Instrumen Snars Ap

Standar AP 1
Rumah Sakit menentukan isi, jumlah dan jenis asesmen awal pada disiplin medis dan keperawatan yang meliputi pemeriksaan fisik, riwayat keseh
dan spiritual pasien
Maksud dan Tujuan AP 1, AP 1.1, AP 1.2, dan AP 1.3 : Lihat SNARS 1

Asesmen pasien terdiri atas 3 proses utama dengan metode IAR:
1. Mengumpulkan informasi dari data keadaan fisik, psikologis, sosial, kultur, spiritual dan riwayat kesehatan pasien (I - informasi dikumpulkan).
2. Analisis informasi dan data, termasuk hasil laboratorium dan radiologi untuk mengidentifikasi kebutuhan pelayanan kesehatan pasien. (A - analisis da
3. Membuat rencana pelayanan untuk memenuhi semua kebutuhan pasien yang telah diidentifikasi. (R- rencana disusun)
Asesmen pasien terdiri dari 3 proses utama dengan metode IAR:

a. Mengumpulkan data dan informasi (huruf I) tentang hal-hal sesuai d) sampai dengan (n, tersebut dibawah. Pada SOAP adalah S–Subyektif da
b. Analisis data dan informasi (huruf A), yaitu melakukan analisis terhadap informasi yang menghasilkan diagnosis, masalah, dan kondisi, untuk mengid
c. Membuat Rencana (huruf R), yaitu menyusun solusi untuk mengatasi / memperbaiki kelainan kesehatan sesuai butir b. Pelaksanaan R adalah untuk
Isi minimal asesmen awal antara lain:

d) status fisik
e) psiko-sosio-spiritual f) ekonomi
g) riwayat kesehatan pasien h) riwayat alergi
i) asesmen nyeri j) risiko jatuh
k) asesmen fungsional l) risiko nutrisional
m) kebutuhan edukasi
n) perencanaan pemulangan pasien (Discharge Planning)
Elemen Penilaian AP 1 Telusur

1. Rumah Sakit menentukan isi, jumlah dan jenis asesmen awal pada R
disiplin medis dan keperawatan
Regulasi tentang
sesuai isi,
d) sampai
jumlah dan
dengan
jenisn)asesmen
di maksud
awal
danmedis
tujuandan
(R
sesuai d) sampai dengan n) di maksud dan tujuan, sesuai MIR
13.1, termasuk:
1) harus selesai dalam waktu 24 jam sesuai AP
1.1 EP 4
2) pelaksanaan pasien rajal dgn penyakit akut
/non kronis, asesmen awal diperbaharui setelah 1 (satu) bulan
3) pelaksanaan pasien rajal dengan penyakit kronis, asesmen
diperbaharui setelah 3 (tiga) bulan
2. Ada bukti pelaksanaan isi, jumlah dan jenis asesmen awal disiplin medis.
D (D,W) Bukti dalam RM tentang pelaksanaan isi, jumlah dan jenis ase
disiplin medis dengan metode IAR
x DPJP
W x Unit rekam medis
3. Ada bukti pelaksanaan isi, jumlah dan jenis asesmen awal disiplin keperawatan
D (D,W) Bukti dalam RM tentang pelaksanaan isi, jumlah dan jenis ase
disiplin keperawatan, dengan metode IAR
x DPJP
W x Unit rekam medis
4. Ada bukti keterlibatan keluarga dalam melengkapi asesmen awal. (D,W) (lihat HPK 2 EP1) D
W
Standar AP 1.1
Asesmen awal masing-masing pasien rawat inap meliputi pemeriksaan fisik, riwayat kesehatan, pengkajian pasien dari aspek biologis, psikologis, sosial,
Elemen Penilaian AP 1.1 Telusur

1. Ada bukti pelaksanaan asesmen awal pasien rawat inap (ranap) meliputi riwayat kesehatan pasien
D dan pemeriksaan fisik (D,W)
W
2. Ada bukti pelaksanaan asesmen awal pasien rawat inap meliputi faktor bio-psiko-sosio-kultural-
D spiritual. (D,W)
W
3. Ada bukti pelaksanaan asesmen awal pasien rawat inapmenghasilkan diagnosis awal dan masalah
D kesehatan pasien. (D,W) (lihat juga ARK 3)
4. Ada bukti pelaksanaan asesmen awal pasien rawat inap harus selesai dalam waktu 24 jamDatau lebih cepat sesuai dgn kondisi pasien. (D,W)
5. Ada bukti pelaksanaan asesmen awal pasien ranap menghasilkan rencana asuhan (D,W) D
Standar AP 1.2
Asesmen awal masing-masing pasien rawat jalan meliputi pemeriksaan fisik, riwayat kesehatan, pengkajian pasien dari aspek biologis, psikologis, sosia

1. Rumah Sakit menetapkan kerangka waktu penyelesaian asesmen awal pasien rawat jalan (rajal).
R (R)
2. Ada bukti pelaksanaan asesmen awal pasien rawat jalan meliputi riwayat kesehatan pasien dan
D pemeriksaan fisik (D,W)
W
3. Ada bukti pelaksanaan asesmen awal pasien rawat jalan meliputi faktor bio-psiko-sosio-kultural-
D
spiritual. (D,W) W PPJA
4. Ada bukti pelaksanaan asesmen awal pasien rawat jalan menghasilkan diagnosis
D awal dan
Bukti
masalah
dalam
kesehatan
RM tentang
pasien.
pelaksanaan
(D,W) (lihat
asesmen
juga ARK
awal
3) pasien r
menghasilkan diagnosis awal dan masalah kesehatan pasien
x DPJP
W x PPJA
5. Ada bukti pelaksanaan asesmen awal pasien rawat jalan menghasilkan rencana
D asuhan (D,W)
Bukti dalam RM tentang pelaksanaan asesmen awal pasien r
menghasilkan rencana asuhan
x DPJP
W x PPJA
6. Ada bukti pelaksanaan pasien rawat jalan dengan penyakit akut/non kronis,Dasesmen awal
Bukti
diperbaharui
dalam RM setelah
tentang
1 (satu)
pelaksanaan
bulan. (D,W)
pasien rawat jalandeng
akut /non kronis, asesmen awal diperbaharui setelah 1 (satu)
x DPJP
W x PPJA
7. Ada bukti pelaksanaan pasien rawat jalan dengan penyakit D Bukti dalam RM tentang pelaksanaan pasien rawat jalan den
kronis, asesmen awal diperbaharui setelah 3 (tiga) bulan. (D,W) kronis, asesmen awal diperbaharui setelah 3 (tiga) bulan
x DPJP
W x PPJA
Standar AP 1.3
Asesmen awal masing-masing pasien gawat darurat meliputi pemeriksaan fisik, riwayat kesehatan, pengkajian pasien dari aspek biologis, psikologis, sosia

1. Rumah Sakit menetapkan kerangka waktu penyelesaian asesmen awal pasien
R gawat darurat.
Regulasi
(R) tentang kerangka waktu penyelesaian asesmen awal
2. Ada bukti pelaksanaan asesmen awal pasien gawat daruratmeliputi riwayatDkesehatan pasien
Bukti dan
dalam
pemeriksaan
RM tentangfisik.
pelaksanaan
(D,W) asesmen awal pasien g
yang mencakup riwayat kesehatan, pemeriksaan fisik.
x DPJP
W x PPJA
3. Ada bukti pelaksanaan asesmen awal pasien gawat darurat meliputi faktor Dbio-psiko-sosio-
Bukti
kultural-spiritual
dalam RM tentangberfokus
pelaksanaan
pada kondisi
asesmen
pasien.
awal
(D,W)
pasien g
meliputi faktor bio- psiko-sosio-kultural-spiritual berfokus pad
x DPJP
x PPJA
W
4. Ada bukti pelaksanaan asesmen awal pasien gawat darurat menghasilkan diagnosis
D awalBukti
dan masalah
dalam RM
kesehatan
tentangpasien.
pelaksanaan
(D,W) (lihat
asesmenjugaawal
ARKpasien
3) g
menghasilkan diagnosis awal dan masalah kesehatan pasien
x DPJP
W x PPJA
5. Ada bukti pelaksanaan asesmen awal pasien gawat darurat menghasilkan rencana
D asuhan
Bukti
(D,W)
dalam RM tentang pelaksanaan asesmen awal pasien g
menghasilkan rencana asuhan dengan metode IAR
x DPJP
W x PPJA
Standar AP 1.4
Asesmen awal pasien mencakup juga skrining status nutrisi, kebutuhan fungsional, dan kebutuhan khusus
lainnya, kemudian dirujuk untuk asesmen dan tindakan lebih lanjut jika perlu.
Maksud dan Tujuan AP 1.4 dan AP 1.4.1 : Lihat SNARS 1

1. Rumah Sakit menetapkan kriteria risiko nutrisional yang dikembangkan bersama staf yang kompeten
R dan berwenang. (R)
2. Pasien diskrining untuk risiko nutrisional sebagai bagian dari asesmen awal . D
(D,W) (lihat SKP 1
EP 4)
W
3. Pasien dengan risiko nutrisional dilanjutkan dengan asesmen gizi. (D,W) D
Standar AP 1.4.1
Asesmen awal pasien mencakup juga kebutuhan fungsional, termasuk risiko jatuh, kemudian dirujuk untuk asesmen dan tindakan lebih lanjut jika perlu
Elemen Penilaian AP 1.4.1 Telusur

1. RS menetapkan kriteria asesmen kebutuhan fungsional dan risiko jatuh, yang dikembangkan bersama
R staf yang kompeten dan berwenang. (R)
2. Pasien diskrining untuk kebutuhan fungsional termasuk risiko jatuh. (lihat SKP 6) (D,W) D
3. Pasien dengan kebutuhan fungsional lanjutan termasuk risiko jatuh, memperoleh asuhan yang
D sesuai ketentuan RS. (D,W)
Standar AP 1.5
Semua pasien rawat inap dan rawat jalan diskrining terhadap nyeri dan jika ada nyeri dilakukan asesmen.
Maksud dan Tujuan AP 1.5 : Lihat SNARS 1
1. RS menetapkan regulasi pasien diskrining untuk rasa nyeri (lihat juga PAP.6, EP 1). (R) R
2. Apabila diidentifikasi ada rasa nyeri pada asesmen awal, lakukan asesmen lebih D W
mendalam, sesuai dengan umur pasien, dan pengukuran intensitas dan kualitas
nyeri seperti karakter, kekerapan/frekuensi, lokasi dan lamanya. (D,W) (lihat juga
PAP 6
EP 1)
3. Asesmen dicatat sedemikian sehingga memfasilitasi asesmen ulangan

