KUESIONER PENELITIAN

“SURVEI PERILAKU BERISIKO DAN PERILAKU PENCEGAHAN

TERINFEKSI HIV DI LAPAS KEROBOKAN, DENPASAR, BALI”

1. Nama responden

2. Blok

2. Nomor urut wawancara

4. Tanggal wawancara (TGL/BLN/TAHUN)

5. Lamanya wawancara Jam_____ sampai ____ (___ menit)

6. Nama pewawancara

7. Nama pemeriksa

10. Tanggal diperiksa

11. Catatan pewawancara

12. Catatan pemeriksa

11. Tanda tangan pemeriksa

 I. DEMOGRAFI DAN KARAKTERISTIK LAINNYA

1. Jenis Kelamin 1. Laki-laki 2. Perempuan

2. Umur

3. Pendidikan terakhir 1. Tidak Sekolah

2. SD
3. SMP
4. SMA
5. Sarjana/Universitas

4. Suku 1. Bali
2. Jawa
3. Luar Bali/Jawa: .................................

5. Lama di tahan ................. tahun, ............. bulan

6. Masa pidana ..................tahun, ............. bulan

7. Status penangkapan 1. Narkotika

2. Kriminal

8. Riwayat dipenjara sebelumnya 1. Ya, ............. kali

2. Tidak

9. Ikut serta dalam salah satu kegiatan 1. Ya

pembinaan di LP?
2. Tidak  Bagian II

10. Jika Ya, kegiatan apa yang diikuti? a. Perbengkelan

(Jawaban boleh lebih satu)
b. Yoga
c. Kesehatan
d. Kesenian
e. Lain-lain, ..........................................

11. Berapa kali dalam sebulan Anda mengikuti a. Perbengkelan: ..................................

kegiatan tersebut?
b. Yoga: ...............................................
c. Kesehatan: .......................................
d. Kesenian: .........................................
e. Lain-lain: ...........................................
 II. PERILAKU BERISIKO DAN PERILAKU PENCEGAHAN INFEKSI HIV

A. Pengetahuan (penularan dan pencegahan HIV)

1. Apakah pernah mendengar tentang HIV dan 1. Ya

AIDS?
2. Tidak  Bag. B

2. Sepengetahuan Anda, bagaimana cara a. Hubungan seks tanpa pelindung

penularan HIV? (Boleh lebih dari satu
b. Berganti-ganti pasangan
pilihan. Probing: apalagi?)
c. Tranfusi darah yang tercemar
d. Dari Ibu hamil dengan HIV ke bayi
e. Penggunaan jarum suntik yang telah
tercemar
e. Lainnya, ............................................

3. Sepengetahuan Anda, bagaimana cara a. Hubungan seks berisiko selalu

mencegah penularan HIV? (Boleh lebih dari memakai kondom
satu pilihan. Probing: apalagi?)
b. Tidak berganti pasangan
c. Tidak melakukan hubungan seks
e. Tidak berbagi jarum dengan penasun
lain
f. Tidak berbagi peralatan lain (pisau
cukur)
g. Lainnya, ............................................

4. Darimana Anda mengetahui hal-hal yang a. TV/Radio/Koran

tersebut di atas? (Boleh lebih dari satu
b. Petugas Penyuluh/klinik di LP
pilihan. Probing: apalagi?)
c. Petugas Penyuluh di luar LP
d. Teman sesama warga binaan
e. Teman di luar LP
f. Brosur di dalam LP
g. Brosur di luar LP
f. Lainnya, ..........................................

B. Perilaku dan Pressure Teman Sesama Napi

1. Dalam setahun terakhir, sepengetahuan 1. Ya

Anda, apakah ada teman-teman Anda yang 2. Tidak  p 5
menggunakan obat-obat narkotika?

2. Sepengetahuan Anda, berapa teman-teman .............. orang

Anda yang menggunakan narkotika
tersebut?
3. Narkotika jenis apa yang dipergunakan? 1. Ekstasi/ineks
2. Narkotika suntik
3. Narkotika lainnya, .......................
4. Apakah teman-teman Anda tersebut pernah 1. Ya
mengajak Anda untuk ikut menggunakan 2. Tidak
narkotika? 9. Tidak menjawab

5. Sepengetahuan Anda, adakah teman-teman 1. Ya

Anda yang melakukan hubungan seks 2. Tidak  p 9
dengan teman sesama WB di dalam LP? 9. Tidak menjawab

6. Jika Ya, berapa banyak teman-teman yang .......... orang

Anda tahu melakukan hal tersebut?

