HISTORIA CLÍNICA

DATOS DE IDENTIFICACION:
 Nombre: Saramy Saudith Mora Salle
 Cama: 4-03
 Edad: 23 AÑOS
 Genero: femenino
 Raza: Mestiza
 Grupo sanguíneo: A+
 Estado civil: Unión Libre
 Religión: Evangélica
 Natural: Valencia-Cordoba
 Procedente: Sahagun-Cordoba
 Residente: Sahagún -Córdoba
 Ocupación: Ama de casa
 Escolaridad: No registra
 Régimen de seguridad social: subsidiado
 Entidad: Emdi Salud
 Remisión: Si
 Fuente de información: Paciente
 Credibilidad: Buena
 Fecha de ingreso: 08/04/2019
 Lugar de realización de la historia clínica: Hospital San Jeronimo
 Fecha y hora de realización de la historia clínica: 10/04/2019
 Nombre del registrador. LINDA MACARENO MENDOZA
MOTIVO DE CONSULTA
“Se me subió la presión y tenía dolor de cabeza, zumbido en los oídos, veía borroso”
ENFERMEDAD ACTUAL:

Paciente primigestante de 36.0 semanas de gestación por fecha de ultima menstruación

del 03/08/2018 y 35 semanas de gestación por ecografía transabdominal del primer
trimestre, consulta al Hospital de Sahagún el día 08/04/2019 por presentar cuadro clínico
de aproximadamente de dos horas de evolución caracterizado por cifras tensionales
elevadas de 140/100mmhg asociado cefalea holocraneana, tinnitus, fosfenos, y visión
borrosa, por lo que se decide remitir al hospital san Jerónimo en horas de la mañana a
sala de urgencias donde se le administran medicamentos la paciente niega conocer cuales
fueron, en horas de la tarde es ingresada a servicio de ginecología- obstetricia.

ANTECEDENTES PERSONALES
NO PATOLOGICOS:
HABITOS TOXICOS
Alcohol: niega
Tabaco: Niega
Drogas: Niega
Transfusionales: Niega
PATOLÓGICOS:
ENF. DE LA INFANCIA: Sin datos patológicos aparentes.

ENF. ADULTO: Sin datos patológicos aparentes.

RESPIRATORIO: Sin datos patológicos aparentes

CARDIOVASCULAR: Sin datos patológicos aparentes.

GASTROINTESTINALES: Sin datos patológicos aparentes.

NEFROUROLOGICOS: Refiere diagnostico de cálculos renales hace un año

NEUROLOGICOS: Sin datos patológicos aparentes.

HEMATOLOGICOS: Sin datos patológicos aparentes.

INFECTOLOGICOS: Sin datos patológicos aparentes.

ENDOCRINOLOGICOS: Sin datos patológicos aparentes.

QUIRÚRGICOS: Sin datos patológicos aparentes.

ONCOLÓGICOS: Sin datos patológicos aparentes.

TRAUMATOLÓGICOS: Sin datos patológicos aparentes.

ALÉRGICOS: Sin datos patológicos aparentes.

HOSPITALIZACIONES: Refieres haber estado hospitalizada por preclamsia en el

hospital de Sincelejo durante 3 días.

GINECO-OBSTETRICOS
Fecha de ultima menstruación: 3 de agosto de 2018
FPP: 10 mayo de 2019 por FUM
Edad gestacional: 36.0 semanas por FUM
 Menarca: 12 Años
Pubarquia: 12años
Telarca: 10 años
Eumenorreica, ritmo de 28 días, con duración de la menstruación de 5 días.
Inicio de vida sexual: 13 años
Número de parejas sexuales: 2
ETS: Niega
Citología: refiere habérsela realizado hace 3 años.
Anticonceptivos: SI Tipo: anticonceptivo oral - Nordette

GESTACIONES: 1 PARTOS: 0 CESAREA: 0 MORTINATOS: 0

Atención prenatal : SI Número de consultas : 7
Medicamentos Gestacionales:
Sulfato ferroso 60mg/día Ácido Fólico 400mg/día. Carbonato de Calcio
1200mg/día.
Vacunas Administradas: Si, no recuerda cuales
Embarazo planeado: SI

FAMILIARES
Diabetes: Niega
Hipertensión arterial: Niega
REVISIÓN POR SISTEMAS

 Estado general: niega cefalea, astenia, adinamia, fiebre, escalofríos, sudoración,

anorexia.
 Piel y faneras: refiere piel palida
 Cabeza: niega cefalea trauma, pediculosis, alopecia, seborrea, infecciones en
cuero cabelludo.
 Cara: niega edema, dolor, asimetría, lesiones de piel y masas.

