82

Lampiran 1
 83

Lampiran 2
 84

Lampiran 3

LEMBARAN PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN

Kepada
Yth.......
Di tempat

Dengan hormat,
Dalam rangka memenuhi persyaratan tugas akhir Progran Studi S1
Keperawatan, peneliti selaku mahasiswa Universitas Nahdlatul Ulama
Surabaya ,mengajukan permohonan kepada bapak/ibu untuk bersedia menjadi
responden dalam penelitian yang berjudul “Hubungan Senam Lansia Dengan
Kadar Kolesterol Pada Lansia Di Posyandu Lansia Desa Balerejo Kecamatan
Kebonsari Madiun”.
Penelitian ini tidak akan memberikan akibat yang merugikan bagi para
lansia sebagai responden. Semua informasi akan dijaga kerahasiaanya dan hanya
digunakan untuk peneliti. Informasi ini diberikan hanya ditujukan untuk
pengembangan ilmu kesehatan khususnya bidang keperawatan dan tidak
dipergunakan untuk maksud lain.
Demikian permohonan ini,atas kerjasama dan partisipasi Anda sebagai
responden, peneliti mengucapkan terimakasih.

Surabaya, September 2018

Peneliti

Wahyu Agung Pranata

NIM : 1130117009
 85

Lampiran 4

LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN

Saya yang bertandatangan di bawah ini menyatakan bersedia untuk ikut

serta berpartisipasi sebagai responden penelitian yang dilakukan oleh mahasiswa
prodi S1 Keperwatan Universitas Nahdlatul Ulama Surabaya yang berjudul
“Hubungan Senam Lansia Dengan Kadar Kolesterol Pada Lansia Di Posyandu
Lansia Desa Balerejo Kecamatan Kebonsari Madiun”.
Sebelumnya saya telah dijelaskan tentang tujuan penelitian ini dan saya
mengerti bahwa peneliti akan merahasiakan data dan informasi yang saya berikan.

Surabaya, September 2018

Responden

( )