D W yang teratur dan tindak
Buktilanjut
dalamsesuai
RM tentang
kriteria asesmen
yang dikembangkan
ulang rasa nyeri
oleh RS
dan
dan
tinda
keb
x PPJA
x Pasien/Keluarga
Standar AP 1.6
RS menetapkan regulasi tentang asesmen tambahan untuk populasi pasien tertentu.
Asesmen tambahan antara lain untuk:
• Neonatus
• Anak
• Remaja
• Obstetri/maternitas
• Geriatri
• Pasien dengan kebutuhan untuk P3(Perencanaan Pemulangan Pasien)
• Sakit terminal/menghadapi kematian
• Pasien dengan rasa sakit kronik atau nyeri (inƚense)
• Pasien dengan gangguan emosional atau pasien psikiatris
• Pasien kecanduan obat terlarang atau alkohol
• Korban kekerasan atau kesewenangan
• Pasien dengan penyakit menular atau infeksius
• Pasien yang menerima kemoterapi atau terapi radiasi
• Pasien dengan sistem imunologi terganggu
Tambahan asesmen terhadap pasien ini memperhatikan kebutuhan dan kondisi mereka dalam kerangka kultural pasien. Proses asesmen disesuaikan d

1. RS menetapkan regulasi tentang asesmen tambahan untuk populasi pasien Rtertentu (R) Regulasi tentang asesmen tambahan sesuai populasi
2. Terhadap populasi pasien tsb dilaksanakan asesmen tambahan sesuai

D W regulasi RS. (D,W) Bukti dalam RM tentang asesmen tambahan untuk populasi
x DPJP
x PPJA
x Staf rekam medis
Standar AP 2
RS menetapkan regulasi untuk melakukan asesmen ulang bagi semua pasien dengan interval waktu berdasarkan kondisi, tindakan, untuk meli
rencana pulang.
Maksud dan Tujuan AP 2 : Lihat SNARS 1

1. Ada regulasi tentang asesmen ulang oleh DPJP, perawat dan PPA lainnya utk Revaluasi respons
Regulasi
pasien
tentang
terhadap
asesmen
asuhanulang
yangoleh
diberikan
DPJP, sebagai
PPJA dan
tindak
profesion
lan
2. Ada bukti pelaksanaan asesmen ulang medis dilaksanakan minimal satu kaliD sehari, termasuk
Bukti akhir
dalamminggu
RM tentang
/ libur untuk
pelaksanaan
pasienasesmen
akut (D,W)
ulang medis
minimal satu kali sehari, termasuk akhir minggu/libur untuk p
x DPJP
x Pasien/keluarga
W
3. Ada bukti pelaksanaan asesmen ulang oleh perawat minimal satu kali per shift
D atau sesuaiBukti
dengan
dalam
perubahan
RM tentang
kondisi
pelaksanaan
pasien. (D,W)
asesmen ulang oleh pe
satu kali per sif atau sesuai dengan perubahan kondisi pasien
x PPJA
W x Pasien/keluarga
4. Ada bukti asesmen ulang oleh PPA lainnya dilaksanakan dengan interval sesuai regulasi RS. (D,W)
D
Standar AP 2.1
RS menetapkan regulasi hasil asesmen ulang dicatat di rekam medis dan didokumentasikan dengan baik dan dapat dengan cepat dan mudah ditemuka

1. RS menetapkan pengaturan urutan penyimpanan lembar-lembar RM agar mudah dicari
R kembali diakses dan terstandar, PPA dapat menemukan dan me
2. Asesmen ulang dicatat di dokumen Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi (CPPT). (D) D
Standar AP 3
RS menetapkan regulasi tentang PPA yang kompeten dan diberi kewenangan melakukan asesmen awal dan asesmen ulang.

1. Ada regulasi yang menetapkan PPA yang kompeten dan berwenang melakukan asesmen awal,R asesmen ulang dan asesmen gawat darurat. (R)
2. PPA yang kompeten dan berwenang melakukan asesmen (D,W) D
3. Asesmen gawat darurat dilaksanakan oleh PPA yang kompeten dan berwenang. (D,W) D
Standar AP 4
Profesional Pemberi Asuhan (PPA) bekerja secara tim memberikan asuhan pasien terintegrasi, masing-masing melakukan asesmen berbasis pengumpulan
tim asuhan yang mengintegrasikan asuhan, termasuk menentukan prioritas kebutuhan mendesak bagi pasien rawat inap.
Hasil asesmen pasien diintegrasikan sesuai konsep pelayanan berfokus pd pasien (PCC). Hasil asesmen yang terintegrasi menjadi dasar Asuhan Pasien T
a) DPJP sebagai ketua tim asuhan pasien ( linical >eaĚer)
b) PPA bekerja d tim interdisiplin dgn kolaborasi interprofesional, berdasarkan Standar Pelayanan Profesi masing-masing
c) Manajer Pelayanan Pasien/ ase Danager menjaga kesinambungan pelayanan
d) Proses asuhan melibatkan dan memberdayakan pasien dan keluarga. (lihat AP 4, PAP 2, PAP 5)
e) Perencanaan Pemulangan Pasien / Discharge Planning terintegrasi f) Asuhan Gizi Terintegrasi (lihat PAP 5)

1. Ada bukti hasil asesmen awal dan asesmen ulang oleh masing- masing PPA D
diintegrasikan.Bukti
(D,W)dalam RM tentang hasil asesmen awal dan asesmen u
diintegrasikan
W x PPA
x MPP
2. Ada bukti hasil asesmen dianalisis untuk membuat rencana asuhan. (D,W) D Bukti dalam RM tentang hasil asesmen dianalisis untuk men
asuhan
W x PPA
x MPP
3. Berdasarkan hasil asesmen dan rencana asuhan PPA lainnya, D Bukti dalam RM tentanghasil asesmen dan rencana asuhan P
DPJP mengintegrasikan rencana asuhan dan tindak lanjutnya. diintegrasikan oleh DPJP
(lihat PAP
2.1, PAP 5) (D,W) x DPJP
W x PPA lainnya
x MPP
PELAYANAN LABORATORIUM
Standar AP 5
Pelayanan laboratorium tersedia untuk memenuhi kebutuhan pasien, dan semua pelayanan sesuai peraturan perundang-undangan.

1. Ada regulasi tentang pengorganisasian dan pengaturan pelayanan laboratorium
R secara terintegrasi.
1) Pedoman (R) pengorganisasian unit laboratorium sesuai denga
2) Pedoman pelayanan unit laboratorium secara terintegrasi, t
dan EP 5, sesuai dengan TKRS 10 EP 1
2. Ada pelaksanaan pelayanan laboratorium tersedia 24 jam. (O,W) O Lihat daftar jaga, form permintaan dan hasil pemeriksaan
x Staf klinis
W x Staf laboratorium
3. Ada daftar spesialis dalam bidang diagnostik khusus yang dapatW

dihubungi jika dibutuhkan
Staf
(W)laboratorium tentang daftar spesialis dalam bidang diagn
4. Ada bukti pemilihan laboratorium di luar RS (pihak ketiga) untuk kerjasama Dberdasarkan pada
1) Bukti
sertifikat
pemilihan
mutulaboratorium
dan diikuti perjanjian
di luar RSkerjasama
(pihak ketiga)
sesuai
untu
pe
berdasarkansertifikat mutu
2) Perjanjian kerjasama sesuai dengan TKRS 6
x Direktur
x Kepala laboratorium
W
5. Ada bukti pelaksanaan rujukan laboratorium keluar RS (pihak ketiga)
D W harus melalui laboratorium
Bukti form
RS. rujukan
(D,W) melalui laboratorium RS
x Staf laboratorium
x Staf klinis
Standar AP 5.1
RS menetapkan regulasi bahwa seorang (atau lebih) yang kompeten dan berwenang, bertanggung jawab mengelola pelayanan laboratorium

Pelayanan laboratorium berada dibawah pimpinan seorang atau lebih yang kompeten dan memenuhi persyaratan peraturan perundang-undangan. Orang
pemeriksaan yang dilakukan di tempat tidur pasien (PK d Ͳ ƉŽinƚͲŽĨͲcare ƚesƚing), juga tanggung jawabnya dalam melaksanakan regulasi RS secara kons
Sedangkan supervisi sehari-hari tetap dijalankan oleh pimpinan unit. Spesialisasi atau sub spesialisasi
pelayanan laboratorium harus berada dibawah pengarahan seorang profesional sesuai bidangnya. Tanggung jawab penanggung jawab / koordinator pelay
a) Menyusun dan evaluasi regulasi
b) Terlaksananya pelayanan laboratorium sesuai regulasi c) Pengawasan pelaksanaan administrasi.

d) Melaksanakan program kendali mutu. (PMI dan PME)
e) Monitor dan evaluasi semua jenis pelayanan laboratorium.

1. RS menetapkan seorang (atau lebih) tenaga profesionaluntuk memimpin pelayanan laboratorium
R terintegrasi disertai uraian tugas, tanggung jawab da
2. Ada bukti pelaksanaan penyusunan dan evaluasi regulasi. (D,W) D
3. Ada bukti pelaksanaan pelayanan laboratorium sesuai regulasi. (D,W) D
4. Ada bukti pengawasan pelaksanaan administrasi. (D,W) D
5. Ada bukti pelaksanaan program kendali mutu. (D,W) D
6. Ada bukti pelaksanaan monitoring dan evaluasi semua jenis pelayanan laboratorium. (D,W) D
Standar AP 5.2
Semua staf laboratorium mempunyai pendidikan, pelatihan, kualifikasi dan pengalaman yang dipersyaratkan untuk mengerjakan pemeriksaan.

