1. Nama responden
2. Blok
6. Nama pewawancara
7. Nama pemeriksa
2. Umur
4. Suku 1. Bali
2. Jawa
3. Luar Bali/Jawa: .................................
3. Jika Ya, obat-obat apa saja yang pernah Disuntikkan Tidak Tidak
Anda gunakan? (Probing: Apalagi?) disuntikkan
a. Heroin (putauw) 1 2 3
b. Diazepam (valium, xanax,..) 1 2 3
c. Amphetamine (Shabu-shabu) 1 2 3
d. Subutex (Buprenorphine) 1 2 3
e. Methadone 1 2 3
f. Codein 1 2 3
g. Opium/Candu 1 2 3
h. Ketamine 1 2 3
i. Extasi 1 2 3
j. LSD 1 2 3
k. Lainnya:.............................................. 1 2 3
4. Jika disuntikkan:
a. Jika dirata-rata, berapa kali dalam
seminggu Anda menggunakan
narkotika yang disuntikkan? ....................... kali