RENCANA PROGRAM AUDIT INTERNAL

PUSKESMAS MAKRAYU
TAHUN 2019

I. Latar Belakang
Untuk menilai kinerja pelayanan di Puskesmas Makrayu perlu dilakukan audit internal. Dengan adanya audit internal akan dapat diidentifikasi kesenjangan
kinerja yang menjadi masukan untuk melakukan perbaikan dan penyempurnaan, baik pada sistem pelayanan maupun sistem manajemen.
Audit internal dilakukan oleh tim audit internal yang dibentuk oleh kepala Puskesmas Makrayu dengan berdasarkan pada standar kinerja dan standar akreditasi
yang digunakan.

II. Tujuan audit:

Melakukan penilaian terhadap kesesuaian sumber daya, proses pelayanan, dan kinerja pelayanan UKM dan UKP sebagai dasar untuk melakukan
perbaikan mutu dan kinerja

III. Lingkup audit:

UKM
Meliputi :
1.P2P PTM
2.Gizi
3. Lansia
 UKP
Meliputi :
1. Pendaftaran
2. Farmasi
3. laboratorium

ADMEN
Meliputi :
1.Keuangan

IV. Objek audit:

1. capaian indicator kinerja P2P PTM
2. capaian indicator kinerja lansia
3. capaian ASI ekslusif
4. kelengkapan isi rekam medis
5. kecukupan stok persediaan obat/ bulan
6. ketepatan waktu pemberian hasil labor
7. keuangan
V. Jadual dan alokasi waktu (lihat lampiran)

JADUAL AUDIT INTERNAL

TAHUN 2019
UNIT
KERJA
JAN PEB MAR APR MEI JUNI JULI AGT SEP OKT NOP DES
YANG
DIAUDIT
UKM Capaian Capaian Capaian
indicator indicator ASI
kinerja lansia P2P PTM ekslusif

UKP Kelengkap Kecukupan Ketepatan

an isi stok waktu
rekam persediaan pemberian
medis obat per hasil labor
bulan
ADMEN keuangan

VI. Metoda audit:

1. Telusur dokumen :
2. Wawancara
3. Observasi
VII. Kriteria audit:
NO LINGKUP AUDIT OBJEK AUDIT KRITERIA AUDIT INTERNAL

1. UKM P2P PTM Capaian indikator kinerja 1. Pedoman PTM

P2P PTM 2. Permenkes no.4 th 2019 tentang petunjuk
teknis SPM,
3. Indikator SPM hipertensi dan DM
4. SOP pelayanan hipertensi
5. SOP pelayanan DM
Gizi Capaian indikator ASI 1.Pedoman Gizi
eksklusif 2.Indikator ASI ekslusif
Lansia Indikator kinerja lansia 1.Pedoman lansia
2. Permenkes No.67 th 2015 tentang
penyelenggaraan pelayanan kesehatan lanjut
usia di Puskesmas
3. Indikator SPM lansia
4. SOP pelayanan lansia
UKP Pendaftaran Kelengkapan isi rekam 1.Panduan pengisian rekam medis
medis
2. Permenkes No 269 tahun 2008 tentang
rekam medis
3.Permenkes no 55 tahun 2013 tentang
penyelenggaraan rekam medis
4.SOP pengisian rekam medis
Farmasi Kecukupan stok 1. Panduan pelayanan farmasi
persediaan obat per bulan
 2. Permenkes No... tentang pelayanan farmasi
di puskesmas
3. SOP pemberian informasi obat
Laboratorium Penggunaan APD 1. Panduan manajemen resiko
2. Permenkes No... tentang pelayanan farmasi
di puskesmas
3. SOP Penggunaan APD
ADMEN Ketenagaan Standarisasi SIP dan STR 1. Standar akreditasi 2.2.2.1,

Lampiran 2: Rincian Kegiatan audit (audit plan).

 UNIT Tujuan Sasaran Audit AUDITOR STANDAR/ Metoda Instrumen audit TGL& TGL& Keterangan
KEGIATAN KRITERIA WAKTU WAKTU
PROSES YANG AUDIT I AUDIT II
YANG MENJADI
DIAUDIT) ACUAN
UKM

P2P PTM Menilai Petugas PTM, proses Tim II 1. Permenke Telaah dokumen, 12-14 Mei
1. 12-14 Nov
Hipertensi capaian petugas pelaksanaan (UKM) s no.4 th 2019 wawancara petugas, 1. panduan telaah
dan DM indikator laboratorium, kegiatan PTM tentang petunjuk observasi dokumen
kinerja (SPM petugas lansia, dan indikator teknis SPM,
Hipertensi dan petugas kinerja HT dan 2. Panduan PTM, 2. panduan telaah
DM) promkes, DM 3. Indikator SPM dokumen
petugas gizi hipertensi dan
DM 3. daftar pertanyaan
4. SOP pelayanan
hipertensi 4. daftar tilik SOP
5. SOP pelayanan pelayanan hipertensi
DM
5. daftar tilik SOP
pelayanan DM

