Anda di halaman 1dari 16

Journal Reading

The Principles And Practice Of Open Fracture Care

Disusun untuk Memenuhi Syarat Ujian Kepaniteraan


Pendidikan Klinik Stase Ilmu Bedah

oleh

Gantar Dewa Pambayun

14711130

Pembimbing :

dr. Made Uki Rudiananda, M.Kes SpOT. (K) spine

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS ISLAM INDONESIA
KEPANITERAAN KLINIK ILMU BEDAH
RSUD DR. SOEDONO MADIUN
2019
IDENTITAS JURNAL

Judul Artikel : The Principles And Practice Of Open Fracture Care

Penulis : Amna Diwan, Kyle R. Eberlin , Raymond Malcolm


Smith

Penerbit : Chinese Journal of Traumatology


Tahun Terbit : 2018

Abstrak

Prinsip pengelolaan fraktur terbuka adalah untuk mengelola seluruh cedera


dan khusunya mencegah kontaminasi primer menjadi infeksi yang nyata.
Pengelolaan bedah pada cedera kompleks terdiri dari debridemen dan lavase luka
terbuka dengan kombinasi rekonstruksi tulang dan jaringan lunak. Hasil yang baik
tergantung pada operasi definitif awal yang berkualitas tinggi, biasanya dengan
fiksasi internal awal yang stabil dan perbaikan jaringan lunak. Sementara seluruh
komponen prinsip bedah adalah penting dan bergantung satu sama lain untuk
mencapai keberhasilan, unsur yang paling penting tampaknya adalah mencapai
penutupan jaringan lunak yang sehat secara dini. Karena cedera menjadi lebih
kompleks, hal ini melibatkan rekonstruksi jaringan lunak yang makin kompleks dan
bahkan mungkin membutuhkan transfer jaringan bebas segera yang membutuhkan
perawatan gabungan antara ahli bedah ortopedi dan plastik. Data menunjukkan
bahwa hasil terbaik didapatkan ketika seluruh rekonstruksi bedah diselesaikan
antara 48-72 jam.

Introduksi

Fraktur mayor merupakan masalah epidemiologi yang masif di seluruh


dunia, dan disamping cedera yang sangat berat dapat terjadi dalam lapisan jaringan
lunak yang utuh, pengelolaan cedera terbuka lebih sulit lagi karena luka
menyebabkan hematoma fraktur terpapar kontaminasi dan menimbulkan potensi
kebutuhan rekonstruksi komponen jaringan lunak yang kompleks. Telah diketahui
dengan baik bahwa cedera terbuka yang paling serius harus ditangani oleh spesialis
namun cedera seperti ini dapat datang ke ahli bedah manapun yang menyediakan
perawatan kegawatdaruratan sehingga pemahaman menyeluruh mengenai
pengelolaan dasar menjadi penting.

Konsep penting

Pedoman dasar khusus dalam pengelolaan fraktur terbuka adalah


pencegahan infeksi. Adanya luka menunjukkan kontaminasi namun bukan infeksi
primer, ini merupakan kunci terapi untuk mencegah kontaminasi ini menjadi benar-
benar infeksi. Mudahnya, multiplikasi bakteri akan menghasilkan infeksi dan
kemungkinannya akan meningkat dengan ukuran dan virulensi inokulum serta
kerentanan inangnya.

Faktor-faktor yang membuat perkembangan infeksi menjadi lebih berat


diantaranya adalah adanya syok, hematoma lokal, ruang kosong, instabilitas fraktur,
jaringan mati dan komorbiditas mayor termasuk diabetes, penurunan imuno-
resisten dan iskemia. Faktor-faktor bakteri diantaranya adalah ukuran dan sifat
inokulum asal dan ada situasi khusus dimana sifat kontaminasi bakteri sangat
penting. Bagaimanapun, pada kebanyakan situasi pentingnya inokulum awal telah
sangat menurun dan saat ini jika suatu infeksi berkembang, biasanya disebabkan
oleh organisme yang didapat di rumah sakit, di dunia yang lebih modern dan
berkurang atau tertundanya akses perawatan “modern” di negara berkembang.