7. Sepengetahuan Anda, apakah mereka yang 1. Sesama jenis

melakukan hal tersebut melakukan 2. Lain Jenis
hubungan seks dengan sesama jenis, lain 3. Keduanya
jenis atau keduanya?

8. Apakah teman-teman Anda tersebut pernah 1. Ya

mengajak Anda untuk berhubungan seks? 2. Tidak
9. Tidak menjawab

C. Perilaku terkait penggunaan jarum suntik narkotika

1. Dalam 1 tahun terakhir, apakah Anda 1. Ya

menggunakan obat-obat narkotika?
2. Tidak  Bagian D
9. Tidak menjawab  Bagian D

2. Sejak kapan Anda menggunakan narkotika 1. Sebelum di LP

tersebut, sebelum atau setelah berada di
2. Setelah di LP
LP?

3. Jika Ya, obat-obat apa saja yang pernah Disuntikkan Tidak Tidak
Anda gunakan? (Probing: Apalagi?) disuntikkan

a. Heroin (putauw) 1 2 3
b. Diazepam (valium, xanax,..) 1 2 3
c. Amphetamine (Shabu-shabu) 1 2 3
d. Subutex (Buprenorphine) 1 2 3
e. Methadone 1 2 3
f. Codein 1 2 3
g. Opium/Candu 1 2 3
h. Ketamine 1 2 3
i. Extasi 1 2 3
j. LSD 1 2 3
k. Lainnya:.............................................. 1 2 3
4. Jika disuntikkan:
a. Jika dirata-rata, berapa kali dalam
seminggu Anda menggunakan
narkotika yang disuntikkan? ....................... kali

b. Jika setiap hari, berapa kali dalam

sehari Anda menggunakan narkotika ....................... kali
yang disuntikkan?

5. Dalam seminggu terakhir, berapa orang

yang menyuntik narkotika bersama-sama
Anda? ........................ orang

6. Dalam seminggu terakhir, darimana Anda a. Klinik LP

memperoleh jarum suntik? (Boleh lebih dari b. Petugas Klinik
satu. Probe: Apalagi?)
c. Teman/keluarga/pacar dari luar LP
d. Meminjam dari teman
7. Dari semua jawaban tersebut, mana yang e. Petugas outreach
paling sering?
f. Membuat sendiri
............................................................. g. Penjual narkotika
h. Penjual jarum suntik
i. Petugas LP
j. Lainnya, .............................................
8. Ketika menyuntikkan narkotika yang 1. Ya
terakhir dengan teman-teman Anda, 2. Tidak
apakah Anda menggunakan jarum yang
sama yang telah digunakan oleh orang 3. Tidak tahu
lain? 9. Tidak menjawab

