Anda di halaman 1dari 110

BAB.I.

Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP)


Puskesmas Padang Luar
Kab./Kota Agam
Tanggal 8-Dec-16
Surveior

Kriteria.1.1.1. SKOR SKOR Maksimal FAKTA/ANALISIS

EP 1. 0 10 Sk sudah ada, leaflet belum ada

EP 2 0 10 Belum ada jadwal pelayanan

EP 3 0 10 Belum ada upaya menjalin komunikasi dengan masyarakat

Belum ada infomasi tentang kebutuhan dan harapan masyarakat melalui


EP 4 0 10 SMD

EP 5 0 10 Belum ada RUK dan RPK disusun berdasarkan kebutuhan masyarakat

Belum ada notulen rapat tentang perencanaan puskesmas berdasarkan


Ep 6 0 10 kebutuhan masyarakat serta visi misi peskesmas

Jumlah 0 60 0.00%
Kriteria 1.1.2. SKOR SKOR Maksimal

Masyarakat belum dilibatkan untuk mendapatkan umpan balik tentang


EP 1. 10 mutu pelayanan

Belum ada diidentifikasi terhadap tanggapan masyarakat tentang mutu


EP 2 10 pelayanan

Belum ada bukti respon umpan balik masyarakat terhadap mutu


EP 3 10 pelayanan

Jumlah 0 30 0.00%

Kriteria 1.1.3. SKOR SKOR Maksimal

Belum ada identifikasi peluang perbaikan dan tindak lanjut tentang


EP 1 10 pengembangan pelayanan

EP 2 10 Belum ada inovasi perbaikan program maupun pelayanan di puskesmas

Belum ada perbaikan mekanisme kerja atau penggunaan teknologi


EP 3 10 untuk perbaikan mutu pelayanan

Jumlah 0 30 0.00%
Kriteria 1.1.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 Belum ada RUK puskesmas

EP 2 10 Belum ada RPK puskesmas

Belum dilakukan rapat penyusunan rencana puskesmas serta


EP 3 10 visi,misi,dan tupoksi puskesmas

EP 4 10 Belum ada RUK dan RPK yang terintegrasi

Belum sesuai antara RUK dengan RPK dan rencana lima tahun
EP 5 10 puskesmas

Jumlah 0 50 0.00%

Kriteria 1.1.5. SKOR SKOR Maksimal

Belum ada SOP monitoring,bukti pelaksanaan monitoring oleh pimpinan


EP 1 10 puskesmas dan penanggung jawab program

Belum ada SK Kepala Puskesmas tentang penetapan indikator untuk


EP 2 10 monitoring dan menilai kinerja

Belum ada SOP monitoring analisis terhadap hasil monitoring dan


EP 3 10 tindak lanjut monitoring
Belum ada revisi rencana program kegiatan,pelaksanaan program
EP 4 10 berdasarkan hasil monitoring

Jumlah 0 40 0.00%

Kriteria 1.2.1 SKOR SKOR Maksimal

Belum ada ketetapan kepala puskesmas tentang jenis pelayanan yang


EP 1 10 disediakan puskesmas

Belum diketahui pemahaman tentang jenis pelayanan yang disediakan


EP 2 10 oleh pengguna pelayanan

Jumlah 0 20 0.00%

Kriteria 1.2.2. SKOR SKOR Maksimal

Belum ada rekam bukti pemberian informasi lintas program dan lintas
EP 1 10 sektor tentang tujuan dan sasaran Tupoksi dan kegiatan puskesmas

Belum ada evaluasi dan tindak lanjut terhadap penyampaian informasi


EP 2 10 kepada masyarakat,sasaran program,lintas program dan lintas sektor

Jumlah 0 20 0.00%
1.2.3. SKOR SKOR Maksimal

Belum ada evaluasi tentang akses terhadap petugas yang melayani


EP 1 10 program dan akses terhadap puskesmas

Belum ada evaluasi tentang kemudahan untuk memperoleh pelayanan


EP 2 10 yang dibutuhkan

EP 3 10 Belum ada jadwal pelayanan dan bukti pelaksanaan

EP 4 10 Belum ada mekanisme penyelenggaraan palayanan

Belum ada strategi komunikasi dengan masyarakat untuk memfasilitasi


Ep 5 10 kemudahan akses masyarakat terhadap pelayanan

Belum tersedia media komunikasi dan rekam bukti adanya komunikasi


Ep 6 10 masyarakat pengguna pelayanan dengan pengelola

Jumlah 0 60 0.00%

Kriteria 1.2.4. SKOR SKOR Maksimal

Belum adakejelasan jadwal pelaksanaan kegiatan kegiatan puskesmas


EP 1 10 dalam dan luar gedung
EP 2 10 Belum disepakati jadwal pelaksanaan kegiatan