Diskusi sistem perawatan fraktur adalah di luar pembahasan ini namun


prinsip pengelolaan klinis termasuk aplikasi prinsip pengelolaan fraktur bedah
dasar untuk menurunkan kemungkinan infeksi. Diantaranya adalah: penilaian
primer yang tepat, pengelolaan luka, reduksi dan pembidain fraktur yang besar,
perlindungan terhadap tetanus dan antibiotik awal diikuti pengelolaan bedah awal
yang efektif. Prinsip bedah pada perawatan fraktur terbuka termasuk debridemen
luka untuk menghilangkan jaringan mati atau jaringan yang meragukan, pencucian
luka yang banyak untuk menurunkan ukuran inokulum, stabilisasi fraktur untuk
memungkinkan penyembuhan jaringan lunak yang baik dan rekonstruksi lapisan
jaringan lunak untuk melindungi area cedera dari infeksi.
Prinsip pengelolaan bedah fraktur terbuka

Debridemen dan lavase

Stabilitasis fraktur

Penutupan jaringan lunak sehat

Penilaian dan pengelolaan primer

Penilaian, tetanus, antibiotik dan pembidaian

Seluruh pasien yang datang dengan trauma mayor harus dinilai secara
menyeluruh mengikuti sebuah sistem seperti ATLS yang memastikan penilaian
klinis primer yang komprehensif, mengidentifikasi cedera khusus dan
memungkinkan prioritisasi perawatan tiap cedera. Diskusi selanjutnya pada artikel
ini akan mengasumsikan bahwa tidak ada lagi cedera yang mengancam jiwa dan
bahwa tidak terdapat masalah klinis yang akan membahayakan pengelolaan dari
cedera tungkai. Dalam praktiknya sering terdapat komorbiditas umum atau lokal
yang mempersulit pengambilan keputusan dan cedera tambahan yang memengaruhi
prioritisasi. Cedera anggota gerak harus selalu dinilai dalam perawatan umum
pasien namun fraktur terbuka mayor sama-sama merupakan cedera anggota gerak
yang mengancam dan seharusnya tidak dikesampingkan.

Anggota gerak harus dinilai tanda-tanda fraktur dan keparahan lukanya


secara visual. Fungsi neurovaskular distal dan gerakan jari yang sederhana harus
dinilai dan dicatat. Kontaminasi berat dapat dihilangkan sambil memeriksa luka,
upaya debridemen di UGD atau penutupan parsial tidak boleh dilakukan. Foto
primer luka sangat berguna dan harus diambil jika mungkin dan luka harus ditutup
dengan balutan steril. Fraktur harus diluruskan dan dibidai.

Tetanus dan antibiotik harus segera diberikan. Telah disetujui bahwa


pemberian antibiotik yang lebih awal memberikan hasil lebih baik namun harus
digarisbawahi bahwa hal ini merupakan suatu ajuvan terhadap terapi bedah dan
tidak memberikan peningkatan rentang untuk menunda terapi bedah. Saat ini untuk
luka minor, sefalosporin dapat diberikan sedangkan untuk luka yang lebih besar,
cedera berat, atau cedera pertanian, penisilin, dan dapat ditambahkan untuk gram
negatif dengan Gentamisin serta untuk anaerob dengan Metronidazol. Harus
digarisbawahi bahwa pemberian antibiotik secara dini tidak membuat pengelolaan
bedah dapat ditunda.

PENGELOLAAN BEDAH

Debridemen dan lavase luka

Pasien harus segera dibawa ke ruang operasi untuk penilaian luka,


debridemen dan lavase yang memadai. Kami mempertimbangkan penilaian
jaringan yang baik dan debridemen yang memadai sebagai unsur yang paling
penting dan sulit pada perawatan fraktur terbuka. Kesalahan yang paling sering
adalah debridemen yang kurang memadai. Debridemen harus mempertimbangkan
rekonstruksi jaringan lunak selanjutnya dan pada cedera yang sangat parah
dilakukan bersamaan dengan ahli bedah yang melakukan rekonstruksi jaringan
lunak. Logikanya, penilaian dan debridemen awal harus dilakukan secepat mungkin
setelah cedera dan tradisinya dalam 6 jam mengikuti filosofi bahwa lebih awal
kontaminasi bakteri dikurangi maka makin sedikit infeksi akan terjadi.
Bagaimanapun, pengalaman praktik yang luas mengonfirmasi bahwa ahli bedah
senior yang mengoperasi pada siang hari dengan tim berpengalaman lebih baik dari
pada perwatan darurat diluar jam dengan tim yang kurang berpengalaman. Telah
diteliti pada beberapa publikasi terbaru yang telah mempertimbangkan waktu
operasi dan menyimpulkan bahwa kecuali cedera itu sangat mengancam anggota
gerak (seperti adanya perdarahan yang tidak terkontrol, sindroma kompartemen,
cedera vaskular atau cedera energi tinggi yang berat) bedah primer harus dilakukan
oleh tim berpengalaman sebagai kasus pertama di pagi berikutnya.

