Klinik JW Medika

Jl. Pucang Anom Raya No. 30, Batursari, Mranggen, Demak. 085226392134

STRUKTUR ORGANISASI KEPENGURUSAN

DIREKTUR

ADMINISTRASI
PENANGGUNG
JAWAB

Dr. Riana Vita

Dr. Riana Vita

DOKTER
 dr. Riana Vita TIM KEGIATAN

BIDAN


PERAWAT
 Bu Tutu
 April
 Evi

APOTEKER
 Dina
 Klinik JW Medika
Jl. Pucang Anom Raya No. 30, Batursari, Mranggen, Demak. 085226392134

SURAT PENGANGKATAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : RIANA VITA
Alamat : Jl. Pucang Anom Raya No. 30 Batursari, Mranggen, Demak.
Jabatan : DIREKTUR
CV. Baru mikir
Menunjuk dan mengangkat :
Nama :
Alamat :
No SIP :
Sebagai Dokter Penanggung Jawab di Klinik Utama:
Nama : Klinik JW medika
Alamat : Jl. Pucang Anom Raya no 30 Batursari, Mranggen, Demak.
Dimulai sejak Klinik Utama Klinik JW medika tersebut melaksanakan kegiatan.
Demikian surat peryataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Demak, 17 April 2018

Yang Membuat Pernyataan

dr. Riana Vita

 Klinik JW Medika
Jl. Pucang Anom Raya No. 30, Batursari, Mranggen, Demak. 085226392134

SURAT PERNYATAAN PENANGGUNG JAWAB

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama :
Alamat :
Tempat/tanggal lahir :
Jabatan :
Dengan ini menyatakan bahwa saya bersedia bertanggung jawab di Klinik Utama:
Nama : Klinik JW Medika
Alamat : Jl. Pucang Anom Raya no. 30 Batursari, Mranggen, Demak.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Demak, 17 April 2018

Yang Membuat Pernyataan

dr. Cipta Pramana. SP.OG.

 Klinik JW Medika
Jl. Pucang Anom Raya No. 30, Batursari, Mranggen, Demak. 085226392134

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama :
Alamat :
Tempat/tanggal lahir :
Jabatan :
Dengan ini menyatakan bahwa saya hanya bertanggung jawab di 1 ( satu ) Sarana Kesehatan yaitu:
Nama : Klinik JW Medika
Alamat : Jl. Pucang Anom Raya No. 30, Batursari, Mranggen, Demak
Dimulai sejak Klinik JW Medika tersebut melaksanakan kegiatan dan tidak akan bekerja sebagai
penanggung jawab pada Sarana Kesehatan lain.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Demak, 17 April 2018

Yang Membuat Pernyataan

dr. Cipta Pramana. SP.OG.

 Klinik JW Medika
Jl. Pucang Anom Raya No. 30, Batursari, Mranggen, Demak. 085226392134

SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN MENTAATI

PERATURAN PERUNDANG-UNDANGAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Alamat :
Jabatan :
Dengan ini menyatakan bahwa:
1. Bersedia mentaati peraturan yang berlaku dalam bidang pelayanan swasta.
2. Sanggup mentaati petunjuk serta bimbingan oleh Dinas Kesehatan Kota Demak.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Demak, 17 April 2018

Yang Membuat Pernyataan

dr. Cipta Pramana. SP.OG

 Klinik JW Medika
Jl. Pucang Anom Raya No. 30, Batursari, Mranggen, Demak. 085226392134

JENIS PELAYANAN YANG DILAKUKAN DIKLINIK PRATAMA RAWAT JALAN

KLINIK JW MEDIKA

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama :
Alamat :
Jabatan :
Bahwa Jenis pelayanan yang dilakukan, meliputi:
1. Pemeriksaan Umum
2. Pemeriksaan Gigi
3. Khitan/Sunat
4. Kontrasepsi/KB
5. KIA/ANC
6. Imunisasi
Bersedia melakukan pelayanan yang sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku
dalam bidang pelayanan swasta dan sanggup melakukan pelayanan sesuai dengan bimbingan oleh
Dinas Kesehatan Kota Demak.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Demak, 17 April 2018

Yang Membuat Pernyataan

dr. Riana Vita

 Klinik JW Medika
Jl. Pucang Anom Raya No. 30, Batursari, Mranggen, Demak. 085226392134

SURAT PERNYATAAN
KESEDIAAN MENTAATI PERATURAN GENERAL ANESTESI
DAN ATAU SPINAL ANASTESI

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama :
Alamat :
Jabatan :
Dengan ini menyatakan bahwa:
1. Bersedia tidak melakukan general anestesi dan atau spiral anastesi.
2. Sanggup mentaati petunjuk serta bimbingan oleh Dinas Kesehatan Kota Demak.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Demak, 17 April 2018

Yang Membuat Pernyataan

dr. Cipta Pramana. SP.OG.

