudut lebih besar dari 40 derajat, valgus tumit berlebihan diharapkan.

Pada radiograf lateral dengan kaki pada posisi dorsifleksi, hubungan antara
talus dan kalkaneus diamati. Dengan dorsofleksi, aksis dari talus dan
kalkaneus harus konvergen ke anterior. Sudut yang dibentuk oleh garis yang
digambarkan sepanjang aksis panjang dari dua tulang, disebut sudut
taloalkaneal lateral dan harus diukur pada sekurang – kurangnya 30 derajat.
Talipes equinovarus akan menunjukkan paralisme relatif antara dua garis ini.
Dengan keberhasilan terapi, paralisme ini harus membaik secara bertahap
atau berkurang.

Terapi Non Operatif

Cara pertama dengan koreksi gips yang diganti seminggu sekali

untuk meneruskan koreksi. Koreksi ini umumnya memerlukan waktu enam
minggu. Cara kedua menggunakan bidai pes equinovarus bawaan yang
diikatkan dengan plester pada kaki dan berangsur – angsur diputarkan ke
arah luar dan ke arah valgus. Plester perekat diganti tiap minggu selama
lebih kurang 12 minggu dan setelah fase ini koreksi dipertahankan tapi
gerakan sendi tetap dapat dilakukan. Cara ketiga menggunakan sepatu
bidai yang dipakai siang dan malam hari, hanya dilepas pada waktu mandi,

18
selama tiga bulan dan pemakaian diteruskan sampai anak dapat berjalan.
Bidai ini harus dipakai pada malam hari sedikitnya sampai usia dua tahun
atau lebih untuk mencegah kambuh. Cara keempat menggunakan sepatu
yang menghadap keluar (sepatu terbalik kiri dan kanan) yang dipakai siang
hari sampai umur tiga tahun, biasanya dengan tambahan sol sepatu
pengganjal berbentuk baji di tepi sebelah luarnya.

Sekitar 60 % dari anak pes ekuinovarus bawaan yang diobati dini dengan
metode non operatif akan memberikan hasil yang memuaskan setelah tiga
bulan. Selebihnya hasilnya tidak memuaskan.

Terapi Bedah

Apabila penderita datang terlambat atau ditemukan adanya talipes

ekuinovarus yang bersifat rigid, maka perlu diadakan operasi sedini mungkin.
Operasi yang dilakukan pada bayi adalah dengan melakukan pemanjangan
tendo Achilles, pembesaran kapsul posterior dan komponen medial yaitu
pemanjangan tendo tibialis posterior, fleksor digitorum komunis serta
komponen – koponen media kaki lainnya yang kaku. Setelah operasi tetap
dipasang gips selama 3 – 4 bulan dan dilanjutkan dengan pemasangan bidai
dari Denis Browne.

Pada penderita umur 5 – 10 tahun apabila terdapat deformitas oleh karena

kelainan terbengkalai maka dipertimbangkan operasi dengan mengeluarkan
bagian – bagian tulang pada bagian lateral, yaitu operasi menurut Evans
dengan melakukan artrodesis sendi kalkaneo – kuboid.

Pada umur 12 – 15 tahun diperlukan tindakan operasi yang lebih radikal

berupa fusi dari tiga sendi, yaitu kalkaneo – kuboid, subtalar, talo-navikular
yang disebut sebagai artrodesis triple.

19