Hal ini juga memungkinkan keterlibatan ahli bedah plastik dalam operasi
pertama untuk memberikan debridemen yang memadai. Ini adalah aturan kami
sendiri, mengobati hanya cedera anggota gerak yang paling berat dan mengancam
secara darurat sedangkan cedera lainnya dirawat selama jam normal dengan tim
bedah berpengalaman, jika pasien datang tengah malam, normalnya operasi akan
dilakukan sebagai kasus pertama pada pagi berikutnya. Cedera yang lebih berat
jelas lebih berisiko infeksi dan membutuhkan prioritas yang lebih untuk
debridemen dini. Hal ini jelas menunjukkan bahwa melakukan kerja sama tim di
dalam RS dengan sistem trauma yang terorganisir dengan akses pre-rencana
terhadap ruang operasi pada siang hari sehingga kasus trauma tidak terlambat tiba
di ruang operasi setelah “kasus yang direncanakan” selesai.

Setelah anestesi, penilaian dan pencucian luka awal harus dilakukan. Hal ini
termasuk penghilangan kontaminasi yang tampak dan merupakan kesempatan
pertama untuk menilai cedera. Debridemen bedah harus dilakukan kemudian.
Diperlukan pelebaran luka yang memadai untuk memeriksa keseluruhan daerah
cedera untuk menghindari peningkatan kompleksitas cedera jaringan lunak. Seluruh
jaringan yang tidak hidup harus dihilangkan. Karena cedera menjadi lebih parah,
bisa melibatkan pengangkatan area kulit, jaringan subkutan dan otot yang
signifikan. Seluruh fragmen tulang yang bebas atau yang melekat ke sisa jaringan
lunak yang tidak signifikan harus dihilangkan. Tulang yang gagal “uji tarik”
dihilangkan kecuali merupakan segmen artikular yang penting, dimana untuk
dipertahakankan merupakan keputusan spesialis. Hanya berkas neurovaskular yang
penting untuk dipertahakan. Jika selama operasi primer, diperlukan debridemen
yang sangat luas dan beberapa kompartemen hilang, mungkin jelas bahwa
rekonstruksi menjadi sia-sia dan amputasi menjadi pilihan terbaik. Pada cedera
yang destruktif, penyelesaian amputasi primer harus dilakukan segera atau jika
masalahnya telah terkonfirmasi pada operasi primer, masuk akal untuk melakukan
debridemen untuk menyelamatkan jiwa dan stabilisasi sementara dengan tujuan
untuk berdiskusi pada pasien dan keluarga mengenai operasi definitif awal yang
diindikasikan.

Bersamaan dengan debridemen, lavase luka sebanyak mungkin harus


dilakukan. Metode dan cairan spesifik yang harus digunakan dipertimbangkan
dalam penelitian “Flow”. Sekarang telah diketahui dengan baik bahwa cairan
isotonik tekanan rendah dengan volume yang besar harus digunakan dan bahwa
tidak dibutuhkan lavase pulsatil tekanan tinggi atau sabun khusus.
Penting bahwa ahli bedah dapat mempertimbangkan pilihan rekonstruktif
melakukan debridemen awal karena insisi yang kurang terencana dapat mengubah
sifat defek dan membutuhkan rekonstruksi yang lebih rumit. Secara umum,
perluasan luka harus secara longitudinal dan pada tempat yang dapat
memaksimalkan viabilitas kulit dan menghindari flap yang rusak. Setiap flap harus
pendek dan lebar serta jembatan jaringan harus dijaga selebar mungkin. Pada cedera
yang lebih parah, debridemen harus didiskusikan dan jika mungkin dilakukan
dengan ahli bedah plastik yang akan melakukan rekonstruksi definitif.
Bagaimanapun, terlepas dari ini, kesalahan paling sering pada pengelolaan fraktur
terbuka adalah debridemen yang kurang memadai dan pada banyak kasus,
debridemen yang memadai hanya mungkin jika terdapat keyakinan bahwa defeknya
dapat ditangani dengan baik. Menyisakan jaringan yang meragukan untuk
pemeriksaan kedua dengan harapan jaringan tersebut bertahan sebenarnya hanya
mencampurkan jaringan yang meragukan pada luka dan mengakibatkan
peningkatan keterlambatan dan infeksi.