Belum ada hasil evaluasi terhadap pelaksanaan kegiatan apakah sesuai


EP 3 10 dengan jadwal

Jumlah 0 30 0.00%

Kriteria 1.2.5. SKOR SKOR Maksimal

Belum ada SOP koordinasi penyelenggaraan program dan


EP 1 10 penyelenggaraan pelayanan

EP 2 10 Belumada bukti pendokumentasian prosedur dan pencatatan kegiatan

Belum ada SOP ttg kajian dan tindak lanjut thd masalah2 spesifik dlm
penyelenggaraan program dan pelayanan di Pusk, Belum ada hasl kajian
EP 3 10 thd masalah2 spesifik dlm penyelenggaraan progr dan pelayanan di
puskesmas

Belum ada hasil kajian dan tindak lanjut thd masalah2 potensial terjadi
EP 4 10
dalam penyelenggaraan pelayanan

Belum ada bukti pelaksanaan monitoring pelaksanaan kegiatan dan


EP 5 10 pelayanan puskesmas serta tindak lanjutnya

Belum ada bukti pemberian informasi kpd masyarakat kegt program dan
EP 6 10 pelayanan puskesmas , dan hasil evaluasi pemberian informasi apakah
sesuai kebutuhan dan konsisten
Belum ada bukti perbaikan alur kerja dalam pelaksanaan program dan
EP 7 10 pelayanan puskesmas

EP 8 10 Belum dilakukan konsultasi dalam pelaksanaan program dan pelayanan

EP 9 10 Belum ada SOP koordinasi dalam pelaksanaan program

Belum ada SK Kepala Puskesmas ttg penerapan manajemen risiko baik


dlm pelaks program maupun pelayanan Puskesmas, blm ada SOP ttg
EP 10 10 penyelenggaraanprogram, blm ada SOP ttg penyelenggaraan pelayanan,
blm ada SOP ttg tertib administratif pengembangan teknologi utk
mempercepat proses pelayanan

Sudah ada dukungan kepala puskesmas dalam pelaksanaan kegiatan


EP 11 10 program dan pelayanan di Puskesmas

Jumlah 0 110 0.00%

Kriteria 1.2.6. SKOR SKOR Maksimal

Belum ada SOP keluhan dan umpan balik dari masyarakat pengguna
EP 1 10 pelayanan, media komunikasi yg disediakan untuk menyampaikan
umpan balik

EP 2 10 Blm ada hasil analisis dan tindak lanjut keluhan dan umpan balik

EP 3 10 Belum ada bukti tindak lanjut terhadap keluhan dan umpan balik
Belum ada bukti evaluasi tindak lanjut terhadap keluhan dan umpan
EP 4 10 balik

Jumlah 0 40 0.00%

Kriteria 1.3.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 Belum ada SOP penilaian kinerja oleh pimpinan dan penanggung jawab

EP 2 10 Penilaian kinerja dalam upaya peningkatan kinerja belum fokus

EP 3 10 Belum ada indikator yang ditetapkan untuk penilaian kinerja

Belum ditetapkan tahapan cakupan upaya puskesmas untuk mencapai


EP 4 10 indikator dalam mengukur kinerja puskesmas

Belum ada rencana monitoring dan penilaian kineja, hasil monitoring


EP 5 10 dan tindak lanjutnya

Jumlah 0 50 0.00%

Kriteria 1.3.2. SKOR SKOR Maksimal


Belum ada hasil penilaian kinerja dan distribusi hasil penilaian kinerja
EP 1 10 pada pihak pihak terkait