Órganos de los sentidos

 Ojos: niega visión borrosa, dolor, sensación de cuerpos extraño

 Nariz: niega dolor, obstrucción, rinorrea, epistaxis, modificaciones en el olfato.
Oídos: niega dolor, tinnitus, vértigo, secreción, prurito, cuerpos extraños,
 adenopatias. Boca: niega dolor, masas, sangrado, odinofagia, secreciones,
perturbaciones del gusto, halitosis.
 Linforeticular no refiere ninguna alteración.
 Muscular: sistema muscular normal, niega dolor, limitaciones de movimiento,
rigidez, refiere edemas en ambos miembros inferiores.
 Oseo: Niega dolor masas y/o limitación funcional
 Articulaciones: niega dolor articular, rigidez matinal y/o limitación funcional
 Aparato respiratorio: niega dolor, tos, expectoración.
 Aparato cardiovascular: niega dolor, taquicardia, disnea, calambres en las
piernas, cianosis.
 Aparato gastrointestinal: niega pérdida del apetito, disfagia, náuseas, vómito,
eructos, pirosis.
 Aparato urinario: niega, dolor y ardor al orinar, piuria, hematuria, urgencia
urinaria, tenesmo, oliguria.
 Genital femenino: refiere flujo vaginal, inoloro de color blanquecino, de
consistencia pegajosa.
 Sistema nervioso: Refiere buen estado de conciencia y juicio, buena sensibilidad
y sin alteraciones del lenguaje o movilidad, estado emocional estable, no refiere
trastornos de la marcha

EXAMEN FÍSICO:
Paciente conciente, alerta, orientada en tiempo espacio y persona con Glasgow 15/15 su
edad aparente no concuerda con su edad cronológica. Paciente estable
hemodinamicamente, brevilineo, presenta piel pálida, afebril, en buena posición decúbito
supino.

SIGNOS VITALES
Tensión arterial: 120/70mmhg
PAM: 86.6 mmhg
Fr: 18Rxmin
Fc: 84Lxmin
Peso: 75 kg
Talla: 1.50m
Glasgow: 15/15
Temperatura: 36.5 °C
CRANEO, CABEZA Y CUERO CABELLUDO:
Cráneo Normocefalo, simétrico con buena implantación de cabello, corto de color negro,
ausencia de piojos u otros parásitos. Ojos: globos oculares simétricos en buena posición
y tamaño 4mm, escleras anictericas, pupilas reactivas al estímulo luminoso, isocoricas,
conjuntivas rosadas Nariz y senos: nariz simétrica, achatada, no presenta desviación del
tabique nasal, sin hípertrofia de los cornetes nasales, sin perforación. Oídos: presenta
buena implantación del pabellón auricular, sin presencia de supuraciones u obstrucción
por cera u objetos extraños. Boca y garganta: boca grande, mucosa hidratada, dentadura
completa, lengua de color rosado sin lesiones o ulceraciones mucosa oral humeda
Cuello: simétrico,corto sin presencia de masas o adenomegalias e ingurgitación de las
venas yugulares, Tráquea y cartílagos laríngeos palpables y sin dolor a la palpación, sin
dolor al desplazamiento lateral. Tiroides no palpable.
Torax: brevilineo, normoexpansible, sin masas o depresiones, sin secreciones, ausencia
de petequia, manchas y cicatrices, ausencia de tirajes, la amplitud de los movimientos
inspiratorios es normal, a la percusión se aprecia ruidos hipersonoros en ambos campos
pulmares, a la auscultación murmullo vesicular presente pulmones bien ventilados, sin
presencia de crepitos y sibilansas. Corazón: A la palpación no se detecta frémitos, ruido
cardiaco rítmico R1Y R2 audibles en focos cardiacos ausencia de ruidos agregados, no
se auscultan soplos cardiacos, no hay desplazamiento del choque apexiano.
Abdomen: a la inspección se observa un abdomen levemente globoso, presencia de
estrías, con hiperpigmentacion de la línea alba, sin presencia de cicatriz, se aprecia herida
quirúrgica suprapubica cubierta con apósitos, ruidos intestinales presentes a la
auscultación, abdomen depresible, doloroso a la palpación superficial y profunda, globo
de seguridad de pinard lateralizado a la derecha, sin hepatomegalias o esplenomegalias
matidez generalizada a la percusión .
Genitourinario: Normoconfigurado externamente, conectado a sonda vesical.

Extremidades y vascular periférico: Extremidades superiores eutrófica, eutermica sin

presencia de estrías, acantosis nigricans en ambas regiones axilares , asimétricas, pulsos
periféricos presentes, llenado capilar menor de 3 segundos, edema en ambos miembros
inferiores. fuerza muscular 5/5, ausencia de cianosis.
Sistema nervioso: Estado y nivel de consciencia conservados , Glasgow 15/15 no
presenta alteraciones del lenguaje; ausencia de trastorno neurológicos evidentes.
EXÁMENES COMPLEMENTARIOS
 Hemograma
 Hemoclasificación
 Serología VIH
 Serología Sífilis
 Uroanálisis
 Frotis vaginal
APOYO DIAGNOSTICO:
Ecografía Obstétrica Transabdominal
PARACLÍNICOS
HEMOGRAMA: 10/abril/2019
Número de glóbulos blancos (WBC) 21,59 4,5-11,5 x10³/mm³

