FORMAT DISCARGE PLANNING

DISCAHARGE PLANNING No.Reg :

Nama :
Jenis kelamin :
Tanggal MRS : Tanggal KRS :
Bagian : Bagian :
Di pulangkan dari rumah sakit dengan keadaan
Sembuh Pulang paksa
Meneruskan dengan obat jalan Lari
Pindah ke RS lain Meninggal
A. Kontrol :
a. Waktu :

b. Tempat :
B. Lanjutan keperawatan di rumah (luka operasi, pemasangan gift, pengobatan dan lain-lain)

C. Aturan die/nutrisi :

D. Obat-obat yang masih di minum dan jumlahnya:

E. Aktivitas dan istirahat:

Hal yang di bawa pulang (hasil laboratorium,foto, EKG,obat, lainnya)

Lain-lain:

Takalar,……………......
Pasien/keluarga Perawat

(………………) (…………………)
 FORMAT INTERVENSI

Masalah Keperawatan Waktu Rencana Waktu Tindakan

 FORMAT IMPLEMENTASI

Nama/Umur : No. Registrasi :

Ruangan : No.Kamar :

Evaluasi
No Tgl/jam Masalah keperawatan Intervensi TTD
Pagi Sore Malam