1. RS melakukan analisis pola ketenagaan staf laboratorium yang adekuat untuk memenuhi kebutuhan
D pasien. (D,W)
2. Staf laboratorium yang membuat interpretasi, memenuhi persyaratan kredensial (lihat

D W juga KKS 4, EP 1). (D,W)
3. Staf laboratorium dan staf lain yang melaksanakan tes termasuk yang mengerjakan tes di ruang
D rawat (TRR / Point of Care Testing) pasien, memenuhi p
4. Ada pelaksanaan supervisi pelayanan laboratorium di RS. (D,W) D Bukti supervisi pelayanan laboratorium:
1) bukti form ceklis
2) bukti pelaksanaan supervisi
W Kepala laboratorium
Standar AP 5.3
RS menyusun program manajemen risiko di laboratorium, dilaksanakan, dilakukan evaluasi, di dokumentasikan dan program sejalan dengan p
infeksi.

1. Ada program manajemen risiko menangani potensi risiko di laboratorium, sesuai
R regulasiProgram
RS (R) tentang manajemen risiko di laboratorium sesuai de
2. Ada bukti pelaksanaan program manajemen risiko sebagai bagian dari manajemen
D risiko Bukti
RS dan
pelaksanaan
program pencegahan
program manajemen
dan pengendalian
risiko merupakan
infeksi (D,W)
bag
manajemen risiko RS dan program PPI
x Penanggung jawab manajemen risiko

W x PPI
3. Ada bukti laporan kepada pimpinan RS paling sedikit satu tahunD sekali
W dan bila ada kejadian.
Bukti (D,W)
laporan dan bila ada kejadian
x Komite/tim PMKP
x Staf laboratorium
4. Ada pelaksanaan orientasi dan pelatihan berkelanjutan (ongoing) bagi staf laboratorium
D tentang
Bukti pelaksanaan:
prosedur keselamatan dan keamanan untuk menguran
1) Orientasi
2) Pelatihan berkelanjutan (ŽngŽing)
bagi staf laboratorium sesuai dengan KKS 7 dan
KKS 8
Staf laboratorium
W
Standar AP 5.3.1
RS menetapkan regulasi bahwa unit laboratorium melaksanakan proses untuk mengurangi risiko infeksi akibat paparan bahan-bahan dan limbah biologis
Maksud dan Tujuan AP 5.3.1 : Lihat SNARS 1
Dibawah ini diberikan daftar hal-hal yang harus ditangani dan persyaratan yang harus dilakukan, a) pengendalian paparan aerosol
b) jas laboratorium, jubah atau baju dinas harus dipakai untuk perlindungan dan mencegah kontaminasi, termasuk fasilitas ͞eǇe ǁasher ͞ dan dekontam
c) almari bio-safety dipakai, jika perlu / sesuai kebutuhan
d) terdapat regulasi tentang pembuangan bahan infeksius, luka tusuk, terpapar dgn bahan infeksius. Dalam ketentuan juga diatur, prosedur dekontamin
dan penggunaan peralatan keamanan. Untuk pengelolaan bahan berbahaya disertakan MSDS (Daƚerial ^aĨeƚǇ Daƚa ^heeƚ) / LDP (Lembar Data Peng
e) terdapat prosedur pengumpulan, transpor, penanganan spesimen secara aman. Juga diatur larangan untuk makan, minum, pemakaian kosmetik
f) staf diberi pelatihan tentang tindakan, cara penularan dan pencegahan penyakit yang ditularkan melalui darah dan komponen darah
g) terdapat prosedur untuk mencegah terpapar penyakit infeksi seperti tuberculosis, MERS dll.
Bila teridentifikasi masalah praktek laboratorium atau terjadi kecelakaan, maka ada tindakan korektif, dicatat
(dokumentasi), dilakukan evaluasi dan dilaporkan kpd Penangg-jawab / koordinator K3 RS.

1. Ada bukti unit laboratorium melaksanakan manajemen risiko fasilitas dan risiko infeksi sesuai
D regulasi di RS (D,W)
2. Ada bukti pelaporan dan penanganan staf yang terpapar di unit laboratorium dicatat sesuai denganregulasi
D PPI RS dan peraturan perundang-undangan (
3. Ada bukti unit laboratorium menjalankan ketentuan sesuai dengan butir a) s/d g) dalam maksud
D dan tujuan (D,W)
4. Ada bukti dilakukan tindakan koreksi, dicatat, dievaluasi dan dilaporkan kepadapenanggung jawab/koordinator
D K3 RS jika muncul masalah dan terjadi ke
Standar AP 5.3.2
Ada prosedur melaporkan hasil laboratorium yang kritis
Maksud dan Tujuan AP 5.3.2 : Lihat SNARS 1
1. Ada regulasi yang disusun secara kolaboratif tentang hasil laboratorium yang kritis, pelaporan oleh
R siapa dan kepada siapa, dan tindak lanjutnya. (R)
2. Hasil laboratorium yang kritis dicatat didalam rekam medis pasien (lihat juga SKPD2 W
.1 EP 2 ) (D,W)
3. Ada bukti tindak lanjut dari pelaporan hasil laboratorium yang kritis secara kolaboratif. (D,W)D
4. Ada bukti pelaksanaan evaluasi DW

dan tindak lanjut terhadap seluruh proses, agar memenuhi ketentuan serta
dimodifikasi sesuai kebutuhan. (D,W)
Standar AP 5.4
Rumah sakit menetapkan kerangka waktu penyelesaian pemeriksaan laboratorium.
1. RS menetapkan kerangka waktu penyelesaian pemeriksaan laboratorium. (R)R Regulasi tentang kerangka waktu penyelesaian pemeriksaan la
termasuk waktu penyelesaian pemeriksaan cito sesuai dengan
3 dan pelaksanaan evaluasinya sesuai dengan EP
2
2. Ada bukti pencatatan dan evaluasi waktu penyelesaian pemeriksaan laboratorium.

D (D,W) Bukti pencatatan dan evaluasi waktu penyelesaian pemeriksaa
sesuai dengan TKRS 11 EP 2 dan PMKP 6 EP 2
x Staf laboratorium
W x Penanggung jawab data
3. Ada bukti pencatatan dan evaluasi waktu penyelesaian pemeriksaan cito. (D,W)
D Bukti pencatatan dan evaluasi waktu penyelesaian pemeriksaa
dengan TKRS 11 EP 2 dan PMKP 6 EP 2
x Staf laboratorium
Standar AP 5.5
RS menetapkan regulasi yang mengatur tentang uji fungsi, inspeksi, pemeliharaan, kalibrasi secara tetap (regular) terhadap semua peralatan yang
didokumentasikan.

Staf laboratorium harus memastikan semua peralatan laboratorium berfungsi dgn baik dan aman bagi penggunanya. Lab menetapkan dan melaksanakan
kerjasama dgn pihak ketiga yang meliputi,
a) Uji fungsi
b) Inspeksi berkala
c) Pemeliharaan berkala d) Kaliberasi berkala
e) Identifikasi dan inventarisasi peralatan laboratorium
f) Monitoring dan tindakan terhadap kegagalan fungsi alat g) Proses penarikan (recall)
h) Pendokumentasian

1. Ada regulasi dan program untuk pengelolaan peralatan laboratorium yang meliputi
R butir a)Program
s/d h) dalam
tentang
Maksud
pengelolaan
dan Tujuan.
peralatan
(R) laboratorium( lihat MF
2. Ada bukti staf yang terlatih melaksanakan uji fungsi dan didokumentasikan.D(D,W) Bukti pelaksanaan uji fungsi oleh staf yang terlatih, dengan bu
pelatihan di dalam file kepegawaian
Operator alat
W
3. Ada bukti staf yang terlatih melaksanakan inspeksi berkala dan didokumentasikan.
D (D,W) Bukti inspeksi:
1) Bukti form ceklis
2) Bukti pelaksanaan inspeksi
oleh staf yang terlatih, dengan bukti sertifikat pelatihan di dala
kepegawaian
x Operator alat
W x Staf terkait
x IPSRS
4. Ada bukti staf yang terlatih melaksanakan pemeliharaan berkala dan didokumentasikan.
D (D,W)
Bukti pelaksanaan pemeliharaan berkala oleh staf yang terlati
sertifikat pelatihan di dalam file kepegawaian
x Operator alat
W x Staf terkait
x IPSRS
5. Ada bukti staf yang terlatih melaksanakan kalibrasi berkala dan didokumentasikan. (D,W) D
6. Ada daftar inventaris peralatan laboratorium. (D) D
7. Ada bukti pelaksanaan monitoring dan tindakan terhadap kegagalan fungsi alat dan
DW didokumentasikan. (D,W)
8. Ada bukti pelaksanaan bila terjadi proses penarikan (recall) dan didokumentasikan.
DW (D,W)
9. Terhadap kegiatan a) s/d g ) dalam Maksud dan tujuan dilakukan evaluasi berkala dan tindak D
lanjut (D,W)
Standar AP 5.6
Reagensia essensial dan bahan lainnya tersedia secara teratur dan di evaluasi akurasi dan presisi hasilnya
Maksud dan Tujuan AP 5.6 : lihat SNARS 1
1. RS menetapkan pengelolaan logistik laboratorium, reagensia esensial, bahan lain yang
R diperlukan, termasuk kondisi bila terjadi kekosongan sesuai pera
2. Ada bukti pelaksanaan semua reagensia esensial disimpan dan diberi label, sertaDdidistribusi sesuai pedoman dari pembuatnya atau instruksi pada ke
OW
3. Ada bukti pelaksanaan evaluasi/audit semua reagen. (D,W) D
Standar AP.5.7
Ada regulasi tentang pengambilan, pengumpulan, identifikasi, pengerjaan, pengiriman, penyimpanan, pembuangan spesimen dan dilaksanakan
Maksud dan Tujuan AP.5.7 : Lihat SNARS 1

Regulasi dan implementasi meliputi,
• Permintaan pemeriksaan
• Pengambilan, pengumpulan dan identifikasi spesimen
• Pengiriman, pembuangan, penyimpanan dan pengawetan spesimen
• Penerimaan, penyimpanan, telusur spesimen (tracking). Tracking adalah telusur spesimen bila ada keluhan tidak ada hasil dari suatu spesimen yang te
spesimen yang diambil dalam waktu 24 jam.
Regulasi ini berlaku untuk spesimen yang dikirim ke laboratorium rujukan ,layanan laboratorium untuk dilakukan pemeriksaan. Pada jaringan / cairan tubu
dilakukan pemeriksaan patologi anatomi (laboratorium internal atau rujukan)

