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Autorización Servicios

N° Solicitud: NO REPORTADO
Solicitada el: 13/04/2019 06:17
Autorizada el: 18/04/2019 02:52 N° Autorización: (POS) 0746-104873431
Impresa el: 18/04/2019 02:51 Código Eps: EPS037

Afiliado: CC 1007412999 CARDENAS MARTINEZ CARLOS FERNANDO

Edad: 18 Fecha Nacimiento: 19/07/2000 Tipo Afiliado: Beneficiario (SISBEN-1)

Dirección Afiliado: Departamento: CESAR 20 Municipio: CURUMANI 228
Teléfono Afiliado: (5)- Celular Afiliado: Correo Electrónico:
IPS Primaria: SUBSIDIADO-HOSPITAL CRISTIAN MORENO PALLARES

Solicitado por: INSTITUTO DE REHABILITACION INTEGRAL SAMUEL LIMITADA IRIS LTDA.

Nit: 900136752 1 Código: 442790073401
Dirección: DIAG. 12 # 23 - 50 Departamento: LA GUAJIRA 44 Municipio: FONSECA 279
Teléfono: (5)-5770242

Ordenado por: INSTITUCIONAL INSTITUCIONAL

Remitido a: SUBSIDIADO-ASISTENCIA MEDICA INMEDIATA S.A.S (AMEDI S.A.S)
Nit: 824005609 7 Código: 200010042901
Dirección: CRA 16 N° 16 - 75 Departamento: CESAR 20 Municipio: VALLEDUPAR 001
Teléfono: (5)-5842222 - 5602222

Ubicación Paciente: CONSULTA EXTERNA

Origen: ENFERMEDAD GENERAL

TRASTORNOS MENTALES Y DEL COMPORTAMIENTO DEBIDOS AL USO DE MULTIPLES DROGAS Y AL USO DE
Dx: F190 OTRAS SUSTANCIAS PSICOACTIVAS, INTOXICACION AGUDA

Código Cantidad Descripción Servicio

S31305 1 TRASLADO BASICO SIMPLE OTROS MUNICIPIOS
Afiliado No Cancela Ningun Valor por concepto de Pago Moderador o Copago

PACIENTE EN NSTITUTO DE REHABILITACION INTEGRAL SAMUEL LIMITADA IRIS ACEPTADO EN SION RECOGE A LAS 09:00
AM

Manejo Integral Según Guia : No

Afiliado Recibido Por: 0
Cargo: 0
Teléfono :0
Autorizador: ALBA JEANNETHE GALVIS AREVALO
Firma Afiliado o Acudiente
Teléfono:
Cargo o Actividad: PROFESIONAL UNIVERSITARIO
Esta autorización es netamente administrativa y garantiza que el usuario tiene derecho al servicio solicitado. La pertinencia estará sujeta a
la revisión de Auditoría Médica.
Valido por 60 días a partir de la fecha de Autorización.
Referencia - Cuenta Médica: 0746-128106635
Registro impreso por: JESUS MANUEL PEDROZO MARTINEZ