PENGKAJIAN KEPERAWATAN KRITIS

Nama Mahasiswa : Efi Eka Nofitasari

NIM : P27220016161

Tgl/ Jam : 05 Agustus 2019/17.00 Tanggal MRS : 05 Agustus 2019

Ruangan : Tulip Diagnosis Medis : Pneumonia
Nama/Inisial : An A No.RM : 191xxx
Jenis Kelamin : Perempuan Suku/ Bangsa : Jawa/Indonesia
IDENTITAS

Umur : 12 tahun Status Perkawinan : Belum menikah

Agama : Islam Penanggung jawab : Ny B
Pendidikan : SD Hubungan : Ibu
Pekerjaan : Pelajar Pekerjaan : IRT
Alamat : Banjarsari Surakarta Alamat : Banjarsari, Surakarta
RIWAYAT SAKIT DAN KESEHATAN

Keluhan utama saat MRS : Ibu pasien mengatakan pasien batuk pilek

Keluhan utama saat pengkajian : Pasien mengatakan kesulitan bernafas

Riwayat penyakit saat ini : Ibu pasien mengatakan, pasien sudah batuk pilek selama kurang
lebih 29 hari. Batuknya disertai dengan dahak namun sulit keluar. Sebelumnya pasien sudah dibawa
berobat kepuskesmas dan mendapatkan obat amoxilin, paracetamol, dan obh sirup. Setelah 3 hari
dari puskesmas ibu pasien mengatakan pasien batuknya belum membaik, malah semakin parah
sampai kesulitan bernafas. Akhirnya pada tanggal 05 Agustus 2019 pasien dibawa ke IGD RSUD
Kota Surakarta oleh ibunya karena sesak nafas. Pasien tiba di IGD pukul 15.00 WIB, setelah
diperiksa dokter pasien dipindahkan ke ICU.

Riwayat Allergi : Ibu pasien mengatakan pasien tidak memiliki alergi obat maupun
makanan.

Riwayat Pengobatan : Ibu pasien m,engatakan belum pernah dirawat dirumah sakit
sebelumnya.

Riwayat penyakit sebelumnya dan Riwayat penyakit keluarga: Ibu pasien mengatakan pasien pernah
menderita batuk pilek sebelumnya, namun tidak sampai separah ini. Pasien juga belum pernah
mengalami sesak nafas sebelumnya.√√√√ Ibu pasien juga mengatakan dalam keluarganya tidak ada
yang mengalami penyakit tersebut.

31
 Jalan Nafas : √ Paten  Tidak Paten
Nafas : √ Spontan  Tidak Spontan
Obstruksi :  Lidah  Cairan  Benda Asing √ Tidak Ada
 Muntahan  Darah  Oedema
Gerakan dinding dada: √ Simetris  Asimetris
RR : 14x/mnt
Irama Nafas :  Cepat  Dangkal  Normal
Pola Nafas :  Teratur √ Tidak Teratur
Jenis : √ Dispnoe  Kusmaul  Cyene Stoke  Lain… …
Sesak Nafas : √ Ada  Tidak Ada
Pernafasan Cuping hidung √ Ada  Tidak Ada
Retraksi otot bantu nafas : √ Ada  Tidak Ada
Deviasi Trakea :  Ada  Tidak Ada
Pernafasan :  Pernafasan Dada  Pernafasan Perut
BREATHING

Batuk : √ Ya  Tidak ada

Sputum: √ Ya , Warna: ... ... ... Konsistensi: ... ... ... Volume: ... … Bau: … …
 Tidak
Emfisema S/C :  Ada √ Tidak Ada
Suara Nafas : Snoring Gurgling Stridor  Tidak ada
 Vesikuler  Stidor  Wheezing √ Ronchi
Alat bantu nafas:  OTT  ETT  Trakeostomi
 Ventilator, Keterangan: ... ... ...
Oksigenasi : 4 lt/mnt √ Nasal kanul  Simpel mask  Non RBT mask  RBT Mask
 Tidak ada
Penggunaan selang dada :  Ada √ Tidak Ada
Drainase :  Ada √Tidak Ada
Trakeostomi :  Ada √ Tidak Ada
Kondisi trakeostomi:
Lain-lain: … …

Masalah Keperawatan: Gangguan jalan nafas dan intoleransi aktivitas

Nadi : √ Teraba  Tidak teraba  N: 98x/mnt
BLOOD

Irama Jantung : √Reguler Irreguler

Tekanan Darah : 100/80 mmHg
Pucat : √ Ya  Tidak
Sianosis :  Ya √ Tidak

32
 CRT : √ < 2 detik  > 2 detik
Akral :  Hangat √ Dingin  S: 36.8C
Pendarahan :  Ya, Lokasi: ... ... Jumlah ... ...cc √ Tidak
Turgor : √ Elastis  Lambat
Diaphoresis:  Ya Tidak
Riwayat Kehilangan cairan berlebihan:  Diare  Muntah  Luka bakar
JVP:
CVP:
Suara jantung:
IVFD :  Ya  Tidak, Jenis cairan: … …
Lain-lain: … …

Masalah Keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan

Kesadaran: √ Composmentis  Delirium  Somnolen  Apatis  Koma
GCS :  Eye 4  Verbal 4  Motorik 6
Pupil : √ Isokor  Unisokor  Pinpoint  Midriasis
Refleks Cahaya: √ Ada  Tidak Ada
Refleks Muntah:  Ada  Tidak Ada
Refleks fisiologis:  Patela (+/-)  Lain-lain … …
Refleks patologis :  Babinzky (+/-)  Kernig (+/-)  Lain-lain ... ...
Refleks pada bayi:  Refleks Rooting (+/-)  Refleks Moro (+/-)
BRAIN