Penilaian luka yang lengkap dan klasifikasi baku tidak dapat dilakukan
sebelum eksplorasi dan debridemen serta pada kebanyakan luka yang kompleks
prosedur awal ini paling baik dilakukan sebagai kasus gabungan antara ahli bedah
tulang dan plastik sehingga rencana yang tepat dapat dibuat untuk rekonstruksi
jaringan lunak dan keras. Secara internasional kerjasama ini sangat
direkomendasikan.

“terdapat beberapa cedera dimana kombinasi cedera tulang dan jaringan


lunak membutuhkan gabungan antara ahli bedah tulang dan plastik sejak
awal” Asosiasi Ahli Bedah Tulang Inggris & Asosiasi Ahli Bedah Plastik
Inggris (2,3) triase fraktur kompleks – “bagi ahli bedah tulang dan
traumatologi dengan dukungan ahli bedah plastik,” – perawatan adalah –
“tuntutannya tinggi, sangat teknikal dan berorientasi tim”. S. Hansen 1991.
STABILISASI FRAKTUR

Stabilisasi awal dari rangka tulang merupakan dasar dalam pengelolaan


fraktur terbuka. Gerakan mayor atau tenaga apapun akan terus merusak jaringan
lunak lokal dan mencegah penyembuhan jaringan lunak definitif. Sebuah filosofi
bedah menghindari fiksasi fraktur terbuka adalah salah, baik bukti klinis maupun
eksperimen mengonfirmasi bahwa bahkan dengan adanya kontaminasi bakteri,
stabilitas tulang menyediakan lingkungan yang terbaik untuk penyembuhan yang
baik tanpa infeksi dan dengan rekonstruksi jaringan lunak dini, saat ini mungkin
untuk menggunakan implan apapun yang tepat untuk pola fraktur. Dengan fraktur
terbuka mayor yang paling sering dipertimbangkan, pilihan implan sebaiknya
adalah sebuah paku intramedula jika mungkin. Jika fraktur terletak terlalu
proksimal atau distal terhadap paku, plat dengan preservasi maksimal pada tulang
bisa menjadi pilihan metode fiksasi. Fiksasi eksterna sementara sering digunakan
dan memiliki peran ketika perawatan definitif primer tidak mungkin. Peran utama
fiksator eksterna adalah ketika situasi tidak aman untuk fiksasi definitif, pasien
tidak cukup sehat atau ahli bedah tidak cukup berpengalaman untuk memberikan
perawatan definitif.

Fiksasi eksterna mungkin memberikan kontrol sementara yang baik namun


secara umum merupakan pilihan yang lemah untuk perawatan definitif, adanya
kerangka mungkin membuat rekonstruksi bedah plastik sulit dan mungkin
menyebabkan pemahaman yang salah serta memperlambat rekonstruksi jaringan
lunak yang definitif. Data saat ini menunjukkan bahwa hasil rekonstruksi anggota
gerak mayor dengan fiksator eksterna pada fraktur terbuka yang parah
menghasilkan hasil yang buruk, bahkan penelitian LEAP menunjukkan bahwa
hubungan fiksasi eksternal terhadap stabilitasi tulang dengan rekonstruksi jaringan
lunak menggunakan flap memiliki hasil fungsional yang buruk daripada amputasi.
Penting untuk diingat bahwa sementara yang diinginkan adalah menyelematkan
anggota gerak yang baik dan menghasilkan luaran yang baik setelah cedera berat,
konsekuensi gagal khususnya dengan kegagalan rekonstruksi yang berlarut-larut
adalah bencana untuk pasien yang mungkin kehilangan banyak aspek lain dari
hidupnya untuk penyelamatan anggota gerak yang buruk.