Belum ada Pembandingan data kinerja terhadap standar dan kaji


EP 2 10 banding dengan puskesmas lain, serta tindak lanjutnya

Belum ada rekam tindak lanjut penilaian kinerja dalam bentuk upaya
EP 3 10 perbaikan kinerja

EP 4 10 Belum ada RUK yang memuat data dan analisis penilaian kinerja

Belum ada laporan penilaian kinerja dan tindak lanjut kepada dinas
EP 5 10 kesehatan kabupaten

Jumlah 0 50 0.00%

Total Skor 0

Total EP 590

CAPAIAN 0.00%
PP)

APA YANG HARUS DIKERJAKAN

Mencetak leaflet ttg jenis pelayanan dan jadwal pelayanan V

Membuat jenis pelayanan dan jadwal pelayanan V

Upaya menjalin komunikasi dengan masyarakat sk dan sop v

Melaksanakan survei untuk mendapatkan informasi tentang kebutuhan dan


harapan masyarakat

Membuat RUK dan RPK berdasarkan kebutuhan masyarakat

Menyiapkan notulen rapat tentang perencanaan puskesmas berdasarkan


kebutuhan masyarakat serta visi misi peskesmas
Melibatkan masyarakat untuk mendapatkan umpan balik tentang mutu
pelayanan

Membuat diidentifikasi terhadap tanggapan masyarakat tentang mutu


pelayanan

Membuat bukti respon umpan balik masyarakat terhadap mutu pelayanan

Melakukan identifikasi peluang perbaikan tentang pengembangan pelayanan

Membuat inovasi dan menyiapkan bukti perbaikan program maupun


pelayanan di puskesmas

Melakukan perbaikan mekanisme kerja dan penggunaan teknologi untuk


perbaikan mutu pelayanan
Membuat RUK puskesmas

Membuat RPK puskesmas

Melakukan rapat dan membuat notulen penyusunan rencana puskesmas


serta visi,misi,dan tupoksi puskesmas

RUK dan RPK harus dibuat terintegrasi

Membuat RUK dengan RPK yang sesuai dengan rencana lima tahunan
pencapaian SPM puskesmas

Membuat SOP monitoring,bukti pelaksanaan monitoring oleh pimpinan


puskesmas dan penanggung jawab program

Membuat SK Kepala Puskesmas tentang penetapan indikator untuk


monitoring dan menilai kinerja

Membuat SOP monitoring analisis terhadap hasil monitoring dan tindak


lanjut monitoring
Membuat revisi rencana program kegiatan,pelaksanaan program berdasarkan
hasil monitoring

Membuat ketetapan kepala puskesmas tentang jenis pelayanan yang


disediakan puskesmas

Membuat brosur tentang jenis pelayanan yang disediakan oleh pengguna


pelayanan

Membuat notulen,rekam bukti pemberian informasi lintas program dan lintas


sekotral tentang tujuan,sasaran,Tupoksi dan kegiatan puskesmas

Membuat evaluasi dan tindak lanjut terhadap penyampaian informasi kepada


masyarakat,sasaran program,lintas program dan lintas sektor
Melakukan survei terhadap pengguna pelayanan tentang akses puskesmas

Melakukan survei tentang kemudahan untuk memperoleh pelayanan yang


dibutuhkan terhadap penguna pelayanan

Membuat bukti jadwal pelayanan dan bukti pelaksanaan

Membuat mekanisme penyelenggaraan palayanan

Membuat strategi komunikasi dengan masyarakat untuk memfasilitasi


kemudahan akses masyarakat terhadap pelayanan

Menyediakan media komunikasi dan rekam bukti adanya komunikasi


masyarakat pengguna pelayanan dengan pengelola

Membuat kejelasan jadwal pelaksanaan kegiatan kegiatan puskesmas dalam


dan luar gedung
Membuat kegiatan kesepakatan penyusunan jadwal pelaksanaan kegiatan

Melakukan evaluasi terhadap pelaksanaan kegiatan apakah sesuai dengan


jadwal

Membuat SOP koordinasi dan integrasi penyelenggaraan program dan


penyelenggaraan pelayanan

Menyediakan bukti pendokumentasian prosedur dan pencatatan kegiatan

Membuat SOP ttg kajian dan tindak lanjut thd masalah2 spesifik dlm
penyelenggaraan program dan pelayanan di Pusk, Belum ada hasl kajian thd
masalah2 spesifik dlm penyelenggaraan progr dan pelayanan di puskesmas