1. Ada regulasi tentang pengambilan, pengumpulan, identifikasi, pengerjaan, pengiriman,
R pembuangan
Regulasi tentang
spesimen
spesimen
(R) meliputi:
1) Pengambilan
2) Pengumpulan
3) Identifikasi
4) Pengerjaan
5) Pengiriman
6) Pembuangan
2. Ada bukti pelaksanaan permintaan pemeriksaan oleh PPA yang kompeten dan
D berwenangBukti
(D,W)permintaan pemeriksaan oleh PPA yang kompeten dan b
x PPA
3. Ada bukti pelaksanaan pengambilan, pengumpulan dan identifikasi spesimen

D sesuai dengan
Bukti
regulasi
pelaksanaan
(D,W) pengambilan, pengumpulan dan identifikas
regulasi
W Staf laboratorium
4. Ada bukti pelaksanaan pengiriman, pembuangan, penyimpanan, pengawetan

D spesimen sesuai
Bukti dengan
pelaksanaan
regulasi
pengiriman,
(D,W) pembuangan, penyimpanan, p
spesimen
W Staf laboratorium
5. Ada bukti pelaksanaan D Bukti pelaksanaan penerimaan, penyimpanan, telusur spesim
penerimaan, penyimpanan, telusur spesimen (tracking) sesuai
dengan regulasi. (D,W) Staf laboratorium
W
6. Ada bukti pengelolaan pemeriksaan jaringan/cairan sesuai dengan regulasi.D(D,W) Bukti pengelolaan pemeriksaan jaringan / cairan
W Staf laboratorium
7. Ditetapkan prosedur bila menggunakan laboratorium rujukan. (D) D Bukti pelaksanaan rujukan
Standar AP 5.8
RS menetapkan nilai normal dan rentang nilai untuk interpretasi dan pelaporan hasil laboratorium klinis.
1. Ada regulasi tentang penetapan dan evaluasi rentang nilai normal untuk interpretasi,
R pelaporan
Regulasi
hasil
tentang
laboratorium
penetapan
klinis.
dan (R)
evaluasi rentang nilai normal
2. Pemeriksaan laboratorium harus dilengkapi dengan permintaan pemeriksaanD tertulis disertai

Buktidengan
permintaan
ringkasan
pemeriksaan
klinis. (D,W)
laboratorium dilengkapi denga
tertulis disertai dengan ringkasan klinis
x DPJP
3. Setiap hasil pemeriksaan laboratorium dilengkapi dengan rentang nilai normal.

D (D) Bukti hasil pemeriksaan laboratorium dilengkapi denganrenta
Standar AP 5.9
RS menetapkan regulasi untuk melaksanakan prosedur kendali mutu pelayanan laboratorium, di evaluasi dan dicatat sebagai dokumen.

Kendali mutu yang baik sangat esensial bagi pelayanan laboratorium agar laboratorium dapat memberikan layanan prima.
Program kendali mutu (pemantapan mutu internal – PMI) mencakup tahapan Pra-analitik, Analitik dan Pasca analitik yang memuat antara lain
a) Validasi tes yang digunakan untuk tes akurasi, presisi, hasil rentang nilai b) Dilakukan surveilans hasil pemeriksaan oleh staf yang kompeten
c) Reagensia di tes (lihat juga, AP.5.6)
d) Koreksi cepat jika ditemukan kekurangan e) Dokumentasi hasil dan tindakan koreksi

1. RS menetapkan program mutu laboratorium klinik meliputi a) s/d e) di Maksud dan tujuan. (R)R
2. Ada bukti pelaksanaan validasi metoda tes. (D,W) DW
3. Ada bukti pelaksanaan surveilans harian dan pencatatan hasil pemeriksaan.(D,W) D
4. Ada bukti pelaksanaan tes reagen. (D,W) DW

5. Ada bukti pelaksanaan tindakan koreksi cepat dan dokumentasinya terhadap masalah
D W yang timbul. (D,W
Standar AP 5.9.1
Ada proses untuk pemantapan mutu eksternal sebagai tes pembanding mutu.
Maksud dan Tujuan AP 5.9.1 : lihat SNARS 1
1. Ada bukti pelaksanaan PME (D) D
2. Ada bukti tindak lanjut dari hasil D

PME (D)
Standar AP 5.10
Laboratorium rujukan yang bekerja sama dengan RS mempunyai ijin, terakreditasi, ada sertifikasi dari pihak yang berwenang

1. Ada bukti ijin dan atau sertifikasi laboratorium rujukan. (D,W) DW
2. Ada bukti pelaksanaan PME DW

laboratorium rujukan. (D,W)
3. Ada staf yang bertanggung jawab mereview dan menindak lanjuti hasil pemeriksaan laboratorium
D yang diberikan. (D,W)
4. Laporan tahunan PME laboratorium rujukan diserahkan kepada pimpinan

DW RS untuk evaluasi
Bukti
kontrak
laporan
klinistahunan
tahunan.
PME(D,W)
laboratorium rujukan
x Staf laboratorium terkait
PELAYANAN DARAH
Standar AP 5.11
RS menetapkan regulasi tentang penyelenggaraan pelayanan darah dan menjamin pelayanan yang diberikan sesuai peraturan perundang-undangan dan s
Maksud dan Tujuan AP 5.11, AP 5.11.1 dan AP 5.11.2

Pelayanan darah, yang diselenggarakan di RS, harus berada dibawah tanggung jawab seorang profesional dengan pendidikan, keahlian, pengalaman y
ini kerjasama dengan PMI (Palang Merah Indonesia). Staf tersebut bertanggung jawab terhadap semua aspek pelayanan darah di RS.
Lingkup pelayanan meliputi penetapan, pelaksanaan, dokumentasi dan proses untuk, a) Permintaan darah
b) Penyimpanan darah c) Tes kecocokan
d) Distribusi darah

1. Ada regulasi tentang penyediaan dan pelayanan darah meliputi a) s/d d) pada
R maksud danRegulasi
tujuan sesuai
tentangdengan
penyediaan
peraturan
dan pelayanan
perundang-undangan.
darah, termasuk
(R)
2. Pemberian darah harus mendapatkan persetujuan dari pasien atau keluarga,
D yang sebelumnya
1) Bukti
telah
tentang
mendapatkan
penjelasan
penjelasan
tentang tujuan,
tentangmanfaat,
tujuan, manfaat
risiko d
pemberian transfusi darah dan produk darah
2) Bukti persetujuan pemberian darah dan
produk darah sesuai dengan PAB 7.1
x PPA
x Staf klinis
W x Pasien/keluarga
3. Ada bukti dilaksanakan monitoring dan evaluasi pemberian transfusi darah D

dan produk darah
1) Bukti
dan pelaksanaan
dilaporkan bila
monitoring
terjadi reaksi
dan evaluasi
transfusi.
pemberian
(D,W) (Lihat
tran
produk darah
2) Bukti pelaksanaan laporan bila terjadi reaksi
transfusi sesuai dengan PMKP 9.2 EP 2
x Staf klinis
W x Penanggung jawab manajemen risiko
x Tim KPRS
Standar AP 5.11.1
RS menetapkan regulasi bahwa seorang profesional yang kompeten dan berwenang, bertanggung jawab untuk penyelenggaraan pelayanan darah da
standar pelayanan

1. Seorang profesional yang kompeten dan berwenang, ditetapkan bertanggungjawab
R untuk Regulasi
pelayanan
tentang
darahpenetapan
dan tranfusi
penanggung
(lihat juga,jawab
PAP.3.3;
pelayanan
TKRS.9)dar
(R)
2. Ada supervisi meliputi a) s/d d) di maksud dan tujuan.(D,W) D Bukti supervisi :

x Bukti form check list (ceklis)
x Bukti pelaksanaan supervisi
W Penanggung jawab pelayanan darah
Standar AP 5.11.2
RS menetapkan program dan pelaksanaan kendali mutu pelayanan darah sesuai peraturan perundang- undangan

1. Ditetapkan program kendali mutu. (R) R
2. Ada bukti pelaksanaan program kendali mutu. (D,W) DW
PELAYANAN RADIODIAGNOSTIK, IMAJING DAN RADIOLOGI INTERVENSIONAL

Standar AP 6
Pelayanan Radiodiagnostik, Imajing dan Radiologi Intervensional (RIR ) tersedia untuk memenuhi kebutuhan pasien, semua pelayanan ini memenuhi pera

1. Ada regulasi tentang pengorganisasian dan pengaturan pelayanan Radiodiagnostik, Imajing dan
R Radiologi Intervensional (RIR ) secara terintegrasi (R)
2. Ada pelayanan Radiodiagnostik, Imajing dan Radiologi Intervensional ((RIR ) tersedia 24 jam (O,
O W)
3. Ada daftar spesialis dalam bidang diagnostik khusus dapat dihubungi jika dibutuhkan ( D,W )D
4. Pemilihan RIR di luar RS (pihak ketiga) untuk kerjasama berdasarkan pada sertifikat mutu dan Ddiikuti perjanjian kerjasama sesuai peraturan perundang-
5. Ada bukti pelaksanaan rujukan RIR keluar RS (pihak ketiga) harus melalui RIR RS.D(D,W)
W
Standar AP 6.1
RS menetapkan regulasi bahwa seorang (atau lebih) yang kompeten dan berwenang, bertanggung-jawab mengelola pelayanan RIR

Pelayanan RIR berada dibawah pimpinan seorang atau lebih yang kompeten dan berwenang memenuhi persyaratan peraturan perundang-undangan. Or
dilakukan di tempat tidur pasien (point-of-care testing), juga tanggung jawabnya dalam melaksanakan regulasi RS secara konsisten, seperti pelatihan, m
yang mengerjakan pemeriksaan. Spesialisasi atau sub spesialisasi pelayanan radiologi harus berada dibawah pengarahan seorang profesional sesuai bid
Tanggung-jawab pimpinan pelayanan RIR. a) Menyusun dan evaluasi regulasi
b) Terlaksananya pelayanan RIR sesuai regulasi c) Pengawasan pelaksanaan administrasi.
d) Melaksanakan program kendali mutu.
e) Memonitor dan evaluasi semua jenis pelayanan RIR