PENUTUPAN LUKA, WAKTU DAN TEKNIK

Luka traumatik merupakan masalah kritis yang memisahkan pengelolaan


fraktur terbuka dari tertutup. Penutupan jaringan lunak akan mengembalikan
perlindungan epitel pada jaringan lebih dalam, melapisi fraktur, melindungi dari
infeksi dan memungkinkan penyembuhan yang sehat. Akan tetapi, bagaimana dan
kapan penutupan luka dilakukan merupakan bahan perdebatan yang sengit dan
membutuhkan penilaian ahli bedah berpengalaman karena penutupan dini adalah
penting namun harus sehat. Yang jelas, penutupan luka hanya dapat diselesaikan
setelah debridemen yang memadai dan setelah rekonstruksi tulang stabil. Seluruh
jaringan yang cedera akan membengkak, dan jika tertutup terlalu ketat, jaringan
tambahan akan ikut menjadi daerah nekrosis menghasilkan pemecahan dan infeksi
luka. Bagaimanapun, meninggalkan luka tetap terbuka akan menyebabkan tepi
mengering dan menambah daerah jaringan nekrosis pada luka. Perlindungan luka
yang modern dengan balut luka tekanan negatif menghasilkan luka yang lebih rapi
namun tidak membantu mencegah infeksi atau memperpanjang waktu hingga
penutup definitif tersedia.

Menurut tradisi, debridemen dilakukan bertahap dan penutupan luka ditunda


untuk membiarkan jaringan yang meragukan tampak jelas. Bagaimanapun, dengan
risiko infeksi dari RS, banyak yang menyarankan debridemen awal yang lebih
radikal dan penutupan luka dini. Pendekatan yang lebih radikal ini pertama kali
dikaitkan oleh Godina dan saat ini teah terdokumentasi dengan baik untuk
memberikan hasil yang terbaik. Bagaimanapun, memberikan konsistensi,
rekonstruksi jaringan lunak kompleks segera atau sangat dini yang berhasil
membutuhkan ketersediaan gabungan tim ahli bedah tulang dan plastik yang sangat
berpengalaman dan hal ini sulit didapatkan. Pendekatan bertahap digunakan oleh
banyak ahli bedah namun tidak memberikan hasil yang sebanding. Bukti
mengonfirmasi dengan kuat opini Godina bahwa debridemen paling baik
diselesaikan pada prosedur primer dan penutupan segera membatasi risiko infeksi.
Tiap keterlambatan berhubungan dengan bertambahnya jaringan mati karena
keringnya lapisan teratas dan rusak akibat paparan. Penutupan luka dini mencegah
kerusakan jaringan tambahan dan mencegah infeksi dari RS. Hal ini sekarang telah
diteliti pada cedera tingkat rendah dan tinggi. Pada cedera yang lebih sederhana,
Jenkinson telah menunjukkan hasil yang lebih baik dengan penutupan luka dini
dan pada cedera mayor hasilnya sangat baik, dengan laju infeksi rendah sebesar 3%
tampak ketika operasi termasuk debridemen, rekonstruksi tulang dan jaringan lunak
(termasuk penutup flap bebas jika dibutuhkan) diselesaikan hanya pada kunjungan
pertama ke ruang operasi. Jelas kasus ini tepat untuk operasi satu tahap namun laju
infeksi mendekati yang diharapkan setelah manajemen fraktur tertutup dicapai.
Pendekatan bertahap yang lebih umum tidak mencapai hal ini dan
didokumentasikan menghasilkan laju infeksi antara 20 dan 25%.

“debridemen yang luas, dini dan berpengalaman untuk membersihkan


jaringan sehat dan penutup flap rotasi atau otot bebas yang dini mungkin lebih
baik pada tangan yang berpengalaman daripada debridemen bertahap dan
penutupan yang tertunda” Marco Godina 1986.

Penilaian dan klasifikasi luka

Luka dinilai setelah debridemen, dan meskipun sistem yang lebih


komprehensif tersedia, klasifikasi fraktur terbuka Gustillo dan Andersen sering
dipakai dan telah teruji oleh waktu.