Melakukan kajian kajian dan tindak lanjut thd masalah2 potensial terjadi
dalam penyelenggaraan pelayanan dan menyediakan bukti

Melaksanakan monitoring pelaksanaan kegiatan dan pelayanan puskesmas


serta tindak lanjutnya

Memberian informasi kpd masyarakat kegt program dan pelayanan


puskesmas , dan hasil evaluasi pemberian informasi apakah sesuai kebutuhan
dan konsisten
Melakukan perbaikan alur kerja dalam pelaksanaan program dan pelayanan
puskesmas

Membuat jadwal dan melaksanakan konsultasi dalam pelaksanaan program


dan pelayanan

Membuat SOP koordinasi dalam pelaksanaan program

Membuat SK Kepala Puskesmas ttg penerapan manajemen risiko baik dlm


pelaks program maupun pelayanan Puskesmas, blm ada SOP ttg
penyelenggaraanprogram, blm ada SOP ttg penyelenggaraan pelayanan, blm
ada SOP ttg tertib administratif pengembangan teknologi utk mempercepat
proses pelayanan

Membuat SOP keluhan dan umpan balik dari masyarakat pengguna


pelayanan, media komunikasi yg disediakan untuk menyampaikan umpan
balik

Melakukan analisis dan tindak lanjut keluhan dan umpan balik, bukti analisis

Menindak lanjuti keluhan dan umpan balik (membuat papan informasi


umpan balik)
Melakukan evaluasi tindak lanjut terhadap keluhan dan umpan balik dan
menyediakan bukti

Membuat SOP penilaian kinerja oleh pimpinan dan penanggung jawab

Membuat penilaian kinerja dalam upaya peningkatan kinerja belum fokus

Membuat indikator yang ditetapkan untuk penilaian kinerja

Menetapkan tahapan cakupan upaya puskesmas untuk mencapai indikator


dalam mengukur kinerja puskesmas

Membuat rencana monitoring dan penilaian kineja, hasil monitoring dan


tindak lanjutnya
Membuat hasil penilaian kinerja dan distribusi hasil penilaian kinerja pada
pihak pihak terkait

Membuat pembandingan data kinerja terhadap standar dan kaji banding


dengan puskesmas lain, serta tindak lanjutnya

Membuat rekam tindak lanjut penilaian kinerja dalam bentuk upaya


perbaikan kinerja

Membuat RUK yang memuat data dan analisis penilaian kinerja

Membuat laporan penilaian kinerja dan tindak lanjut kepada dinas kesehatan
kabupaten
BAB.II. Kepemimpinan dan Manajemen Puskes
Puskesmas
Kabuaten/Kota
Tanggal
Surveior

KRITERIA 2.1.1. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 2.1.2. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 2.1.3. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 2.1.4. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 2.1.5. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
Jumlah 70 0.00%

KRITERIA 2.2.1. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 2.2.2. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 2.3.1. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 2.3.2. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 2.3.3. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10
EP 2 10
Jumlah 0 20 0.00%

KRITERIA 2.3.4. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
Jumlah 0 60 0.00%

KRITERIA 2.3.5. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 2.3.6. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 2.3.7. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 2..3.8 SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 2.3.9. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 2.3.10. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 2.3.11. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 2.3.12. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 2.3.13. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 2.3.14. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 2.3.15. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
Jumlah 0 60 0.00%

KRITERIA 2.3.16. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 2.3.17. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 2.4.1. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 2.4.2. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10
EP 2 10
Jumlah 0 20 0.00%

KRITERIA 2.5.1. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 2.5.2. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30

KRITERIA 2.6.1. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
EP 8 10
EP 9 10
EP 10 10
Jumlah 0 100 0.00%

Total Skor 0
Total EP 1210
CAPAIAN 0.00%
BAB.II. Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas.(KMP).

FAKTA/ANALISIS
ajemen Puskesmas.(KMP).