%Neutrófilos 83,50 50-65%

% Linfocitos 14,10 25-40%

% Monocitos 2.40 0-10%

%Eosinófilos 0,00 0-5

%Basófilos 0,00 0-1

Número de glóbulos rojos 3,65 3,5-5 x10⁶mm³

Concentración de hemoglobina corpuscular 34,50 32-36 g/dl

media

Hemoglobina corpuscular media 29,00 27-32 pg

Volumen corpuscular medio 84,20 80-100 fl

Hematocrito 30,70 34-42%

Hemoglobina 10,60 11 a 16 gr/dL

Número de plaquetas 313 150-450 x10³/mm³

HEMOCLASIFICACION: A Rh POSITIVO

INMUNOLOGIA RAPIDA PARA SIFILIS:

Prueba rápida para sífilis: NEGATIVA

SEROLOGIA VIH
Anticuerpos ANTI VIH 1: NO REACTIVO
Anticuerpos ANTI VIH 2: NO REACTIVO
UROANÁLISIS 8/04/2019

UROANÁLISIS Y SEDIMENTACIÓN FECHA: 08 ABRIL/ 2019

ESTUDIO FISICO-QUÍMICO.
COLOR Amarillo
ASPECTO Ligeramente turbio
DENSIDAD 1.015
PH 6.5
PROTEINAS (-)
SANGRE Positiva +++
GLUCOSA Negativa
CUERPOS CETONICOS ++
BILIRRUBINA Negativo
UROBILINOGENO Normal
NITRITOS Negativo
ESTUDIO MICROSCOPICO
CELULAS EPITELIALES (+)
BACTERIAS (+)
LEUCOCITOS 3-5 /Campo
ERITROCITOS 25-30 /Campo
MOCO (++)
PIOCITOS 1-3 /campo

8/04/2019
TIEMPO DE PROTROMBINA: 10.30S
VALOR INR: 0.92S
TPT: 28.40 S
ACIDO URICO: 2.60mg/dl
CRETININA SERICA: 0.80 mg/dl
GOT: 13.50 U/l
GPT: 8.40 U/L
LACTATO DESHIDROGENASA: 196. 30U/L

ECOGRAFÍA OBSTÉTRICA TRANSABDOMINAL: Fecha 8/ ABRIL/2019

RESULTADOS:
Se observa útero grávido con feto único vivo, en presentación longitudinal, con dorso a la
izquierda y presentación cefálica. Movimientos corporales fetales presentes, frecuencia
cardiaca fetal rítmica normal. Placenta fundo-corporal, posterior grado II –III de maduración,
sin desprendimientos ni hematomas. Líquido amniótico en adecuada cantidad. ILA: 14CM
La biometría fetal por DBP, LF y AC, para una edad gestacional de 37 semanas

Evolución 10/04/2019
Paciente pimigestante de 36.0 semanas de gestación por FUM del 3 de agosto de 2018 con
23 años de edad ingreso a sala de urgencias del hospital san jerónimo el día 08 de abril por
presentar cifras tensionales elevadas 140/100mmhg asociadas a cefalea holocraneana,
tinnitus y fosfenos, por lo que se decide remitir a sala de puerperio para hospitalizar e iniciar
esquema de sulfato de magnesio y nifedipino con control de líquidos administrados y
eliminados, control de presión arterial cada 4 horas y control de reflejos osteotendinosos, se
solicitó hemograma completo, perfil toxemico y proteinuria en 24 horas, los exámenes
evidenciaron proteinuria en 24h de 439mg/dl cifras elevadas, con neutrofilia, linfocitosis por
lo que se agrega antibiótico al tratamiento, es valorada el dia 9/04/2019 por medico de turno
el cual inicia inducción del trabajo de parto con misoprostol, la cual es fallida y se decide
llevar a cesárea el día de hoy 10/04/2018 encuentro a paciente en su primer día de
postoperatorio de cesárea, alerta consiente con buen estado general, con cifras tensionales
normales 120/70mmhg, abdomen doloroso a la palpación superficial y profunda, útero
localizado en cavidad abdominal globo de seguridad de pinard lateralizado a la derecha,
continua esquema de sulfato de magnesio, nifedipino y antibióticos los paraclínicos del día
de hoy muestran anemia leve , con aumento del recuento leucocitario
DIAGNÓSTICO
Postoperatorio de cesárea
Síndrome anémico
Infección de vías urinaria

ORDENES MÉDICAS
I. Soluciones parenterales
DAD 5% 1500cc+SSN 0,9% 1000cc para 24h
SS 0.9% 500cc + 4amp de sulfato de magnesio a 67cc/h pasar iv por bomba de
infusión
II. Medicamentos
Nifedipino 30mg via oral cada 12h
 Diclofenaco 75mg IM Cada 12h
Ranitidina 50mg IV cada 8 H diluido lento en 100cc SSN 0,9%
Gentamicina 80mg IV Cda 12h

III. Medidas generales

HOSPITALIZAR
o POSICIÓN SEMI FLOWER
o CABECERA 30 GRADOS
o SIGNOS VITALES CADA 4HORAS
o CUANTIICAR LIQUIDO ADMINITRADO Y ELIMINADO
o HEMOGRAMA EN 6H
o HEMOCLASIFICAR Y TSH NEONATAL
o CURACION DE HERIDA QIRURGICA UNA VEZ POR DIA
Evidencia