Klasifikasi Fraktur Terbuka oleh Gustiolo 1982-4

O-I energi rendah, kerusakan jaringan lunak minimal, luka <1 cm

O-II energi tinggi, laserasi 1-10 cm namun tidak perlu flap/tidak hancur/tidak
ada kontaminasi berat

O-IIIA energi tinggi kominutif/segmental/terkontaminasi namun penutupan


jaringan lunak cukup

O-IIIB energi tinggi kominutif/segmental/terkontaminasi namun penutupan


jaringan lunak tidak cukup
O-IIIC fraktur terbuka dengan komplikasi oleh cedera vaskular membutuhkan
perbaikan viabilitas anggota gerak

Pola cedera jaringan lunak khusus

Luka kelas I adalah luka energi rendah, luka tusukan kecil dengan daerah
cedera yang minimal. Setelah perluasan luka, debridemen yang diperlukan minimal
dan setelah stabilisasi fraktur perluasan bedah dapat langsung ditutup dengan risiko
ringan pembengkakan dan nekrosis luka, dengan luka yang kecil menunjukkan
penutupan luka terjadi secara primer.

Luka kelas II juga energi rendah namun luka berupa laserasi, biasanya
panjangnya kurang dari 10 cm namun mengenai jaringan sehat yang lebih dalam,
dengan devitalisasi minimal, tanpa kontaminasi berat, daerah cedera tidak besar dan
tanpa pelepasan jaringan (degloving). Secara bedah laserasi harus diperluas, daerah
cedera ditampilkan dan jaringan tulang dan lunak dibersihkan dan dicuci sesuai
kebutuhan. Pada luka energi rendah sejumlah jaringan yang signifikan tidak perlu
dihilangkan dan setelah stabilisasi fraktur, perluasan bedah dan luka dapat ditutup.
Sementara sering direkomendasikan bahwa luka terbuka primer harus dibiarkan
terbuka untuk penilaian kedua dan penutupan primer ditunda setelah 2-3 hari, data
saat ini menunjukkan bahwa penutupan luka kelas II tidak hanya aman namun
berhubungan dengan laju infeksi yang lebih rendah daripada penutupan yang
ditunda. Bagaimanapun, penutupan harus sehat dan tidak tegang. Keputusan
membutuhkan pengalaman dan pemantauan pasca operasi yang teliti.

Luka kelas III adalah seluruhnya merupakan energi tinggi, selain itu cedera
kemudian didefinisikan berdasarkan kebutuhan rekonstruksi jaringan lunak untuk
penutupan atau adnaya cedera vaskular anggota gerak yang mengancam.
Seluruhnya mengancam anggota gerak namun anggota gerak sangat berisiko pada
cedera III-C yang merupakan fraktur terbuka apapun dengan cedera vaskular yang
membutuhkan perbaikan untuk menyelamatkan anggota gerak. Yang jelas hal ini
merupakan kegawatdruratan bedah mayor dan keselamatan anggota gerak
bergantung pada gabungan prosedur ahli bedah tulang dan vaskular yang cepat.
Bermacam teknik tersedia untuk perbaikan vaskular, terkadang setelah shunt intra-
vaskular primer untuk memberikan suplai darah sementara ke ekstremitas
dilakukan sebelum perbaikan formal sering disertai graft pembuluh vena. Waktu
iskemia yang singkat adalah penting namun menunda perbaikan vaskular,
sementara tulang distabilkan secara defenitif dapat menghasilkan penundaan yang
tidak dapat diterima. Urutan yang potensial dapat berupa
penilaian/lavase/debridemen luka primer, shunting vaskular, fiksasi eksternal
sementara atau fiksasi definitif jika fraktur tepat untuk prosedur stabilisasi yang
cepat diikuti dengan rekonstruksi vaskular definitif dan dini, namun rekonstruksi
jaringan lunak yang tertunda jika anggota geraknya dapat bertahan. Secara
keseluruhan membangun stabilitas tulang dan re-vaskularasis adalah penting, satu
sama lain saling membutuhkan untuk berhasil dan kerjasama dan komunikasi
langsung antara ahli bedah vaskular dan tulang adalah penting.

Luka kelas IIIA adalah cedera energi tinggi dimana masih terdapat jaringan
lunak sehat yang cukup untuk rekonstruksi langsung setelah debridemen sedangkan
pada luka kelas IIIB penutup jaringan lunak tidak cukup. Kecukupan jaringan lunak
untuk rekonstruksi jaringan lunak sederhana sangat bergantung pada lokasinya
dengan luka mayor. Sebagai contoh, luka pada paha bagian tengah umumnya
memiliki penutup jaringan lunak yang cukup sedangkan luka yang lebih minor pada
tibia distal tidak akan cukup dan mungkin membutuhkan flap mayor untuk
rekonstruksi jaringan lunak. Seluruh cedera jaringan lunak sulit untuk dinilai dan
harus dirawat oleh tim berpengalaman pada rekonstruksi jaringan tulang dan lunak
sejak awal.