Apa yang harus dikerjakan


BAB.III. Peningkatan Mutu Puskesmas (PMP)
Puskesmas
Kab/ Kota
Tanggal
Surveior

KRITERIA 3.1.1. SKOR SKOR Maksimal FAKTA/ANALISIS


EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 3.1.2. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 3.1.3. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 3.1.4. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 3.1.5. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 3.1.6. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 3.1.7. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10
EP 2 10

EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
Jumlah 0 70 0.00%

Total Skor 0
Total EP 320
CAPAIAN 0.00%
)

APA YANG HARUS DIKERJAKAN


BAB.IV. UKM Puskesmas yang Berorientasi Sasaran (UKMBS)
Puskesmas
Kab./Kota
Tanggal
Surveior

KRITERIA 4.1.1. SKOR SKOR Maksimal FAKTA/ANALISIS


EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
Jumlah 0 70 0.00%

KRITERIA 4.1.2. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 4.1.3. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 4.2.1. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 4.2.2. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 4.2.3. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
Jumlah 0 60 0.00%

KRITERIA 4.2.4. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 4.2.5. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 4.2.6 SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 4.3.1. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

Total Skor 0
Total EP 530
CAPAIAN 0.00%
ang Berorientasi Sasaran (UKMBS)

APA YANG HARUS DIKERJAKAN


BAB.V. Kepemimpinan dan Manajemen Upaya Kesehatan Masyarakat (KMUKM).

Puskesmas
Kab./Kota
Tanggal
Surveior

KRITERIA 5.1.1. SKOR SKOR Maksimal FAKTA/ANALISIS


EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 5.1.2. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 5.1.3. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 5.1.4 SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
Jumlah 0 70 0.00%

KRITERIA 5.1.5 SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
Jumlah 0 60 0.00%

KRITERIA 5.1.6. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 5.2.1. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 5.2.2. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 5.2.3. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
Jumlah 0 70 0.00%

KRITERIA 5.3.1. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
Jumlah 0 70 0.00%

KRITERIA 5.3.2. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 5.3.3. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%
KRITERIA 5.4.1. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 5.4.2. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 5.5.1. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 5.5.2. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 5.5.3. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 5.6.1. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 5.6.2. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 5.6.3. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 5.7.1. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10
EP 2 10
Jumlah 0 20 0.00%

KRITERIA 5.7.2. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%
Total Skor 0
Total EP 1010
CAPAIAN 0.00%
Manajemen Upaya Kesehatan Masyarakat (KMUKM).

APA YANG HARUS DIKERJAKAN


BAB. VI. Sasaran Kinerja dan MDGs. (SKM).

Puskesmas
Kab./Kota
Tanggal
Surveior

KRITERIA 6.1.1. SKOR SKOR Maksimal FAKTA/ANALISIS


EP 1 0 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
Jumlah 0 60 0.00%

KRITERIA 6.1.2. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 6.1.3. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%
KRITERIA 6.1.4. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 6.1.5. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 6.1.6. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
Jumlah 0 70 0.00%

Total Skor 0
Total EP 290
CAPAIAN 0.00%
rja dan MDGs. (SKM).

APA YANG HARUS DIKERJAKAN


BAB.VII. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKPP).
Puskesmas
Kab./Kota
Tanggal
Surveior

KRITERIA 7.1.1. SKOR SKOR Maksimal FAKTA/ANALISIS


EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
Jumlah 0 70 0.00%

KRITERIA 7.1.2. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
Jumlah 0 60 0.00%

KRITERIA 7.1.3. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
EP 8 10
Jumlah 0 80 0.00%

KRITERIA 7.1.4. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 7.1.5. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 7.2.1. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 7.2.2. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 7.2.3. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 7.3.1. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 7.3.2. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 7.4.1. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 7.4.2. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 7.4.3. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
Jumlah 0 70 0.00%

KRITERIA 7.4.4. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 7.5.1. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 7.5.2. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%
KRITERIA 7.5.3. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 7.5.4. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10
EP 2 10
Jumlah 0 20 0.00%

KRITERIA 7.6.1. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
EP 8 10
Jumlah 0 80 0.00%

KRITERIA 7.6.2. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%
KRITERIA 7.6.3. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 0 10
EP 2 0 10
Jumlah 0 20 0.00%

KRITERIA 7.6.4. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 7.6.5. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 7.6.6. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 7.6.7. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%
KRITERIA 7.7.1. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 7.7.2. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
Jumlah 0 70 0.00%

KRITERIA 7.8.1. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 7.9.1. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 7.9.2 SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 7.9.3. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 7.10.1. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 7.10.2. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 7.10.3. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

Total Skor 0
Total EP 1510
CAPAIAN 0.00%
I. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKPP).