(Khusus PICU/NICU)  Refleks Sucking (+/-) 

Bicara :  Lancar  Cepat √ Lambat
Tidur malam : 9 jam Tidur siang : 5 jam
Ansietas : √ Ada  Tidak ada
Nyeri :  Ada √ Tidak ada

Lain-lain: … …

Masalah Keperawatan: tidak ada masalah keperawatan

Nyeri pinggang:  Ada √ Tidak
BLADDER

BAK : √ Lancar  Inkontinensia  Anuri

Nyeri BAK :  Ada √ Tidak ada
Frekuensi BAK : tidak tentu Warna: kekuningan Darah :  Ada √ Tidak ada
Kateter : √ Ada  Tidak ada, Urine output: 700ml
Lain-lain: … …

33
 Masalah Keperawatan: tidak ada masalah keperawatan
Keluhan :  Mual  Muntah  Sulit menelan
TB : 138 cm BB : 36 kg
Nafsu makan :  Baik √ Menurun
Makan : Frekuensi 2x/hr Jumlah : 1/porsi
Minum : Frekuensi : 3gls /hr Jumlah : 200 cc/hr
NGT: -
Abdomen :  Distensi  Supel  ........
Bising usus: 11x/mnt
BAB : √ Teratur  Tidak
Frekuensi BAB : 1x/hr Konsistensi: padat Warna: kuning kecoklatan darah (-)/lendir(-)
BOWEL

Stoma:

Lain-lain: … …

Masalah Keperawatan: nutrisi kurang dari kebutuhan

BONE

34
 Deformitas :  Ya √ Tidak  Lokasi ... ...
Contusio :  Ya √ Tidak  Lokasi ... ...
Abrasi :  Ya √ Tidak  Lokasi ... ...
Penetrasi :  Ya √ Tidak  Lokasi ... ...
Laserasi :  Ya √ Tidak  Lokasi ... ...
(Muskuloskletal & Integumen)

Edema :  Ya √ Tidak  Lokasi ... ...

Luka Bakar :  Ya √ Tidak  Lokasi ... ...
Grade : ... Luas ... %

Jika ada luka/ vulnus, kaji:

Luas Luka : ... ...
Warna dasar luka: ... ...
Kedalaman : ... ...

Aktivitas dan latihan

Keterangan:
Makan/minum :0 1 √ 2 3 4 0; Mandiri
Mandi :0 1 2 √ 3 4 1; Alat bantu
Toileting :0 1 2 √ 3 4 2; Dibantu orang lain
Berpakaian :0 1 2 √ 3 4 3; Dibantu orang lain
Mobilisasi di tempat tidur :0 1 2 √ 3 4 dan alat
4; Tergantung total
Berpindah :0 1 2 √ 3 4
Ambulasi :0 1 2 √ 3 4
Lain-lain: … …

Masalah Keperawatan: intoleransi aktivitas

35
 (Fokus pemeriksaan pada daerah trauma/sesuai kasus non trauma)
Kepala dan wajah : kepala simetris, tidak ada pembesaran. Rambut hitam, lurus dan bersih,
tidak ada ketombe. Telinga simetris, tidak ada penumpukan serumen, tidak ada gangguan
pendengaran. Mata simetris, konjungtiva anemis, sklera putih, tidak ada gangguan penglihatan.
Hidung simetris, tidak ada benjolan, tidak ada gangguan penciuman. Mulut simetris, tidak ada
benjolan, tidak ada stomatitis, tidak ada baumulut, lidah bersih.

Leher : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada nyeri telan, tidak ada
pembengkakan.

Dada : pergerakan dinding dada simetris, tidak ada nyeri tekan, tidak ada
benjolan, sonor, suara nafas ronchi, 14x/mnt, dispnea.
HEAD TO TOE

Abdomen dan Pinggang : tidak ada nyeri tekan, pekak, bising usus 11x/mnt, tidak ada benjolan,
tidak ada lesi.

Pelvis dan Perineum : tidak ada kelainan

Ekstremitas : tidak ada hambatan gerak, kekuatan otot baik, terpasang infus ditangan
kanan

36
 Masalah Keperawatan:
:
ural sialKult PsikoSo

37
A. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Hari/Tgl/Jam Jenis Pemeriksaan Hasil Normal Interprestasi

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...................
………………………………………………………................................................................................................................................
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...................

B. TERAPI
Hari/Tgl/Jam Jenis terapi Dosis Rute Fungsi

38
 ANALISA DATA DAN DIAGNOSA KEPERAWATAN KRITIS

Nama Klien : Dx. Medis :

Data
No Interpretasi Diagnosa Keperawatan
Subyektif & Obyektif

39
 RENCANA KEPERAWATAN KRITIS

Nama Klien : ... Umur/Jk : ... No. RM : ... Dx. Medis : ... TGL : ...

No. Dx Tujuan Kriteria Hasil Intervensi Rasional

40
 TINDAKAN KEPERAWATAN KRITIS

Nama Klien : Dx. Medis :

No. Paraf
No Tgl/Jam Implementasi Evaluasi
Dx.

41
 EVALUASI KEPERAWATAN KRITIS

Nama Klien : ... Dx. Medis: TGL

No. Diagnosa Keperawatan Evaluasi

S:

O;

A:
P:

42
43