 Klinik JW Medika
Jl. Pucang Anom Raya No. 30, Batursari, Mranggen, Demak. 085226392134

DAFTAR JENIS PELAYANAN DAN TARIF PELAYANAN

No. Jenis Pelayanan Tarif Pelayanan
1. Pemeriksaan Umum Rp. 50.000,00
2. Khitan Laser Rp. 500.000,00
3. Khitan Klem Rp. 1.000.000,00
 Klinik JW Medika
Jl. Pucang Anom Raya No. 30, Batursari, Mranggen, Demak. 085226392134

DAFTAR JAM PELAYANAN

Klinik JW medika melayani pemeriksaan setiap hari.
 Klinik JW Medika
Jl. Pucang Anom Raya No. 30, Batursari, Mranggen, Demak. 085226392134

DAFTAR JENIS DAN JUMLAH PERALATAN MEDIS YANG DIGUNAKAN

1. Emergency set
No. Alat Medis Jumlah
1. Tabung oxygen 1

2. KIA set
No. Alat Medis Jumlah
1. Timbangan Berat Badan 1
2. Pengukur tinggi badan 1
3. Pengukur lengan atas 1
4. Metline 1
5. doopler 1
6. Palu Refleks 1
7. Pen Lancet 1
8. Alat Pengukur Panjang Payi 1
9. Flowmeter anak 1
10. Flowmeter neonatus 1
11. Lampu Periksa 1
12. Pengukur Lingkar Kepala 1
13. Pengukur Tinggi Badan Anak 1
14. Spygnomanometer anak 1
15. Stetoskop pediatric 1
16. Termometer anak 1
17. Timbangan bayi 1
18. Timbangan Anak 1
19. Anuskop 1
20. Bak Instrumen dengan tutup 1
21. Gunting Verban 1
22. Gunting benang 1
23. Pinset Anatomi 1
24. Spekulum vagina (Cucur Bebek) Besar 1
25. Spekulum vagina (Cucur Bebek) Sedang 1
26. Spekulum vagina (Cucur Bebek) Kecil 1
27. Spekulum vagina (Sims) 1
28. Tampon tang 1
29. Tempat tidur periksa 1
30. Torniket karet 1

3. Bidan KIT
No. Alat Medis Jumlah
1. Partus Set 1
2. Thermometer 1
3. Tensi 1
4. timbangan bayi 1
5. doopler 1
6. Alat Penghisap Lendir DeLee / Bulb 1
 Klinik JW Medika
Jl. Pucang Anom Raya No. 30, Batursari, Mranggen, Demak. 085226392134

7. Alat Penghisap Lendir Elektrik 1

8. Resusitasi Dewasa beserta masker 1
9. Resusitasi Bayi beserta masker 1

4. Implant kit
No. Alat Medis Jumlah
1. Duk steril 1
2. Spuit 3cc 1
3. Bisturi 1
4. Pinset anatomis 1
5. Gunting Jaringan 1
6. Klem U 1
7. Trocard norplant 1
8. Scalpel holder 1
9. Scalpel blade 1
10. bengkok 1
11. Handscon steril 1
12. Povidone iodine 1

5. IUD kit
No. Alat Medis Jumlah
1. Spekulum Cocor Bebek 1
2. Tampon Tang 1
3. Tena Kulum 1
4. Gunting Benang 1
5. Kom Kecil 1
6. IUD Copper T 380 A 1
7. Lampu Sorot 1
8. Meja Ginekologi 1
9. Tempat Duduk 1