Disamping tingkat cedera, penutupan jaringan lunak yang sehat secara dini
setelah debridemen yang cukup dan stabilisasi fraktur masih merupakan aturan.
Pada cedera III-A hal ini adalah harus namun pada cedera III-B situasinya lebih
kompleks dan dibutuhkan rekonstruksi jaringan lunak kompleks. Pada luka
tersebut, setelah debridemen, terdapat defek jaringan lunak yang tidak akan
menutup namun dapat beragam ukuran dan kompleks tiga dimensi. Rekonstruksi
harus disesuaikan dengan luka namun meningkatnya kompleksitas bergantung pada
lokasi luka dan ukurannya.

Urutan rekonstruksi untuk defek jaringan lunak pada fraktur terbuka.

Graft kulit sebagian (SSG [Split Skin Graft])

Flap fasia-kutan

Flap otot rotasional (dengan SSG)

Flap otot bebas dengan SSG atau flap fasia bebas

Luka kelas III-B termasuk cedera spektrum luas dari luka kecil yang janggal
pada tempat dimana tidak terdapat penutup lokal (biasanya pada tibia media distal),
untuk cedera yang hancur dimana seluruh komparteman terbuka lebar dengan
hilangnya jaringan lunak yang signifikan dan kemungkinan kerusakan tulang yang
berhubungan. Ahli bedah plastik harus diikutkan sejak awal karena luka infeksi
khususnya berhubungan terhadap keterlambatan mendapatkan penutup jaringan
lunak yang sehat. Teknik yang dibutuhkan termasuk peningkatan progresivitas
kompleksitas seiring dengan meningkatnya kebutuhan luka. Masing-masing ahli
bedah akan menyukai teknik rekonstruksi tertetu tetapi pilihan berikut adalah
pilihan yang masuk akal untuk kasus umum yang ada.

Pada defek IIIB yang paling sederhana, penutup jaringan lunak di atas dasar
otot yang sehat dapat dicapai dengan mencangkok kulit dengan ketebalan sebagian.
Bagaimanapun, ahli bedah rekonstruktif harus memahami seluruh luka, perkiraan
rentang gerakan dan kebutuhan jaringan lunak untuk meluncur (misalnya tendon)
dan daya tahan penutup terutama pada sendi yang mungkin memerlukan
rekonstruksi yang lebih kompleks.

Defek kecil pada jaringan kulit dan subkutan daripada tulang atau implan,
tanpa daerah cedera yang signifikan (umumnya diatas tibia proksimal), mungkin
mendapatkan penutupan dengan flap lokal atau regional, umumnya flap otot dengan
cangkok kulit. Ini bisa berasal dari daerah proksimal atau distal, bagaimanapun
daerah cedera dan mikroperfusi anggota gerak harus dievaluasi untuk memastikan
bahwa hasil perfusi pada flap cukup. Penghubung yang umum, flap rotasional pada
ekstremitas bawah termasuk flap gastrocnemius (media atau lateral), flap soleus
(media atau lateral), atau flap propeller perforator yang sering berasal dari distal.
Untuk defek proksimal sekitar tibia, flap gastrocnemius mungkin cukup, otot ini
(khususnya bagian kepala media yang lebih besar) berguna karena memiliki suplai
darah khusus dari arteri popliteal superior dan tetap tidak rusak pada fraktur tibia.
Pada kebanyakan fraktur tibia yang hancur seringnya seluruh bagian yang hidup di
bawah lutut dan mungkin berguna untuk menutup puntung amputasi sedikit di
bawah lutut. Untuk defek tibia media yang lebih kecil, flap soleus (media atau
lateral), atau flap fasia-kutan temasuk flap propeller perforator mungkin dapat
digunakan. Bagaimanapun flap rotasi lokal sebaiknya hanya digunakan jika daerah
donor tidak terlibat pada trauma primer. Tidak disarankan untuk memutar flap pada
daerah cedera yang signifikan karena hal ini kemudian membawa risiko signifikan
terhadap nekrosis dan kegagalan flap.