9. Apakah Anda pernah mengalami kesulitan 1. Ya

memperoleh jarum suntik baru? 2. Tidak  p 11
3. Tidak tahu  p 11
9. Tidak menjawab  p 11
10. Jika “Ya”, seberapa sering Anda 1. Setiap hari
mengalaminya? 2. ...........x/minggu
3. ...........x/bulan
4. Lainnya, ................................
11. Apakah Anda memiliki kebiasaan mencuci 1. Ya
jarum yang telah digunakan orang lain 2. Tidak  p 13
sebelum Anda gunakan sendiri? 3. Tidak tahu  p 13
9. Tidak menjawab  p 13
12. Jika “Ya”, cairan apa yang Anda gunakan 1. Air 1. Ya 2. Tidak
untuk mencuci jarum tersebut?
2. Air bekas 1. Ya 2. Tidak
3. Air Panas 1. Ya 2. Tidak
4. Alkohol 1. Ya 2. Tidak
5. Sabun/detergen 1. Ya 2. Tidak
 6. Pemutih 1. Ya 2. Tidak
7. Lainnya, .............. 1. Ya 2. Tidak
9. Tidak menjawab 1. Ya 2. Tidak
13. Selama seminggu terakhir, cairan apa Tuliskan satu pilihan sesuai dengan
yang paling sering Anda gunakan untuk option di pertanyaan no 10: ................
mencuci jarum tersebut?
14. Apakah Anda pernah menggunakan 1. Ya
cairan pemutih untuk mencuci jarum? 2. Tidak  p 19
3. Tidak tahu  p 19
9. Tidak menjawab  p 19
15. Jika “Ya”, dimana Anda memperoleh a. Klinik LP
cairan pemutih tersebut? b. Petugas Klinik
c. Teman/keluarga/pacar dari luar LP
d. Meminjam dari teman
e. Petugas outreach
f. Petugas LP
j. Lainnya, .............................................
16. Jika “Ya”, seberapa sering Anda 1. Setiap hari
menggunakan cairan pemutih tersebut? 2. ...........x/minggu
3. ...........x/bulan
4. Lainnya, ................................
17. Apakah Anda pernah mengalami kesulitan 1. Ya
mendapatkan cairan pemutih tersebut? 2. Tidak  p 19
3. Tidak tahu  p 19
9. Tidak menjawab  p 19
18. Jika “Ya”, seberapa sering Anda 1. Setiap hari
mengalaminya? 2. ...........x/minggu
3. ...........x/bulan
4. Lainnya, ................................
19. Apakah Anda memiliki kebiasaan 1. Ya
menggunakan sendok atau wadah 2. Tidak  Bagian E
pencampur heroin bersama-sama dengan 3. Tidak tahu  Bagian E
teman lain?
9. Tidak menjawab  Bagian E
20. Jika “Ya”, seberapa sering Anda 1. ...........x/hari
melakukannya? 2. ...........x/minggu
3. ...........x/bulan
4. Lainnya, ............................
21. Apakah Anda memiliki kebiasaan mencuci 1. Ya
atau membersihkan alat-alat tersebut 2. Tidak
sebelum Anda gunakan sendiri? 3. Tidak tahu
9. Tidak menjawab

E. Perilaku terkait hubungan seksual

1. Selama di LP, apakah Anda pernah 1. Ya
melakukan hubungan seks? 2. Tidak  p 14
9. Tidak menjawab
2. Jika “Ya”, seberapa sering Anda melakukan
hubungan seks dalam seminggu terakhir?
................. kali
3. Jika “Ya”, hubungan seks jenis yang mana a. Vaginal
yang Anda lakukan dalam seminggu b. Anal
terakhir? (Bisa lebih dari satu. Probing:
Apalagi?) c. Oral
d. Lainnya, ..............................
9. Tidak menjawab