6. Imunisasi Kit
No. Alat Medis Jumlah
1. Vaccine carier 1
2. Vaccine Refrigerator 1

7. Dental kit
No. Alat Medis Jumlah
1. Dental Tool 3
2. Amalgam stopper 3
3. Kaca Gigi + Handle 5
4. Pinset Gigi 6
5. Cement Stopper 4
6. Plastic Filling 4
7. Spatula Cement 4
8. Spoon Excavator 6
 Klinik JW Medika
Jl. Pucang Anom Raya No. 30, Batursari, Mranggen, Demak. 085226392134

9. Sonde lurus 6

8. Dental unit
No. Alat Medis Jumlah
1. Dental Unit 1

9. Laboratorim set
No. Alat Medis Jumlah
1. Mikroskop 1
2. Fotometer 1
3. Set Hematologi 1
 Klinik JW Medika
Jl. Pucang Anom Raya No. 30, Batursari, Mranggen, Demak. 085226392134

DAFTAR OBAT-OBATAN YANG DIGUNAKAN

Nama Obat
1. Acyclovir Salp
2. Acyclovir Tab
3. Paracetamol syrup
4. Allopurinol
5. Anelat
6. Antasida
7. Gastrusid tab
8. Aspilet
9. Asam mefanamat
10. Bromheksin
11. Cefadroxil
12. CTM
13. Cyclogestone
14. Captopril
15. Ciprolaxcacin
16. Depogestin
17. Digoxin
18. Dimenhidrinate
19. Dulcolax
20. Duradyl
21. Erla Tetes Telinga
22. Gastrusid Syrup
23. Genoid salp
24. GG 100 mg
25. Glibenclamid
26. Metrodinazol
27. Natrium diclofenat
28. Grisovulvin
29. Histigo
30. Hydrocortison salp
31. Infalgin
32. ISDN
33. Ketokonazole
34. Miconazole salp
35. Nephrolit
36. Novabion
37. Novachlor Syrup
38. Novagyl Syrup
39. Novakal Syrup
40. Novamox Syrup
41. Novatrim
42. Novatrim Syrup
43. OBH Syrup
44. Orphen
 Klinik JW Medika
Jl. Pucang Anom Raya No. 30, Batursari, Mranggen, Demak. 085226392134

45. Paracetamol tab

46. Piroxicam tab
47. Pyrantel
48. Papaverin
49. Oralit
50. Ranitidin
51. Reco tetes mata
52. Salbutamol
53. Simvastatin
54. Trimakal
55. Vastarel
56. Vit B Com
57. Vit B6
58. Vit C 25 mg
59. Vit K ampul
60. Vit K tab
61. Vosea
62. Zenirex Syrup
63. Amoxcicilin
64. Zink
65. Nifedipin
66. Metformin
67. Molagit
 Klinik JW Medika
Jl. Pucang Anom Raya No. 30, Batursari, Mranggen, Demak. 085226392134

PROFIL KLINIK JW MEDIKA

A. Profil Klinik
Klinik JW medika sebuah klinik swasta yang dikelola oleh CV. Pucang Anom Sehat Medika
B. Tempat Dibangun
Alamat : Jl. Pucang Anom Raya No.30, Batursari, Mranggen, Demak.
C. Fasilitas
1. Lahan Parkir
2. Ruangan tunggu
3. Ruang pendaftaran dan RM
4. Ruang periksa
5. Ruang Tindakan
6. Ruang Pemeriksaan Gigi
7. Ruang Laktasi
8. Ruang obat
9. Kamar mandi/WC
10. Wastafel
11. Air bersih
12. Penerangan listrik PLN
13. Free Wifi
D. Ketenagaan
1. Dokter penanggung jawab/peksana : 1 orang dokter umum
2. Dokter pelaksana : 4 orang dokter umum
3. Paramedic
 Perawat : 1 orang perawat
 Bidan : 5 orang bidan
 Farmasi : 1 orang Apoteker
E. Pelayanan
1. Promotif
a. Penyuluhan kesehatan
b. Pelayanan konsultasi kesehatan
c. Senam sehat bersama
2. Preventif
a. Imunisasi
b. Pemeriksaan Lab
 Kimia darah ( AU, Glukosa, Coles, Triglysida, SGOT, SGPT, Ureum, Kreatinin).
 Hematologi ( darah lengkap, darah rutin, golongan darah )
 Serologi ( Widal ).
3. Kuratif
Rawat jalan
4. Layanan lengkap
Khitan center (Laser, klem)
 Klinik JW Medika
Jl. Pucang Anom Raya No. 30, Batursari, Mranggen, Demak. 085226392134