1. Rumah sakit menetapkan seorang (atau lebih) tenaga profesional untuk memimpin
R pelayanan
Regulasi
RIRtentang
terintegrasi
penetapan
disertaiseorang
uraian (atau
tugas,lebih)
tanggung
tenaga
jawab
profed
2. Ada bukti pelaksanaan penyusunan dan evaluasi regulasi. (D,W) D Bukti tentang pelaksanaan penyusunan dan evaluasi regulasi
x Kepala RIR
W x Staf RIR
3. Ada bukti pelaksanaan pelayanan D Bukti tentang pelaksanaan pelayanan RIR sesuai regulasi
RIR sesuai regulasi. (D,W)
x Kepala RIR
W x Staf RIR
4. Ada bukti pengawasan pelaksanaan administrasi. (D,W) D Bukti tentang pengawasan pelaksanaan administrasi
x Kepala RIR
W x Staf RIR
5. Ada bukti pelaksanaan program kendali mutu. (D,W) D Bukti tentang pelaksanaan program kendali mutu sesuai deng
PMKP 6
W x Kepala RIR
x Staf RIR
6. Ada bukti pelaksanaan monitoring dan evaluasi semua jenis pelayanan RIR D(D,W) Bukti pelaksanaan monitoring dan evaluasi pelayanan RIR
x Kepala RIR
W x Staf RIR
Standar AP 6.2
Semua staf RIR mempunyai pendidikan, pelatihan, kualifikasi dan pengalaman yang dipersyaratkan untuk mengerjakan pemeriksaan.

1. RS melakukan analisis pola ketenagaan staf RIR yang adekuat D Bukti tentang analisis pola ketenagaan sesuai dengan KKS 2 da
untuk memenuhi kebutuhan pasien (D,W) (lihat juga TKRS
9.Ep2. PMKP 6 EP2) x Kepala SDM
W x Kepala RIR
2. Staf RIR dan staf lain yang melaksanakan tes termasuk yang mengerjakan pelayanan
D pasien
Bukti
di tempat
kredensial
tidurdari
(ƉŽinƚ
stafͲpelaksanaan
ŽĨͲcare ƚesƚ)tes
pasien,
termasuk
memenuhi
staf klinis
pe
melakukan Point of Care Testing (POCT)
x Komite medis
W x Sub komite kredensial
x Staf medis terkait
3. Staf RIR yang membuat interpretasi / ekpertise, memenuhi persyaratan kredensial.

D (lihat Bukti
juga KPS.4,
kredensial
EP 1).dari
(D,W)
staf medis RIR yang membuat interpreta
KKS 10
W x Staf RIR
x Staf klinis
4. Ada pelaksanaan supervisi pelayanan RIR di RS. (D,W ) D Bukti supervisi pelayanan (RIR I):
1) bukti form ceklis
2) bukti pelaksanaan supervisi
Kepala RIR
W
Standar AP 6.3
RS menyusun program manajemen risiko di pelayanan RIR, dilaksanakan, dilakukan evaluasi, di dokumentasikan dan program sejalan dengan progar mana
Maksud dan Tujuan AP.6.3 dan AP 6.3.1 : Lihat SNARS 1

Manajemen keamanan radiasi meliputi,
a) Kepatuhan terhadap standar yang berlaku dan peraturan perundang-undangan
b) Kepatuhan terhadap standar dari manjemen fasilitas, radiasi dan program pencegahan dan pengendalian infeksi
c) Tersedianya APD sesuai pekerjaan dan bahaya yang dihadapi
d) Orientasi bagi semua staf pelayanan Radiodiagnostik, Imajing Dan Radiologi Intervensional (RIR ) tentang praktek dan prosedur keselamatan
e) Pelatihan (in serǀice ƚraining) bagi staf untuk pemeriksaan baru dan menangani bahan berbahaya produk baru (lihat juga, MFK.4; MFK.4.1; MFK.5)

1. RS menetapkan program manajemen risiko menangani potensi risiko keamanan R
radiasi di pelayanan RIR sesuai butir a) s/d e) dalam Maksud dan Tujuan. (R,)
( lihat juga MFK 4 EP 1)
2. Ada bukti pelaksanaan program manajemen risiko yang merupakan bagian dari manajemen D
risiko RS (radiasi) dan program pencegahan dan pengenda
3. Ada bukti laporan kepada pimpinan RS paling sedikit satu tahun sekali dan bila ada
D Wkejadian. (D,W) (lihat juga MFK 3)
4. Diadakan orientasi dan pelatihan berkelanjutan (ongoing) bagi staf RIR tentang prosedur keselamatan
D dan keamanan untuk mengurangi risiko serta pe
Standar AP 6.3.1
Rumah Sakit menetapkan bagaimana mengidentifikasi dosis maksimun radiasi untuk setiap pemeriksaan
Radiodiagnostik, Imajing dan Radiologi Intervensional
1. RS menetapkan regulasi sebelum dilakukan pemeriksaan RIR harus ada penjelasan dari Radiolognya
R dan harus ada persetujuan dari pasien atau keluar
2. RS melaksanakan identifikasi dosis maksimun radiasi untuk setiap pemeriksaan RIR , (D,W). D
3. Ada pelaksanaan edukasi tentang dosis untuk pemeriksaan imaging (D.W) D Bukti pelaksanaan edukasi tentang dosis untuk pemeriksaan i
Staf RIR dapat menjelaskan pelaksanaan edukasi tentang dosi

W pemeriksaan imaging
4. Ada bukti risiko radiasi diidentifikasi melalui proses yang DO Bukti identifikasi risiko radiasi .
spesifik atau alat yang spesifik, untuk staf dan pasien yang
mengurangi risiko (apron, TLD, thermoluminescent dosimeter, dan Memperhatikan bagaimana mereka menggunakan alat untuk
yang sejenis) (lihat MFK 5 EP W radiasi a.l. APD (Alat Pelindung Diri)
3) (D,O,W)
Staf RIR dapat menjelaskan bagaimana mereka menggunakan
mengurangi risiko radiasi
Standar AP 6.4
RS menetapkan kerangka waktu penyelesaian pemeriksaan Radiodiagnostik, Imajing dan Radiologi
Intervensional.
1. RS menetapkan kerangka waktu penyelesaian pemeriksaan RIR (R)
R Regulasi tentang kerangka waktu penyelesaian pemeriksaan R
2. Dilakukan pencatatan dan evaluasi waktu penyelesaian pemeriksaan

D RIR. (D,W) Bukti pencatatan dan evaluasi waktu penyelesaian pemeriksaa
x Staf RIR
3. Dilakukan pencatatan dan evaluasi waktu penyelesaian pemeriksaan

D cito. (D,W) (lihat juga,
Bukti
PAB.7)
pencatatan dan evaluasi waktu penyelesaian pemeriksaa
x Staf RIR
Standar AP 6.5
RS menetapkan regulasi yang mengatur tentang uji fungsi, inspeksi, pemeliharaan, kalibrasi secara tetap (regular) terhadap semua peralatan yang digu
Intervensional dan hasil pemeriksaan didokumentasikan.

Staf RIR harus memastikan semua peralatan RIR berfungsi dengan baik dan aman bagi pengguna /petugas dan pasien.
Pengadaan peralatan pelayanan RIR agar secara bertahap kearah teknologi radiologi digital dan dapat dilakukan dengan teleradiologi.
Radiodiagnostik, Imajing Dan Radiologi Intervensional (RIR ) menetapkan dan melaksanakan program pengelolaan peralatan RIR termasuk peralatan yang m
a) Uji fungsi
b) Inspeksi berkala
c) Pemeliharaan berkala d) Kaliberasi berkala
e) Identifikasi dan inventarisasi peralatan Radiodiagnostik, Imajing Dan Radiologi Intervensional. f) Monitoring dan tindakan terhadap kegagalan fungsi al
g) Proses penarikan (recall)
h) Pendokumentasian (lihat juga, MFK.8; MFK.8.1)

1. Ada regulasi dan program untuk pengelolaan peralatan pelayanan RIR yang meliputi
R butirProgram
a) s/d h) tentang
dalam Maksud
pengelolaan
dan Tujuan.
peralatan
(R)Radiodiagnostik, Imaji
2. Ada bukti staf yang terlatih melaksanakan uji fungsi dan didokumentasikan. (D,W) D
3. Ada bukti staf yang terlatih melaksanakan inspeksi berkala dan didokumentasikan. (D,W) D
W
4. Ada bukti staf yang terlatih melaksanakan pemeliharaan berkala dan didokumentasikan. (D,W)D
5. Ada bukti staf yang terlatih melaksanakan kalibrasi berkala dan didokumentasikan. (D,W) D
6. Ada daftar inventaris peralatan pelayanan Radiodiagnostik, Imajing Dan Radiologi D

Intervensional
W (RIR ). (D.W) (lihat juga MFK.8, EP 2)
7. Ada bukti pelaksanaan monitoring dan tindakan terhadap kegagalan fungsi alat dan
DW didokumentasikan. (D,W)
8. Ada bukti pelaksanaan bila terjadi proses penarikan (recall) dan didokumentasikan.
DW (D,W)
9. Terhadap kegiatan a) sampai dengan h) dalam Maksud dan tujuan dilakukan evaluasi berkala Ddan tindak lanjut ( D,W )
Standar AP 6.6
Film X-ray dan bahan lainnya tersedia secara teratur.
1. RS menetapkan film x-ray dan bahan lain yang diperlukan (lihat juga MFK.5, EP 1). (R) R
2. Ada regulasi tentang pengelolaan logistik Film x-ray, reagens, dan bahan lainnya,
R termasuk
Regulasi
kondisitentang
bila terjadi
pengelolaan
kekosongan
logistik
sesuai
Film
peraturan
x-ray, reagens,
perundang-
dan b
3. Semua film x-ray disimpan dan diberi label, serta didistribusi sesuai pedoman
D dari pembuatnya
1) Bukti atau
pelaksanaan
instruksi pada
semuakemasannya
film x-ray disimpan
(lihat jugadan
MFK.5,
diberiEPl
2) Bukti pelaksanaan distribusi
sesuai pedoman dari pembuatnya atau instruksi pada kemasa
Lihat tempat penyimpanan film x-ray
x Staf Radiodiagnostik, Imajing Dan Radiologi

OW Intervensional
x Staf farmasi
4. Ada bukti pelaksanaan evaluasi/audit semua perbekalan terkait pemeriksaan.