4. Jika “Ya”, dengan berapa orang yang

berbeda anda melakukan hubungan seks
.................. orang
dalam seminggu terakhir?
5. Apakah Anda/pasangan Anda 1. Ya
menggunakan kondom pada saat hubungan 2. Tidak
seks yang terakhir? 9. Tidak menjawab
6. Apakah Anda/pasangan Anda selalu 1. Ya
menggunakan kondom setiap kali 2. Tidak
berhubungan seks di LP? 9. Tidak menjawab
7. Dimana atau dari siapa Anda memperoleh a. Klinik LP
kondom untuk berhubungan seks? (Boleh b. Petugas Klinik
lebih dari satu. Probing: Apalagi?)
c. Teman/keluarga/pacar dari luar LP
d. Meminjam dari teman
e. Petugas outreach
f. Petugas LP
j. Lainnya, .............................................
8. Apakah Anda pernah mengalami kesulitan 1. Ya
memperoleh kondom untuk hubungan seks? 2. Tidak  p 10
9. Tidak menjawab  p 10
9. Jika “Ya”, seberapa sering Anda 1. ........x/minggu
mengalaminya? 2. ........x/bulan
3. ........x/3 bulan
4. Lainnya, ..................................
10. Apakah Anda pernah melakukan 1. Ya
hubungan seks karena “dipaksa” oleh 2. Tidak  p 14
orang lain, selama di LP? 9. Tidak menjawab  p 14
11. Jika “Ya”, berapa kali Anda mengalaminya .................... kali
selama di LP?
12. Apakah dalam hubungan seks saat itu, 1. Ya
Anda atau pasangan Anda menggunakan 2. Tidak
kondom? 9. Tidak menjawab
13. Hubungan seks jenis mana yang Anda a. Vaginal
lakukan saat itu? b. Anal
c. Oral
d. Lainnya, ..............................
9. Tidak menjawab
14. Sebelum di LP, apakah Anda pernah 1. Ya
membeli/membayar orang lain untuk 2. Tidak  p 16
berhubungan seks dengan Anda? 9. Tidak menjawab  p 16
15. Jika “Ya”, apakah Anda/pasangan Anda 1. Ya
selalu menggunakan kondom? 2. Tidak
9. Tidak menjawab
16. Sebelum di LP, apakah Anda pernah 1. Ya
dibayar orang lain untuk berhubungan 2. Tidak  p 16
seks dengan Anda? 9. Tidak menjawab p 16
17. Jika “Ya”, apakah Anda/pasangan Anda 1. Ya
selalu menggunakan kondom? 2. Tidak
9. Tidak menjawab
E. Perilaku terkait cara penularan selain hubungan seks dan jarum suntik
1. Apakah Anda memiliki tato? 1. Ya
2. Tidak  p 8
9. Tidak menjawab  p 8
2. Jika “Ya”, apakah Anda memiliki tato 1. Sebelum di LP
tersebut sebelum atau setelah di LP? 2. Setelah di LP
3. Jika “setelah di LP”, siapa yang membuat 1. Petugas klinik LP
tato tersebut? 2. Teman warga binaan
3. Lainnya, ..........................................
9. Tidak menjawab
4. Apakah jarum yang digunakan tersebut juga 1. Ya
digunakan untuk teman-teman Anda di LP? 2. Tidak
3. Tidak tahu
9. Tidak menjawab
5. Apakah jarum yang digunakan tersebut 1. Ya
adalah jarum baru? 2. Tidak
3. Tidak tahu
9. Tidak menjawab
6. Apakah jarum yang digunakan tersebut telah 1. Ya
dibersihkan dengan alkohol atau 2. Tidak
sejenisnya? 3. Tidak tahu
9. Tidak menjawab
7. Apakah teman-teman Anda di LP juga 1. Ya
membuat tato pada orang yang sama 2. Tidak
dengan Anda? 3. Tidak tahu
9. Tidak menjawab
8. Apakah Anda memasang sesuatu perhiasan 1. Ya
ataupun yang lain di salah satu bagian di 2. Tidak  Bagian F
tubuh Anda selama di LP? 9. Tidak menjawab  Bagian F
9. Jika “Ya”, siapa yang memasang aksesoris 1. Petugas klinik LP
atau alat tersebut? 2. Teman warga binaan
3. Lainnya, ..........................................
9. Tidak menjawab
10. Apakah alat-alat yang digunakan tersebut 1. Ya
juga digunakan untuk teman-teman Anda di 2. Tidak
LP? 3. Tidak tahu
9. Tidak menjawab
11. Apakah jarum yang digunakan tersebut 1. Ya
telah dibersihkan dengan alkohol atau 2. Tidak
sejenisnya? 3. Tidak tahu
9. Tidak menjawab
12. Apakah teman-teman Anda di LP juga 1. Ya
memasang aksesoris atau alat tertentu pada 2. Tidak
orang yang sama dengan Anda? 3. Tidak tahu
9. Tidak menjawab
13. Apakah Anda pernah berbagi alat cukur 1. Ya
dengan teman Anda selama di LP? 2. Tidak  Bagian F
9. Tidak menjawab
14. Jika “Ya”, seberapa sering? 1. ....... x/hari
2. ........x/minggu
3. ........x/bulan
4. Lainnya, .......................................
 E. KONTRIBUSI PROGRAM PENYULUHAN DAN SUBSTITUSI METHADON
Pertanyaan untuk semua responden
1. Apakah Anda pernah mengikuti penyuluhan 1. Ya
atau mendapat informasi tentang HIV 2. Tidak  p disesuaikan perilaku
selama di LP? 9. Tidak menjawab  p disesuaikan
perilaku
2. Jika “Ya”, informasi apa saja yang pernah
Anda peroleh selama di LP? (Jangan
dibacakan, probing: Apalagi?)
a. Penularan HIV melalui hubungan seks
tanpa kondom 1. Ya 2. Tidak
1. Ya 2. Tidak
b. Penularan HIV lebih tinggi pada anal seks
1. Ya 2. Tidak
c. Penularan melalui pemakaian jarum suntik
bersama-sama
d. Penularan melalui pemakaian sendok/wadah 1. Ya 2. Tidak
pencampur heroin bersama-sama
d. Pencegahan melalui pemakaian kondom 2. Tidak
1. Ya
yang konsisten
e. Pencegahan melalui pemakaian pemutih
1. Ya 2. Tidak
f. Pencegahan melalui program tukar jarum
suntik dengan PL 1. Ya 2. Tidak
g. Pencegahan melalui program methadon 1. Ya 2. Tidak