DATA KETENAGAAN KLINIK PUCANG ANOM MEDIKA

a. Pemilik
Nama : CV. Pucang Anom Medika Sehat
Alamat : Jl. Pucang Anom Raya No. 30 Batursari, Mranggen, Demak.
No. Akta : 35

b. Dokter Penanggung Jawab

Nama : dr. Cipta Pramana, SP.OG.
Alamat : Jl. Pucang Anom Raya No. 34 B Rt.7/24 Batursari, Mranggen, Demak.
No. SIP : 3321.59567/DU/01/449.1/0183/X/2017

c. Dokter Pelaksana
1. Nama : dr. Mudhita Kurnia Syifa
Alamat : Pucang Jajar Timur Raya No.4 RT.06 RW.21, Batursari, Kec.Mranggen, Kab.
Demak
2. Nama : dr. Wiwik Artiani
Alamat : Jl. Perintis Kemerdekaan No.90 Banyumanik, Semarang
3. Nama : dr. Andreas Aditya Christianto
Alamat : Jl. Nakula Raya RT.07 RW.01 Kota Semarang
4. Nama : drg. Christina M
Alamat : Perum Dolog Raya RT.08 RW.01 Pedurungan-Semarang

d. Bidan
1. Nama : Lilin Oktaviani, Amd.keb
Alamat : Desa Brambang RT.06 RW 02 Kec.Karangawen Kab. Demak
2. Nama : Desi Ika Permatasari, Amd.keb
Alamat : Desa Mranggen RT.01 RW 06 Kec. Mranggen Kab. Demak
3. Nama : Kiki Gaprita Rumantir, Amd.keb
Alamat : Kel. Kalicilik RT.02 RW.03 Kalicilik, Demak

e. Tim Kegiatan
Nama : Dewi Ayu Andikasari, Amd,keb
 Klinik JW Medika
Jl. Pucang Anom Raya No. 30, Batursari, Mranggen, Demak. 085226392134

Alamat : Ds. Tunggak II Rt.06 Rw.04 Tunggak, Toroh

f. Administrasi
4. Nama : Nailis Sholihatun, Amd.keb
Alamat : Jl. Banowo Semen RT.03 RW.03 Menur, Kec. Mranggen, Kab. Demak.

g. Perawat
Nama : Yuni Setyaningsih, Amd.kep
Alamat : Brabo RT.10 RW 02 Tanggung Harjo Grobogan

h. Apoteker
Nama : Nadia Dika Septariani, S. Farm.,Apt.
Alamat : Batur Sari Mranggen, Demak.

i. Cleaning Service
Nama : Teguh Santosa
Alamat : Kembangarum RT. 14 RW.02 Kembangarum Mranggen .

Demak, 17 April 2018

Mengetahui

Penanggung Jawab

(dr. Cipta Pramana. SP.OG)

 Klinik JW Medika
Jl. Pucang Anom Raya No. 30, Batursari, Mranggen, Demak. 085226392134

Perihal : Permohonan Ijin Penyelenggaraan

SURAT PERMOHONAN REKOMENDASI IJIN

KLINIK UTAMA RAWAT JALAN
KLINIK JW MEDIKA

Kepada Yth :
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Demak
Ditempat

Yang bertanda tanga dibawah ini:

Nama : dr. Riana Vita
Tempat/Tgl. Lahir : Jambi, 30 Mei 1972
Jabatan : DIREKTUR
CV. Pucang Anom Sehat Medika
Alamat : Jl. Pucang Anom Raya No. 34 B Rt.7/24 Batursari, Mranggen, Demak.
No. Tlp : 081 225345522

Dengan ini mengajukan permohonan rekomendasi ijin Klinik Pratama Rawat Jalan kepada Kepala
Dinas Kesehatan Kabupaten Demak karena disebabkan pindah lokasi penyelenggaraan Klinik
Pratama Rawat Jalan :
Nama Klinik : Klinik Pucang Anom Medika
Alamat Lama : Jl. Pucang Anom Raya no. 30, Batursari, Mranggen, Demak
Alamat Baru : Jl. Pucang Gading Raya No 202B, Batursari, Mranggen, Demak.
Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini kami lampirkan :
1. Fotocopy Identitas lengkap pemohon dan Dokter Penanggung jawab
2. Surat pengangkatan sebagai penanggung jawab (bermaterai Rp.6000).
3. Surat pernyataan sebagai penanggung jawab (bermaterai Rp.6000).
4. Surat pernyataan sebagai penanggung jawab hanya di 1 (satu) sarana kesehatan saja
(bermaterai Rp.6000).
 Klinik JW Medika
Jl. Pucang Anom Raya No. 30, Batursari, Mranggen, Demak. 085226392134