D (D,W) Bukti pelaksanaan evaluasi/audit semua perbekalan terkait p
1) Bukti form ceklis
2) Bukti pelaksanaan audit
x Staf RIR
x Staf farmasi
W
Standar AP 6.7
RS menetapkan program kendali mutu, dilaksanakan, divalidasi dan didokumentasikan.
Kendali mutu yang baik sangat penting untuk menjamin pelayanan Radiodiagnostik, Imajing Dan Radiologi
Intervensional (RIR ) yang prima (lihat juga, TKRS.11). Prosedur kendali mutu memuat:
a) Validasi metoda tes digunakan untuk presisi dan akurasi
b) Pengawasan harian hasil pemeriksaan imajing oleh staf radiologi yang kompeten dan berwenang c) Koreksi cepat jika diketemukan masalah
d) Audit terhadap a.l : film, kontras, kertas USG, cairan developer, fixer e) Dokumentasi hasil dan tindakan koreksi
Elemen Penilaian AP.6.7 Telusur

1. RS menetapkan program mutu pelayanan RIR meliputi a) s/d e) sesuai
R maksud dan tujuan.
Program
(lihat juga
mutu
TKRS
RIR,
11sesuai
)(R) dengan TKRS 11 EP 2 dan PMKP 6
2. Ada bukti pelaksanaan validasi tes metoda (D,W) DW Bukti pelaksanaan validasi metoda tes
x Kepala RIR
x Staf RIR
3. Ada bukti pengawasan harian hasil pemeriksaan imajing oleh staf
D radiologi yang kompeten
Bukti
dan pengawasan
berwenang. (D,W)
harian hasil pemeriksaan imajing
x Kepala RIR
W x Staf RIR
4. Ada bukti pelaksanaan koreksi cepat jika diketemukan masalah.D(D,W)

W Bukti pelaksanaan tindakan koreksi cepat
x Kepala RIR
x Staf RIR
5. Ada bukti audit terhadap antara lain : film, kontras, kertas USG,Dcairan
W developer, fixer. (D,W)
Bukti pelaksanaan audit.
x Kepala RIR
x Staf RIR
6. Ada dokumentasi hasil dan tindakan koreksi. (D,W) DW Bukti dokumentasi hasil dan tindakan koreksi
x Kepala RIR
x Staf RIR
Standar AP 6.8
RS bekerja sama dgn Pelayanan Radiodiagnostik Imajing Radiologi intervensional rujukan yang sudah terakreditasi.

1. Ada bukti ijin atau sertifikasi RIR D
rujukan ( D )
2. Ada bukti pelaksanaan kontrol mutu pelayanan RIR rujukan. (D,W) D
3. Ada Staf yang bertanggung jawab mereview dan menindaklanjuti atas hasil D
kontrol mutu dari pelayanan RIR rujukan, dan
mereview hasil kontrol mutu (D,W)
4. Laporan tahunan hasil kontrol mutu pelayanan RIR rujukan diserahkan kepada pimpinan
D RS untuk evaluasi kontrak klinis tahunan (D)
erawatan yang meliputi pemeriksaan fisik, riwayat kesehatan, pengkajian pasien dari aspek biologis, psikologis, sosial, ekonomi, kultural
yat kesehatan pasien (I - informasi dikumpulkan).

kasi kebutuhan pelayanan kesehatan pasien. (A - analisis data dan informasi)
entifikasi. (R- rencana disusun)
n (n, tersebut dibawah. Pada SOAP adalah S–Subyektif dan O-Obyektif.

enghasilkan diagnosis, masalah, dan kondisi, untuk mengidentifikasi kebutuhan pasien. Pada SOAP adalah A-Asesmen.
nan kesehatan sesuai butir b. Pelaksanaan R adalah untuk memenuhi kebutuhan pasien yang telah teridentifikasi. Pada SOAP adalah P–Plan.
Telusur Skor
gulasi tentang isi, jumlah dan jenis asesmen awal medis dan keperawatan 10 TL TS TT
uai d) sampai dengan n) di maksud dan tujuan, sesuai MIRM 5
1, termasuk: 0
harus selesai dalam waktu 24 jam sesuai AP
EP 4
pelaksanaan pasien rajal dgn penyakit akut
n kronis, asesmen awal diperbaharui setelah 1 (satu) bulan
pelaksanaan pasien rajal dengan penyakit kronis, asesmen awal
erbaharui setelah 3 (tiga) bulan
kti dalam RM tentang pelaksanaan isi, jumlah dan jenis asesmen awal 10 TL TS TT
plin medis dengan metode IAR 5
0
DPJP
Unit rekam medis
kti dalam RM tentang pelaksanaan isi, jumlah dan jenis asesmen awal 10 TL TS TT
plin keperawatan, dengan metode IAR 5
0
DPJP
Unit rekam medis
Bukti dalam RM keterlibatan keluarga dalam melengkapi asesmen awal 10 TL TS TT
(alloanamnesa), termasuk memberikan keputusan dalam rencana asuhan, 5
sesuai ARK 2.1 EP 4 dan MKE 9 EP 5 0
Pasien /keluarga
n, pengkajian pasien dari aspek biologis, psikologis, sosial, ekonomi, kultural dan spiritual pasien.
Telusur Skor
Bukti dalam RM tentang pelaksanaan asesmen awal pasien rawat inap 10 TL TS TT
meliputi riwayat kesehatan pasien dan pemeriksaan fisik, dengan 5
menggunakan pola IAR 0
DPJP
Bukti dalam RM tentang pelaksanaan asesmen awal pasien rawat inap 10 TL TS TT

meliputi faktor bio-psiko- sosio-kultural-spiritual, dengan menggunakan pola 5
IAR 0
PPJA
Bukti dalam RM asesmen awal pasien ranap menghasilkan diagnosis awal dan 10 TL TS TT
masalah kesehatan pasien, dengan menggunakan pola IAR 5
0
x DPJP
x PPJA
Bukti dalam RM tentang pelaksanaan asesmen awal rawat inap selesai dalam 10 TL TS TT
waktu 24 jam atau lebih cepat dengan bukti pencatatan tanggal dan jam 5
0
x DPJP
x PPJA
x Staf rekam medis
Bukti dalam RM asesmen awal pasien rawat inap menghasilkan rencana 10 TL TS TT

asuhan, dengan menggunakan pola IAR, terintegrasi sesuai dengan AP 4 EP 1 5
dan 2 dan PAP 2.1 0
x DPJP x PPJA x MPP
tan, pengkajian pasien dari aspek biologis, psikologis, sosial, ekonomi, kultural dan spiritual pasien.
Telusur Skor
Regulasi tentang kerangka waktu penyelesaian asesmen awal pasien rawat jalan 10 TL
- - TT
0
Bukti dalam RM tentang pelaksanaan asesmen awal pasien rawat jalan 10 TL TS TT

meliputi riwayat kesehatan pasien dan pemeriksaan fisik 5
0
x DPJP
x PPJA
Bukti dalam RM tentang pelaksanaan asesmen awal pasien rawat jalan meliputi faktor bio-psiko- sosio-kultural-spiritual
10 TL TS TT
5
0
A
kti dalam RM tentang pelaksanaan asesmen awal pasien rawat jalan 10 TL TS TT

nghasilkan diagnosis awal dan masalah kesehatan pasien 5
0
DPJP
PPJA
kti dalam RM tentang pelaksanaan asesmen awal pasien rawat jalan 10 TL TS TT

nghasilkan rencana asuhan 5
0
DPJP
PPJA
kti dalam RM tentang pelaksanaan pasien rawat jalandengan penyakit 10 TL TS TT

ut /non kronis, asesmen awal diperbaharui setelah 1 (satu) bulan 5
0
DPJP
PPJA
kti dalam RM tentang pelaksanaan pasien rawat jalan dengan penyakit 10 TL TS TT

nis, asesmen awal diperbaharui setelah 3 (tiga) bulan 5
0
DPJP
PPJA
tan, pengkajian pasien dari aspek biologis, psikologis, sosial, ekonomi, kultural dan spiritual pasien.
Telusur Skor
gulasi tentang kerangka waktu penyelesaian asesmen awal pasien gawat darurat 10 TL
- - TT
0
kti dalam RM tentang pelaksanaan asesmen awal pasien gawat darurat 10 TL TS TT

ng mencakup riwayat kesehatan, pemeriksaan fisik. 5
0
DPJP
PPJA

liputi faktor bio- psiko-sosio-kultural-spiritual berfokus pada kondisi pasien. 5
0
DPJP
PPJA

nghasilkan diagnosis awal dan masalah kesehatan pasien 5
0
DPJP
PPJA
nghasilkan rencana asuhan dengan metode IAR 5
0
DPJP
PPJA
uhan khusus
Telusur Skor
Regulasi tentang kriteria risiko nutrisional 10 TL
- - TT
0
Bukti dalam RM tentang pelaksanaan skrining risiko nutrisional 10 TL TS TT

5
x PPJA 0
x Pasien/keluarga
Bukti dalam RM tentang pelaksanaan pasien dengan risiko nutrisional 10 TL TS TT

dilanjutkan dengan asesmen gizi 5
0
x PPJA
x Dietisien
x Pasien/keluarga
dirujuk untuk asesmen dan tindakan lebih lanjut jika perlu.
Telusur Skor
Regulasi tentang kriteria asesmen kebutuhan fungsional dan risiko jatuh 10 TL
- - TT
0
Bukti dalam RM tentang skrining kebutuhan fungsional dan risiko jatuh 10 TL TS TT

