BAB III

STUDI KASUS

A. PENGKAJIAN
Tanggal pengkajian : 20 februari 2018
Jam : 15.00
Tanggal MRS : 20 februari 2018
No.RM : -
Dx.Masuk : Stroke haemoragik

1. Identitas
Nama : Ny.B
Umur : 51 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Pendidikan : SMP
Suku/bangsa : Banjar/Indonesia
Agama : Islam
Alamat : Tirta Jaya
Status perkawinan : Kawin
Sumber informasi : Anak

2. Primer Survey
General Impression
a. Keluhan utama : tidak sadarkan diri dan
tidak mampu bergerak
b. Airway
Jalan nafas paten, tidak ada obstruksi,
tidak ada suara nafas tambahan

34
 35

c. Breathing
Gerakan dada simetris, irama nafas normal,
pola nafas teratur, tidak ada retraksi otot
dada, tidak ada terlihat sesak nafas pada
pasien RR 21 x/m
d. Circulation
Nadi teraba 115 x/m, tidak ada sianosis, CRT
kembali dalam < 2 detik, tidak terdapat
perdarahan.
e. Disability
Respon verbal, kesadaran spoor, GCS: Eyes 3,
Verbal 1, Motorik 1, pupil isokor, reflex
cahaya ada
f. Exposure
Deformitas : tidak ada
Contusion : tidak ada
Abrasi : tidak ada
Penetrasi : tidak ada
Laserasi : tidak ada
Edema : tidak ada

3. Secondary survey
a. Riwayat penyakit saat ini
Keluarga mengatakan sejak pukul 13.00 klien
tidak sadarkan diri setelah terjatuh dari
toilet, sebelumnya mengeluh nyeri kepala dan
muntah, kemudian keluarga klien memutuskan
untuk membawa klien ke RSUD H.boejasin jam
15.00.
 36

b. Alergi
Tidak ada riwayat alergi obat ataupun
makanan
c. Medikasi
Klien tidak ada menjalani pengobatan
sebelumnya
d. Riwayat penyakit sebelumnya
Klien memiliki riwayat penyakit hipertensi
dan diabetes mellitus
e. Makan dan minum terakhir
Makan nasi sedikit (kurang lebih 3 sendok)
minum kurang lebih 1000 cc tadi pagi sebelum
dibawa kerumah sakit
f. Pemeriksaan Fisik
Tekanan darah 170/100 mmHg, nadi 115x/m,
suhu tubuh 37̊C, respirasi 21x/m, Spo2 95%
1) Kepala dan Leher
a) Inspeksi : Kepala dan leher tidak
ada kelainan, bentuk normal, tidak
ada lesi dan benjolan
b) Palpasi : Tidak ada massa, tidak
ada nyeri tekan, kepala teraba
keras, dileher teraba vena
jugularis
2) Dada
a) Inspeksi : Dada tampak simetris,
tidak terdapat lesi
b) Palpasi : Tidak teraba benjolan
abnormal
c) Perkusi : Tidak dilakukan
pemeriksaan
 37

d) Auskultasi : Bunyi nafas

vesikuler, tidak ada suara
tambahan
3) Abdomen
a) Inspeksi : Tampak simetris, tidak
ada asites, tidak ada lesi,
abdomen normal
b) Palpasi : Tidak terdapat nyeri
tekan
c) Perkusi : Tidak terkaji
d) Auskultasi : Tidak terkaji
4) Pelvis
a) Inspeksi : Tidak ada kelainan pada
bentuk panggul
b) Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
5) Ektremitas Atas/Bawah
a) Inspeksi : Klien tampak tidak
mampu menggerakkan tangan dan kaki
sebelah kanan, tidak terdapat
odeme.
- Skala kekuatan otot

2 4
2 4

b) Palpasi : Tidak ada nyeri tekan

pada ektermitas atas dan bawah
6) Punggung :
a) Inspeksi : tampak tidak ada
kelainan tulang belakang
b) Palpasi : tidak ada nyeri gerak
 38