5. Surat pernyataan bersedia mentaati peraturan perundang-undangan yang Berlaku

(bermaterai Rp.6000)
6. Jenis pelayanan yang dilakukan di Klinik Pratama Rawat Jalan Klinik Pucang Anom Medika
sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku (bermaterai Rp.6000)
7. Surat pernyataan tidak melakukan general anestesi dan atau spinal anastesi (bermaterai
Rp.6000)
8. Fotocopy IMB (Ijin Mendirikan Bangunan)
9. Fotocopy Surat Kerjasama (MOU) tentang pengolaan limbah medis padat dengan sarana lain
yang mempunyai incinerator.
10. Struktur Organisasi
11. Profil Klinik.
12. Data Ketenagaan (Medis / Paramedis / Non Medis )
13. Data sarana Prasana
14. Fotocopy Ijazah tenaga masing-masing tenaga medis.
15. Fotocopy STR dan SIK masing-masing tenaga kesehatan lainnya.
16. Fotocopy masing-masing tenaga Non Medis.
17. Daftar Pelayanan dan Tarif pelayanan.
18. Daftar jam Pelayanan.
19. Daftar jenis dan Jumlah peralatan medis yang digunakan.
20. Daftar Obat-obatan yang digunakan.
21. Denah Lokasi Klinik.
22. Denah / Lay out ruangan (Skala 1:100 )
Demikian permoohan ini kami ajukan, dengan harapan dapat diterima. Atas perhatiannya kami
ucapkan terima kasih.

Demak, 17 April 2018

Pemohon

dr. Riana Vita

 Klinik JW Medika
Jl. Pucang Anom Raya No. 30, Batursari, Mranggen, Demak. 085226392134

SARANA DAN PRASARANA KLINIK PUCANG ANOM MEDIKA

SARANA
1. Ruang pendaftaran atau pelayanan pasien
2. Timbangan dan timbangan untuk anak
3. wastafel
4. Ruang untuk konseling bagi pasien
5. Dokumen pelayanan
a. Formulir/catatan daftar kunjungan pasien sakit
b. Rekap medis pasien
6. Lemari dan rak untuk alat alat medis
7. lemari dan rak untuk penyimpanan obat
8. Lemari pendingin
9. Ruang administrasi dan penyimpanan data

PRASARANA
1. Instalasi sanitasi
a. Tersedia sumber air bersih (artetis selama 24 jam)
b. Pengelolaan Limbah Cair
Memiliki saluran pembuangan limbah air yang tertutup
c. Penanganan limbah padat
Terdapat tempat sampah medis dan juga non medis di setiap ruangan pelayanan
Berkerja sama dengan PT ARAH untuk pengelolaan sampah medis
d. Kualitas system sanitasi
wastafel, kloset dalam keadaan baik dan bersih, keran-keran air bersih berfungsi, Saluran air
kotor berfungsi.
2. Instalasi Listrik
Terdapat suber listrik utama (PLN) dan di lengkapi dengan Genset sebagai cadangan listrik
padam
3. Pencegah dan penanggulangan kebakaran
Tersedia APAR (Alat Pemadam Api Ringan)
4. Sistem gas medis
Tersedia gas oksigen selama 24 jam
 Klinik JW Medika
Jl. Pucang Anom Raya No. 30, Batursari, Mranggen, Demak. 085226392134

5. Sistem tata udara

Pertukaran udara di segala ruangan klinik berjalan dengan baik sebab di setiap ruangan di klinik
di sediakan exhouse
6. Sitem pencahayaan
Pencahayaan lampu pada malam hari cukup
6. Sitem Komunikasi
Tersedia sitem komunikasi berupa telephone dan juga handpond.
Telah diterima satu berkas pengajuan rekomendasi ijin Klinik Pratama Rawat Jalan Klinik Pucang
Anom Medika oleh Dinas Kesehatan Kabupaten Demak.

Demak, 18 April 2018

Yang Menerima

(…………………………)