5
x PPJA 0
x Pasien/Keluarga
Bukti dalam RM hasil skrining kebutuhan fungsional dan risiko jatuh 10 TL TS TT

memperoleh asuhan yang sesuai ketentuan RS 5
0
x PPJA
x Pasien/Keluarga
n asesmen.
Telusur Skor
Regulasi tentang skrining nyeri, termasuk asesmen nyeri sesuai dengan AP 1.5 EP 2 10 TL
- - TT
0
1) Bukti dalam RM tentang skrining 10 TL TS TT
2) Bukti dalam RM tentang asesmen nyeri 5
0
x PPJA
x Pasien/Keluarga
kti dalam RM tentang asesmen ulang rasa nyeri dan tindak lanjutnya 10 TL TS TT
5
PPJA 0
Pasien/Keluarga
m kerangka kultural pasien. Proses asesmen disesuaikan dengan peraturan perundang-undangan dan standar profesional.
Telusur Skor
gulasi tentang asesmen tambahan sesuai populasi 10 TL
- - TT
0
kti dalam RM tentang asesmen tambahan untuk populasi tertentu 10 TL TS TT
5
DPJP 0
PPJA
Staf rekam medis
nterval waktu berdasarkan kondisi, tindakan, untuk melihat respons pasien, dan kemudian dibuat rencana kelanjutan asuhan dan atau
Telusur Skor
gulasi tentang asesmen ulang oleh DPJP, PPJA dan profesional pemberi asuhan ( PPA ) lainnya untuk
10 evaluasi respons pasien
TL ai asuhan yang diberikan sebagai tindak lan
- - TT
0
kti dalam RM tentang pelaksanaan asesmen ulang medis dilaksanakan 10 TL
nimal satu kali sehari, termasuk akhir minggu/libur untuk pasien akut - - TT
0
DPJP
Pasien/keluarga
kti dalam RM tentang pelaksanaan asesmen ulang oleh perawat minimal 10 TL TS TT

u kali per sif atau sesuai dengan perubahan kondisi pasien 5
0
PPJA
Pasien/keluarga
Bukti dalam RM tentang asesmen ulang yang dilakukan oleh PPA lainnya 10 TL TS TT
5
x PPA lainnya 0
x Pasien/keluarga
engan baik dan dapat dengan cepat dan mudah ditemukan kembali dalam rekam medis.
Telusur Skor
Regulasi tentang pengaturan urutan penyimpanan lembar RM sesuai MIRM 13 EP 5 10 TL
- - TT
0
Bukti dalam RM tentang asesmen ulang di dokumentasikan di CPPT 10 TL TS TT

5
0
men awal dan asesmen ulang.
Skor
Regulasi tentang PPA yang kompeten dan berwenang melakukan asesmen awal, asesmen ulang dan10
asesmen gawat darurat
TLsesuai EP 3 dalam bentuk SP
- - TT
0
Bukti dalam RM tentang asesmen dilakukan oleh 10 TL TS TT

PPA yang kompeten dan berwenang 5
0
x PPA
x Pasien/keluarga
Bukti dalam RM tentang asesmen gawat darurat dilaksanakan oleh PPA yang 10 TL TS TT
kompetendan berwenang 5
0
x PPA
x Pasien/keluarga
masing-masing melakukan asesmen berbasis pengumpulan Informasi, melakukan analisis untuk membuat rencana asuhan (IAR), dengan DPJP sebagai ketua
ndesak bagi pasien rawat inap.
asesmen yang terintegrasi menjadi dasar Asuhan Pasien Terintegrasi, baik yang bersifat integrasi horisontal maupun vertikal, dengan elemen:
nan Profesi masing-masing
5)
si (lihat PAP 5)
Telusur Skor
kti dalam RM tentang hasil asesmen awal dan asesmen ulang oleh PPA 10 TL TS TT
ntegrasikan 5
0
PPA
MPP
kti dalam RM tentang hasil asesmen dianalisis untuk menyusun rencana 10 TL TS TT

han 5
0
PPA
MPP
kti dalam RM tentanghasil asesmen dan rencana asuhan PPA lainnya 10 TL TS TT

ntegrasikan oleh DPJP 5
0
DPJP
PPA lainnya
MPP
PELAYANAN LABORATORIUM
suai peraturan perundang-undangan.
Telusur Skor
Pedoman pengorganisasian unit laboratorium sesuai dengan TKRS 9 EP 1 10 TL TS TT
Pedoman pelayanan unit laboratorium secara terintegrasi, termasuk EP 4 5
n EP 5, sesuai dengan TKRS 10 EP 1 0
at daftar jaga, form permintaan dan hasil pemeriksaan 10 TL TS TT

5
Staf klinis 0
Staf laboratorium
f laboratorium tentang daftar spesialis dalam bidang diagnostik khusus 10 TL TS TT

5
0
Bukti pemilihan laboratorium di luar RS (pihak ketiga) untuk kerjasama, 10 TL TS TT

dasarkansertifikat mutu 5
Perjanjian kerjasama sesuai dengan TKRS 6 0
Direktur
Kepala laboratorium
kti form rujukan melalui laboratorium RS 10 TL TS TT
5
Staf laboratorium 0
Staf klinis
ung jawab mengelola pelayanan laboratorium
enuhi persyaratan peraturan perundang-undangan. Orang ini bertanggung jawab mengelola fasilitas dan pelayanan laboratorium, termasuk
ung jawabnya dalam melaksanakan regulasi RS secara konsisten, seperti pelatihan, manajemen logistik dsb.
alisasi
ya. Tanggung jawab penanggung jawab / koordinator pelayanan laboratorium antara lain,
rasi.
Telusur Skor
Regulasi tentang penetapan seorang (atau lebih) tenaga profesional yang kompeten dan berwenang untuk
10 memimpin pelayanan
TL laboratorium terintegrasi
- - TT
0
Bukti tentang pelaksanaan penyusunan dan evaluasi regulasi 10 TL TS TT

5
x Kepala laboratorium 0
x Staf laboratorium
Bukti tentang pelaksanaan pelayanan laboratorium sesuai regulasi 10 TL TS TT

5
x Staf laboratorium
Bukti tentang pengawasan pelaksanaan administrasi 10 TL TS TT

5
x Staf laboratorium
Bukti tentang pelaksanaan program kendali mutu sesuai dengan TKRS 11 dan 10 TL TS TT
PMKP 6 5
0
x Staf laboratorium
Bukti pelaksanaan monitoring dan evaluasi pelayanan laboratorium 10 TL TS TT

5
x Staf laboratorium
persyaratkan untuk mengerjakan pemeriksaan.

Telusur Skor
Bukti tentang analisis pola ketenagaan sesuai dengan KKS 2 dan KKS 2.1 10 TL TS TT
5
x Kepala SDM 0
x Kepala unit laboratorium
Bukti kredensial dari staf medis laboratorium yang membuat interpretasi 10 TL TS TT

sesuai dengan KKS 10 5
0
x Komite medis
x Sub komite kredensial
x Staf medis terkait
Bukti kredensial dari staf pelaksanaan tes termasuk staf klinis untuk 10 TL TS TT
melakukan Point of Care Testing (POCT) 5
0
x Staf laboratorium
x Staf klinis
kti supervisi pelayanan laboratorium: 10 TL TS TT

bukti form ceklis 5
bukti pelaksanaan supervisi 0
pala laboratorium
valuasi, di dokumentasikan dan program sejalan dengan program manajemen risiko fasilitas dan program pencegahan dan pengendalian
Telusur Skor
gram tentang manajemen risiko di laboratorium sesuai dengan MFK 2, MFK 4, MFK 5 dan PKPO 3.1
10 TL
- - TT
0
kti pelaksanaan program manajemen risiko merupakan bagian dari 10 TL TS TT

najemen risiko RS dan program PPI 5
0
Penanggung jawab manajemen risiko
PPI
kti laporan dan bila ada kejadian 10 TL TS TT

5
Komite/tim PMKP 0
Kepala laboratorium
Staf laboratorium
kti pelaksanaan: 10 TL TS TT
Orientasi 5
Pelatihan berkelanjutan (ŽngŽing) 0
gi staf laboratorium sesuai dengan KKS 7 dan
S8
f laboratorium
o infeksi akibat paparan bahan-bahan dan limbah biologis berbahaya.

n, a) pengendalian paparan aerosol
h kontaminasi, termasuk fasilitas ͞eǇe ǁasher ͞ dan dekontaminasi.
feksius. Dalam ketentuan juga diatur, prosedur dekontaminasi, siapa yang harus dihubungi untuk mendapat tindakan darurat, penempatan
DS (Daƚerial ^aĨeƚǇ Daƚa ^heeƚ) / LDP (Lembar Data Pengaman)
tur larangan untuk makan, minum, pemakaian kosmetik, lensa kontak, pipet dimulut di tempat staf bekerja melakukan kegiatannya
arkan melalui darah dan komponen darah
l.
orektif, dicatat
Telusur Skor
Bukti pelaksanaan: 10 TL TS TT
1) manajemen risiko fasilitas sesuai dengan MFK 5
5 EP 3 0
2) risiko infeksi sesuai dengan PPI 7.1
x Staf laboratorium
Bukti tentang pelaporan dan penanganan staf yang terpapar di unit 10 TL TS TT

laboratorium sesuai dengan PPI 5 5
0
x Staf laboratorium
Bukti unit laboratorium menjalankan ketentuan sesuai dengan butir a) s/d g) 10 TL TS TT

dalam maksud dan tujuan sesuai dengan MFK 5 EP 3 5
0
x Staf laboratorium
1) dilakukan tindakan koreksi, dicatat dan dievaluasi 5
2) bukti laporan tentang masalah dan terjadi 0
kecelakaan
x K3RS
x Staf laboratorium
Telusur Skor
Regulasi tentang penetapan hasil laboratorium yang kritis termasuk pelaporan dan tindak lanjutnya,10
yang disusun secara kolaboratif
TL
- - TT
0
Bukti dalam RM tentanghasil laboratorium yang kritis 10 TL TS TT
5
x DPJP 0
x PPJA
x Staf klinis
Bukti tentang penyusunan regulasi dan tindak lanjut dari pelaporan hasil 10 TL TS TT
laboratorium yang kritis secara kolaboratif. 5
0
x DPJP
x PPJA
x Staf laboratorium
Bukti pelaksanaan evaluasi dan tindak lanjut terhadap seluruh proses 10 TL TS TT