APA YANG HARUS DIKERJAKAN


BAB.VIII. Manajemen Penunjang Layanan Klinis (MPLK).

Puskesmas
Kab./Kota
Tanggal
Surveior

KRITERIA 8.1.1. SKOR SKOR Maksimal FAKTA/ANALISIS


EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 8.1.2. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
EP 8 10
EP 9 10
EP 10 10
EP 11 10
Jumlah 0 110 0.00%

KRITERIA 8.1.3. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 8.1.4. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 8.1.5. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 8.1.6. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 8.1.7. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
Jumlah 0 70 0.00%

KRITERIA 8.1.8. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
Jumlah 0 70 0.00%

KRITERIA 8.2.1. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
EP 8 10
Jumlah 0 80 0.00%

KRITERIA 8.2.2. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
EP 8 10
EP 9 10
Jumlah 0 90 0.00%

KRITERIA 8.2.3. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
EP 8 10
Jumlah 0 80 0.00%

KRITERIA 8.2.4. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 8.2.5. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 8.2.6. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 8.3.1. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10
EP 2 10
Jumlah 0 20 0.00%

KRITERIA 8.3.2. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
Jumlah 0 70 0.00%

KRITERIA 8.3.3. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 8.3.4. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 8.3.5. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
Jumlah 0 60 0.00%

KRITERIA 8.3.6. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 8.3.7. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
Jumlah 0 60 0.00%

KRITERIA 8.3.8. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 8.4.1. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 8.4.2. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 8.4.3. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 8.4.4. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 8.5.1. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
Jumlah 0 60 0.00%

KRITERIA 8.5.2. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 8.5.3. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 8.6.1. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 8.6.2. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 8.7.1. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 8.7.2. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 8.7.3. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 8.7.4. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%
Total Skor 0
Total EP 1720
CAPAIAN 0.00%
B.VIII. Manajemen Penunjang Layanan Klinis (MPLK).

APA YANG HARUS DIKERJAKAN


BAB.IX.Peningkatan Mutu Klinis dan Keselam

Puskesmas
Kab./Kota
Tanggal
Surveior

KRITERIA 9.1.1. SKOR SKOR Maksimal FAKTA/ANALISIS


EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
EP 8 10
EP 9 10
EP 10 10
Jumlah 0 100 0.00%

KRITERIA 9.1.2. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 9.1.3. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 9.2.1. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
Jumlah 0 70 0.00%

KRITERIA 9.2.2. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 9.3.1. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 9.3.2. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 9.3.3. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 9.4.1. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 9.4.2. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
EP 8 10
Jumlah 0 80 0.00%

KRITERIA 9.4.3. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 9.4.4. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

Total Skor 0
Total EP 580
CAPAIAN 0.00%
tu Klinis dan Keselamantan Pasien (PMPK).

APA YANG HARUS DIKERJAKAN


REKAPITULASI CAPAIAN SELURUH BAB

NB : Halaman ini tidak perlu diisi / diketik. Skor dan Nilai akan muncul otomatis.

SKOR
NO BAB TOTAL SKOR MAKSIMUM
E.P

1 Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas 0 590


2 Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas 0 1210
3 Peningkatan Mutu Puskesmas 0 320
4 Upaya Kesehatan Masyarakat yang Berorientasi sasaran 0 530
5 Kepemimpinan dan Manajemen Upaya Kes Masyarakat 0 1010
6 Sasaran Kinerja Upaya Kesehatan Masyarakat 0 290
7 Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien 0 1510
8 Manajemen Penunjang Layanan Klinis 0 1720
9 Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien 0 580
SKOR TOTAL & SKOR MAKSIMUM E.P 0 7760
CAPAIAN Puskesmas

Puskesmas .
Kab./ Kota :
Tangga:
Surveio :

1
2
3
4
5
6
7
BAB

ncul otomatis.

CAPAIAN

0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%

0.00%