Kecamatan :
Puskesmas :
JAMINAN AIR
Jumlah KESEHATA JAMBAN BERSIH
NO NAMA ANAK Tanggal Lahir ALAMAT NAMA AYAH NAMA IBU ANAK KE bersaudar BB LAHIR BB SKRG TB N (Ada/Tida (Ada/Tida
a (Ada/Tida k) k)
k)
1 Amelia 10/10/2010 khayangan ariakamandanu mantili 20 20 2.7 20 145 tidak ada ada
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
Riwayat jumlah Formula
JUMLAH TB Paru yang Makanan yang
PENGHUN Keluarga PENYERTA Saran Dokter Keterangan
dibutuhkan per disarankan
I RUMAH (Ada/Tida hari (F100/F75)
k)