Defek jaringan lunak yang lebih besar dan cedera dengan daerah cedera yang
luas membutuhkan penutup dengan jaringan lunak yang memiliki suplai darah yang
dapat diandalkan. Pilihan rotasi terbatas pada kebanyakan cedera dan pada tungkai
distal flap bebas biasanya menjadi solusi rekonstruktif yang paling optimal. Flap
tersebut membawa jaringan sehat bervaskularisasi yang membantu penyembuhan
dan menyediakan penutup yang baik namun membutuhkan kemampuan spesialis
rekonstruksi mikrovaskular dan harus hanya dilakukan oleh ahli bedah
berpengalaman dalam teknik tersebut. Pilihan flap otot vs. fasiokutan telah menjadi
perdebatan diantara ahli bedah rekonstruktif selama 30 tahun terakhir, penelitian
terbaru menunjukkan hasil yang relatif sama antara flap tersebut untuk
penyelamatan anggota gerak, keberhasilan flap dan pencegahan infeksi. Penutup
jaringan lunak yang sehat dan dini adalah kunci.

Selama beberapa tahun terakhir bukti telah terkumpul yang mendukung


filosofi Godina bahwa debridemen luka yang radikal dan penutup flap dini yang
sehat membawa hasil yang lebih baik daripada debridemen bertahap dan penundaan
penutupan. Pendekatan “fix and flap” memberikan hasil terbaik dengan hasil laju
penyelamatan anggota gerak yang sangat tinggi (93%) dengan risiko infeksi yang
lebih rendah. Bagaimanapun, sedikit RS yang memiliki pengalaman atau staf yang
tersedia untuk memberikan perawatan bedah tulang-plastik yang sangat berkualitas
tersebut, dengan askes pelayanan flap bebas yang cepat, dan banyak ahli bedah
plastik lebih menyukai untuk mengevaluasi perfusi sisa dengan angiogram, CTA
atau MRA. Hal ini juga tepat untuk mendiskusikan kompleksitas situasi dengan
pasien sebelum perawatan definitif dan deskripsi mengenai lokasi donor sebelum
operasi flap. Bagaimanapun, tetap penting untuk menghindari debridemen berulang
yang berlarut-larut dan penundaan menghasilkan hasil yang buruk. Pilihan praktik
yang terbaik adalah mungkin dengan menyelesaikan debridmen, stabilisasi tulang
dan penilaian luka dengan tim gabungan saat kedatangan dan kemudian melakukan
rekonstrukis jaringan lunak definitif pada kunjungan ruang operasi berikutnya
dalam 48 jam.

Selama beberapa tahun terakhir balutan tekanan negatif (penutupan dengan


bantuan vakum (VAC [Vaccum assisted closure]) menjadi metode popular pada
pembalutan luka untuk luka yang berat. Sementara sangat berguna pada luka kronis,
tempat sistem VAC pada perawatan luka akut belum menunjukkan penurunan
infeksi meskipun sistem ini juga memberikan pembalutan jaringan lunak dengan
lapisan yang lebih baik. Terkadang pada pasien yang tidak bisa mendapat
penutupan jaringan lunak kompleks dini dan pada luka akut yang lebih kecil,
manajemen dengan pembalutan tekanan negatif dapat menghindari terapi yang
lebih kompleks dan menghasilkan granulasi yang cukup serta memungkinkan SSG
yang sederhana atau bahkan epitelisasi luka bertahap.

SIMPULAN

Perawatan fraktur terbuka mayor adalah komplesk dan membutuhkan akses


dini ke teknik bedah spesialis untuk rekonstruksi tulang dan jaringan lunak dini.
Tujuan terapi adalah untuk mencegah kontaminasi menjadi infeksi yang dapat
menjadi bencana dengan konsekuensi yang sangat berat bagi pasien. Mendapatkan
hasil yang baik dan menghindari komplikasi mayor membutuhkan kemampuan
bedah yang tinggi dan sering kali kerjasama antara ahli bedah tulang dan plastik
yang menggunakan prinsip-prinsip dasar bedah seperti debridemen yang baik,
stabilitas tulang dan rekonstruksi serta penutupan jaringan lunak sehat yang dini.
Dengan perawatan dini berkualitas tinggi, hasil yang baik sekali dapat dihasilkan.