Posbindu Jumlah Petugas Pelaksanaan Tim II Panduan Telaah dokumen, 12-14 Mei
2. 12-14 Nov
PTM kunjungan posbindu kegiatan (UKM) pelaksanaan wawancara, Observasi 1. Daftar pertanyaan
posbindu PTM, petugas posbindu PTM posbindu PTM 2. Panduan observasi
PTM, laboratorium,
pelaksanaan petugas
posbindu promkes, lintas
PTM, sektor
komitmen
lintas sektor
GIZI Menilai Petugas gizi, Indikator ASI Tim II Kebijakan Telaah dokumen 12-14 Juni
3. d
capaian petugas ekslusif, (UKM) Permenkes 75 th capaian ASI ekslusif, a
cakupan promkes, kegiatan yang 2014, indikator wawancara petugas Daftar pertanyaan,
pemberian ASI petugas KIA dilakukan kinerja ASI
Ekslusif dalam ekslusif
peningkatan
 capaian ASI
ekslusif
Lansia Menilai Petugas lansia, Indikator SPM Tim II Kebijakan, SOP Telaah dokumen, 1. Daftar pertanyaan 12-14 April 12-14 Okt
capaian petugas dan proses (UKM) pelaksanaan wawancara petugas, 2. Daftar tilik SOP
indikator laboratorium, pelaksanaan posyandu lansia, observasi pelaksanaan PTM
kinerja (lansia) petugas kegiatan lansia indikator SPM 3. panduan observasi
promkes, lansia
petugas gizi

MENGETAHUI, Palembang, ....Januari 2019

KETUA TIM AUDIT
Anggota Tim Audit:

IV. Instrumen audit:

KRITERIA AUDIT INTERNAL Daftar Pertanyaan Fakta lapangan Temuan audit Rekomendasi audit

1. Pedoman PTM 1.Telaah dokumen 2. 3. 4.

2. Permenkes no.4 th 2019
tentang petunjuk teknis SPM,
3. Indikator SPM hipertensi dan
DM
4. SOP pelayanan hipertensi
5. SOP pelayanan DM
5.Pedoman Gizi 7. 8. 9. 10.
6.Indikator ASI ekslusif
5.Pedoman lansia 9. 10. 11. 12.
6. Permenkes No.67 th 2015
tentang penyelenggaraan
pelayanan kesehatan lanjut usia
di Puskesmas
7. Indikator SPM lansia
8. SOP pelayanan lansia
5.Panduan pengisian rekam 9. 10. 11. 12.
medis
6. Permenkes No 269 tahun 2008
tentang rekam medis
7.Permenkes no 55 tahun 2013
tentang penyelenggaraan
rekam medis
8.SOP pengisian rekam medis
1. Panduan pelayanan farmasi 4. 5. 6. 7.
2. Permenkes No... tentang
pelayanan farmasi di
puskesmas
 3. SOP pemberian informasi
obat
1. Panduan manajemen resiko 4. 5. 6. 7.
2. Permenkes No... tentang
pelayanan farmasi di
puskesmas
3. SOP Penggunaan APD
1. Standar akreditasi 2.1.1 2. 3. 4. 5.

b. Check list (terlampir)

c. Kuesioner untuk wawancara (terlampir)
d. Panduan observasi (terlampir)
Lampiran:
Lampiran 1: Jadual audit internal
Instrumen Audit UKM

Panduan pertanyaan

No Kriteria audit Daftar Pertanyaan Fakta lapangan Temuan audit Rekomendasi audit

1 Permenkes no 4 tahun 2019

Kebijakan, SOP pelaksanaan Bagaimana pelaksanaan triase

PTM, indikator gawat darurat (lakukan
pengamatan terhadap
penanganan pasien gawat
darurat)

Jika tidak dilakukan sesuai

prosedur, mengapa hal tersebut
dapat terjadi?

Adakah upaya yang dilakukan

untuk mengupayakan
pelaksanaan triase sesuai dengan
prosedur ?

2 Response time gawat darurat Bagaimana capaian response time

gawat darurat

Jika tidak tercapai mengapa ?