Tabel 3.1 Analisa Data

TANGGAL DATA ETIOLOGI MASALAH

Ds : keluarga Aliran Ketidake

mengatakan sebelum darah ke fektifan
terjatuh klien mual dan otak perfusi
muntah terhambat jaringan
serebral
Do :

- TTV :
TD :170/100 mmHg
N :115 x/m
R :21 x/m
T :37̊C
Spo2 :95%
- GCS :E3, M1, V1
- Kesadaran : sopor
- Kelemahan pada
ekstermitas kanan
atas dan bawah
- Skala kekuatan otot
2 4
2 4

Ds : Penurunan Resiko
kesadaran pola
Do : nafas
- Jalan nafas paten tidak
- Tidak terdengar suara efektif
tambahan
 39

- Irama nafas normal

- Tidak ada sesak nafas
- R : 21 x/m
 40

Tabel 3.2 Intervensi Keperawatan

HARI/TA WAKTU DIAGNOSA INTERVENSI RASIONAL

NGGAL KEPERAWATAN
(tujuan,kriteria
hasil)
Selasa/ 15.00 Setelah a. Pantau TTV a. Untuk
20-2- dilakukan b. Monitor mengetahui
2018 DX I tindakan keluhan nyeri keadaan umum
keperawatan kepala, mual klien
gangguan perfusi dan muntah b. Mual dan
jaringan c. Monitor GCS muntah
serebral pada klien berpengaruhi
teratasi dengan d. Monitor pemenuhan
kriteria hasil : tingkat nutrisi
a. Kesadaran kesadaran c. Perubahan
compos e. Kaji respon tingkat
mentis terhadap kesadaran
b. Nilai GCS 15 perintah menandakan
c. Tidak sederhana tidak
terjadi f. Tinggikan adekuatnya
penurunan kepala 15-45̊ perfusi
kesadaran serebral
d. Menentukan
intervensi
selanjutnya
untuk
mencegah
komplikasi
lebih lanjut
e. Untuk
melihat
kemampuan
klien
terhadap
perintah
f. Untuk
memaksimalka
n aliran
darah ke
otak
DX II Setelah a. Pertahankan a. Memaksimalka
dilakukan n ventilasi
jalan nafas
tindakan b. Mengetahui
keperawatan yang paten apabila ada
resiko pola peningkatan
b. Monitor
nafas tidak frekuensi
 41

efektif frekuensi nafas

berhubungan c. Memantau
nafas
dengan penurunan keadaan
kesadaran tidak c. Observasi pernafasan
terjadi dengan d. Mengetahui
tanda-tanda
kriteria hasil : apabila ada
a. Klien tidak hipoventilas sumbatan
sesak pada jalan
d. Auskultasi
b. Tidak ada nafas
suara adanya suara
tambahan
tambahan
c. Pernafasan
teratur, RR
dalam batas
normal
 42

Tabel 3.3 Implementasi Keperawatan Dan Evaluasi

TANGGAL JAM IMPLEMENTASI EVALUASI

Selasa/20 17.00 a. Memantau TTV S :
februari b. Memonitor O :
2018 keluhan nyeri - klien tampak
kepala, mual membuka matanya
dan muntah - klien tampak mampu
c. Memonitor GCS berbicara dengan
pada klien keluarganya
d. Memonitor - klien tampak tidak
tingkat bisa menggerakkan
kesadaran tangan dan kaki
e. Mengkaji sebelah kanan
respon - Keadaan umum lemah
terhadap - GCS : E4,M6,V5
perintah - TTV :
sederhana TD : 150/90 mmhg
f. Tinggikan N : 110 x/m
kepala 15-45̊ R : 20 x/m
S : 36,8̊C
A : masalah teratasi
sebagian
P : Intervensi
dilanjutkan
a. Pertahankan S :
O :
jalan nafas
- R : 20 x/m
yang paten - Jalan nafas paten
- Tidak terdapat
b. Monitor
suara tambahan
frekuensi - Irama nafas normal
- Tidak ada sesak
nafas
A : masalah tidak
c. Observasi terjadi
P : intervensi
tanda-tanda
dilanjutkan
hipoventilas
Klien dipindahkan
d. Auskultasi
keruang stroke akut
adanya suara
tambahan