Pertanyaan Untuk Responden Pengguna Narkotika Jarum Suntik

3. Apakah Anda menjadi peserta program 1. Ya  p 5
methadon saat ini? 2. Tidak
9. Tidak menjawab  p 5
4. Jika “Tidak”, alasan tidak menjadi peserta ...............................................................
program methadon. ...............................................................
...............................................................
...............................................................
...............................................................
5. Jika “Ya”, apakah saat ini Anda masih aktif 1. Ya  p 7
sebagai peserta program tersebut? 2. Tidak
9. Tidak menjawab
6. Jika “Tidak”, mengapa? ..............................................................
..............................................................
..............................................................
7. Apakah sewaktu menjadi peserta program 1. Ya
ini, Anda masih menyuntik heroin atau obat 2. Tidak
lainnya? 9. Tidak menjawab
8. Apakah Anda pernah menerima jarum suntik 1. Ya
baru dari petugas outreach di LP? 2. Tidak  p 12 (sesuaikan perilaku)
9. Tidak menjawab  p 12 (sesuaikan
perilaku)
9. Jika “Ya”, seberapa sering Anda menerima 1. ........... x/minggu
jarum suntik baru tersebut? 2. ........... x/bulan
3. Lainnya, ....................................
10. Menurut Anda, apakah jarum suntik yang 1. Ya
dibagikan tersebut telah mencukupi 2. Tidak
kebutuhan Anda 9. Tidak menjawab
11. Jelaskan alasan jawaban no 10 tersebut ....................................................................
....................................................................
....................................................................
....................................................................
....................................................................
12. Apakah Anda pernah melakukan tes untuk 1. Ya
mengetahui status HIV Anda selama di LP? 2. Tidak
9. Tidak menjawab
13. Jika “Ya” apakah tes tersebut adalah
inisiatif Anda sendiri atau setelah
mendapatkan konseling dr petugas
kesehatan/petugas lapangan?
Pertanyaan Untuk Responden Yang Mengaku Berhubungan Seksual di LP
14. Menurut Anda, apakah program 1. Ya
penyediaan kondom untuk hubungan seks 2. Tidak
di LP telah sesuai kebutuhan? 9. Tidak menjawab
15. Jelaskan alasan jawaban no 14 ....................................................................
....................................................................
....................................................................
....................................................................
....................................................................
16. Apakah Anda pernah melakukan tes HIV 1. Ya
selama di LP untuk mengetahui status HIV 2. Tidak
Anda? 9. Tidak menjawab
17. Jika “Ya” apakah tes tersebut adalah 1. Sendiri
inisiatif Anda sendiri atau setelah 2. Petugas
mendapatkan konseling dr petugas 3. Keduanya
kesehatan/petugas lapangan?
 Hambatan-hambatan lain dalam berperilaku aman
18. Apakah hambatan-hambatan Anda, selain
dari yang telah disebutkan sebelumnya,
dalam upaya mencegah penularan HIV di
LP?
....................................................................
....................................................................
....................................................................
....................................................................
....................................................................
....................................................................
....................................................................
....................................................................
....................................................................
....................................................................
....................................................................
....................................................................
....................................................................

“Wawancara telah selesai sampai disini”

“Kami mengucapkan banyak terima kasih atas partisipasi Anda
dalam penelitian ini”