Adakah upaya yang sudah

dilakukan untuk mengupayakan
response time </= 5 menit ?
 Lampiran 3: Temuan Audit dan Rencana Tindak Lanjut

Proses Pendaftaran UNIT: UKP

Indikator Mutu klinis di pendaftaran : waktu tunggu pasien tidak lebih dari 15 menit, SOP pendaftaran, Alur Pelayanan, Perencanaan untuk pelayanan di
pendaftaran,Dokumen ketenagaan
Kriteria Audit

BAGIAN I : Detail Ketidaksesuaian

Uraian
Bukti – Bukti Obyektif Metode Audit
Ketidaksesuaian
(Diisi dengan ketidak Pindahkan dari Instrumen Wawancara
sesuaian dari Periksa dokumen/rekaman (Lihat di Audit Plan)
instrumen)

BAGIAN 2: Rencana tindak lanjut dari analisi akar permasalahan, tindakan koreksi dan perbaikan dengan waktu
penyelesaian (Dapat menggunakan formulir tind kan perbaikan atau pencegahan)
Analisis Akar Permasalahan (Bagaimana/Mengapa hal ini bisa terjadi?)
(lakukan analisis sehingga ditemukan akar masalahnya……)

Tindakan perbaikan dan waktu penyelesaian :

(sebutkan tindakan perbaikan yang akan dilakukan sesuai dengan akar masalah, dan jelaskan kapan akan diselesaikan)

Tindakan pencegahan supaya tidak terulang :

(jelaskan upaya pencegahan agar masalah tidak terjadi lagi)

Unit kerja: Auditor Audit

Tanggal:

Lampiran 3. Instrumen Audit:

a. instrumen audit gawat darurat:

No Kriteria audit Daftar Pertanyaan Fakta lapangan Temuan audit Rekomendasi audit

1 Pelaksanaan triase gawat Adakah ada prosedur triase ?

darurat

Bagaimana pelaksanaan triase

gawat darurat (lakukan
pengamatan terhadap
penanganan pasien gawat
darurat)

Jika tidak dilakukan sesuai

prosedur, mengapa hal tersebut
dapat terjadi?
 Adakah upaya yang dilakukan
untuk mengupayakan
pelaksanaan triase sesuai dengan
prosedur ?

2 Response time gawat darurat Bagaimana capaian response time

gawat darurat

Jika tidak tercapai mengapa ?

Adakah upaya yang sudah

dilakukan untuk mengupayakan
response time </= 5 menit ?
b. Instrumen untuk audit sasaran keselamatan pasien

No Kriteria audit Daftar Pertanyaan Fakta lapangan Temuan audit Rekomendasi audit

1 Capaian SASARAN Bagaimana capaian kepatuhan

KESELAMATAN PASIEN: cuci tangan di ruang rawat ?

Kepatuhan cuci tangan

JIka indikator tersebut tidak

tercapai, mengapa?

Adakah upaya yang dilakukan

untuk mengupayakan pencapaian
indikator tersebut?

2 Capaian sasaran keselamatan Bagaimana capaian kepatuhan

pasien: identifikasi pasien identifikasi pasien pada pelayanan
obat rawat jalan?

Jika tidak tercapai, mengapa?

Upaya apa yang sudah dilakukan

 c. Instrumen untuk mengaudit kelengkapan file kepegawaian:

Daftar pertanyaan:

1). Adakah standar isi file kepegawaian karyawan ?...............................................

2). Standar isi file kepegawaian apa saja?................................................................

3). Ambil 16 file kepegawaian:

a). 4 file kepegawaian tenaga medis

b). 4 file kepegawaian tenaga perawat/bidan

c). 4 file kepegawaian tenaga kesehatan yang lain

d). 4 file kepegawaian tenaga administrasi

Nama pegawai

Jenis tenaga Dokter/dokter

gigi/farmasi/perawat/bidan/lainnya:............................

No Isi file kepegawaian ada Tidak ada Keterangan

2
3

10

15 Apakah dilakukan
pemutakhiran file
kepegawaian
d: Contoh-contoh Instrumen audit internal

Kriteria Audit : Standar Akreditasi : Standar Akreditasi : 3.1

No Kriteria audit Daftar Observasi Telusur Fakta Temuan Rekomendasi

Pertanyaan dokumen lapangan audit audit

1 Standar Apakah jenis-

akreditasi jenis pelayanan
Puskesmas yang tersedia di
3.1.1. laboratorium
sesuai dengan
3.1.2 yang ditetapkan

Apakah tenaga
yang
memberikan
pelayanan sesuai
dengan standar
kompetensi

Apakah
pelaksanaan
interpertasi
dilakukan oleh
petugas yang
terlatih

Apakah petugas
tertib
menggunakan
APD
2 3.1.3. Apakah
penyerahan hasil
3.1.4 lab sesuai
dengan
ketentuan yang
berlaku

Apakah
pelaporan hasil
lab yang kritis
dilakukan sesuai
dengan
prosedur yang
ditetapkan

3 3.1.5 Apakah
penyimpanan
reagensia
memenuhi
ketentuan yang
ditetapkan

Apakah semua
reagensia diberi
label
 d. Contoh lain instrumen audit adalah check list untuk menghitung compliance rate suatu prosedur

No Kegiatan (diisi sesuai kegiatan dalam SOP) Ya Tidak Tidak berlaku

Total

Tingkat Kepatuhan (compliance rate) Jumlah Ya dibagi dengan jumlah (Ya+Tidak) x 100 %