5
x DPJP 0
x PPJA
x Staf klinis
x Staf laboratorium
Telusur Skor
gulasi tentang kerangka waktu penyelesaian pemeriksaan laboratorium, 10 TL
masuk waktu penyelesaian pemeriksaan cito sesuai dengan EP - - TT
an pelaksanaan evaluasinya sesuai dengan EP 0
kti pencatatan dan evaluasi waktu penyelesaian pemeriksaan laboratorium 10 TL TS TT

uai dengan TKRS 11 EP 2 dan PMKP 6 EP 2 5
0
Staf laboratorium
Penanggung jawab data
kti pencatatan dan evaluasi waktu penyelesaian pemeriksaan cito sesuai 10 TL TS TT

ngan TKRS 11 EP 2 dan PMKP 6 EP 2 5
0
Staf laboratorium
ecara tetap (regular) terhadap semua peralatan yang digunakan untuk pemeriksaan di laboratorium dan hasil pemeriksaan
an bagi penggunanya. Lab menetapkan dan melaksanakan program pengelolaan peralatan laboratorium termasuk peralatan yang merupakan
Telusur Skor
gram tentang pengelolaan peralatan laboratorium( lihat MFK 8 ), termasuk alat yang tersedia melalui
10 kontrak TL
- - TT
0
kti pelaksanaan uji fungsi oleh staf yang terlatih, dengan bukti sertifikat 10 TL TS TT
atihan di dalam file kepegawaian 5
0
erator alat
kti inspeksi: 10 TL TS TT
Bukti form ceklis 5
Bukti pelaksanaan inspeksi 0
h staf yang terlatih, dengan bukti sertifikat pelatihan di dalam file
pegawaian
Operator alat
Staf terkait
IPSRS
kti pelaksanaan pemeliharaan berkala oleh staf yang terlatih, dengan bukti 10 TL TS TT
tifikat pelatihan di dalam file kepegawaian 5
0
Operator alat
Staf terkait
IPSRS
Bukti pelaksanaan kalibrasi berkala oleh staf 10 TL TS TT

yang terlatih, dengan bukti sertifikat pelatihan di dalam file kepegawaian 5
0
x Operator alat
x Staf terkait
x IPSRS
Bukti daftar inventaris peralatan laboratorium. 10 TL TS TT

5
0
Bukti pelaksanaan monitoring dan tindakan terhadap kegagalan fungsi alat 10 TL TS TT
5
x Operator alat 0
x Staf terkait
x IPSRS
Bukti pelaksanaan bila terjadi proses penarikan kembali (recall). 10 TL TS TT

5
x Operator alat 0
x Staf terkait
x IPSRS
Bukti dilakukan evaluasi berkala dan tindak lanjut terhadap kegiatan a) s/d g) 10 TL TS TT
dalam Maksud dan Tujuan 5
0
x Operator alat
x Staf terkait
x IPSRS
si hasilnya
Telusur Skor
Regulasi tentang pengelolaan logistik laboratorium, reagensia essensial termasuk bila terjadi kekosongan
10 TL TS TT
5
0
1) Bukti pelaksanaan semua reagensia esensial disimpan dan diberi label 10 TL TS TT

2) Bukti pelaksanaan distribusi 5
sesuai pedoman dari pembuatnya atau instruksi pada kemasannya 0
Lihat tempat penyimpanan reagensia
x Staf laboratorium
x Staf farmasi
Bukti pelaksanaan evaluasi/audit semua reagen: 10 TL TS TT

1) Bukti form ceklis 5
2) Bukti pelaksanaan audit 0
x Staf laboratorium
x Staf farmasi
panan, pembuangan spesimen dan dilaksanakan
a ada keluhan tidak ada hasil dari suatu spesimen yang telah dikirim atau bila ada permintaan mengulang pemeriksaan. Telusur biasanya untuk
m untuk dilakukan pemeriksaan. Pada jaringan / cairan tubuh yang diambil dengan tindakan invasif, sebagai standar penetapan diagnosis
Telusur Skor
gulasi tentang spesimen meliputi: 10 TL
Pengambilan - - TT
Pengumpulan 0
Identifikasi
Pengerjaan
Pengiriman
Pembuangan
kti permintaan pemeriksaan oleh PPA yang kompeten dan berwenang 10 TL TS TT

5
PPA 0
Staf laboratorium
kti pelaksanaan pengambilan, pengumpulan dan identifikasi spesimen sesuai 10 TL TS TT

gulasi 5
0
f laboratorium
kti pelaksanaan pengiriman, pembuangan, penyimpanan, pengawetan 10 TL TS TT

esimen 5
0
f laboratorium
kti pelaksanaan penerimaan, penyimpanan, telusur spesimen (ƚracŬing) 10 TL TS TT
5
f laboratorium 0
kti pengelolaan pemeriksaan jaringan / cairan 10 TL TS TT

5
f laboratorium 0
kti pelaksanaan rujukan 10 TL TS TT
5
0
um klinis.
Telusur Skor
gulasi tentang penetapan dan evaluasi rentang nilai normal 10 TL
- - TT
0
kti permintaan pemeriksaan laboratorium dilengkapi dengan permintaan 10 TL TS TT

tulis disertai dengan ringkasan klinis 5
0
DPJP
Staf laboratorium
kti hasil pemeriksaan laboratorium dilengkapi denganrentang nilai normal 10 TL TS TT

5
0
di evaluasi dan dicatat sebagai dokumen.
memberikan layanan prima.

itik dan Pasca analitik yang memuat antara lain
ans hasil pemeriksaan oleh staf yang kompeten
Telusur Skor
Program mutu laboratorium klinik,termasuk AP 10 TL TS TT
5.9.1 sesuai dengan TKRS 11 EP 2 dan PMKP 6 EP 5
2 0
Bukti pelaksanaan validasi metoda tes 10 TL TS TT

5
x Staf laboratorium
Bukti pelaksanaan surveilans harian dan pencatatan hasil pemeriksaan 10 TL TS TT
5
x Staf laboratorium
Bukti pelaksanaan tes reagen 10 TL TS TT

5
x Staf laboratorium
Bukti pelaksanaan tindakan koreksi cepat 10 TL TS TT
5
x Staf laboratorium
Telusur Skor
Bukti pelaksanaan PME 10 TL TS TT
5
0
Bukti tindak lanjut dari hasil PME 10 TL TS TT
5
0
si dari pihak yang berwenang
Telusur Skor
Bukti izin dan sertifikasi laboratorium rujukan 10 TL TS TT
5
x Staf laboratorium
Bukti pelaksanaan PME laboratorium rujukan. 10 TL TS TT

5
x Staf laboratorium
Bukti penetapan staf yang bertanggung jawab mereview dan menindaklanjuti 10 TL TS TT
hasil pemeriksaan dari laboratorium rujukan 5
0
x Staf laboratorium terkait
kti laporan tahunan PME laboratorium rujukan 10 TL TS TT

5
Kepala laboratorium 0
Staf laboratorium terkait
PELAYANAN DARAH
ang diberikan sesuai peraturan perundang-undangan dan standar pelayanan
g profesional dengan pendidikan, keahlian, pengalaman yang memenuhi syarat dan berdasar peraturan perundang- undangan dalam hal
ap semua aspek pelayanan darah di RS.
ntaan darah
Telusur Skor
gulasi tentang penyediaan dan pelayanan darah, termasuk bank darah RS 10 TL TS TT
5
0
Bukti tentang penjelasan tentang tujuan, manfaat, risiko dan komplikasi 10 TL TS TT
mberian transfusi darah dan produk darah 5
Bukti persetujuan pemberian darah dan 0
duk darah sesuai dengan PAB 7.1
PPA
Staf klinis
Pasien/keluarga
Bukti pelaksanaan monitoring dan evaluasi pemberian transfusi darah dan 10 TL TS TT

duk darah 5
Bukti pelaksanaan laporan bila terjadi reaksi 0
nsfusi sesuai dengan PMKP 9.2 EP 2
Staf klinis
Penanggung jawab manajemen risiko
Tim KPRS
ung jawab untuk penyelenggaraan pelayanan darah dan menjamin pelayanan yang diberikan sesuai peraturan perundangan dan
Telusur Skor
gulasi tentang penetapan penanggung jawab pelayanan darah dan transfusi yang kompeten dan berwenang
10 TL
- - TT
0
kti supervisi : 10 TL TS TT
Bukti form check list (ceklis) 5
Bukti pelaksanaan supervisi 0
nanggung jawab pelayanan darah
undang- undangan
Telusur Skor
Regulasi tentang program kendali mutu sesuai dengan TKRS 11 EP 2 dan PMKP 6 EP 2 10 TL
- - TT
0
Bukti pelaksanaan program kendali mutu 10 TL TS TT
5
x Kepala unit pelayanan 0
x Penanggung jawab data
uhi kebutuhan pasien, semua pelayanan ini memenuhi peraturan perundang undangan
Telusur Skor
1) Pedoman pengorganisasian Radiodiagnostik, Imajing dan Radiologi 10 TL TS TT
Intervensional (RIR ) sesuai dengan TKRS 9 EP 1 5
2) Pedoman pelayanan Radiodiagnostik, Imajing dan Radiologi Intervensional 0
(RIR) secara terintegrasi, termasuk EP 4 dan EP 5, sesuai dengan TKRS 10 EP 1
Lihat daftar jaga, form permintaan dan hasil pemeriksaan 10 TL TS TT
5
x Staf klinis 0
x Staf RIR
Daftar dokter spesialis dalam bidang diagnostik khusus 10 TL TS TT

5
0
Staf RIR tentang daftar spesialis dalam bidang diagnostik khusus
1) Bukti pemilihan RIR di luar RS (pihak ketiga) 10 TL TS TT

untuk kerjasama, berdasarkan sertifikat mutu 5
2) Perjanjian kerjasama sesuai dengan TKRS 6 0
Sesuai dengan AP 6.8 EP 1
x Direktur
x Kepala RIR
Bukti form rujukan melalui RIR RS 10 TL TS TT

5
x Staf RIR 0
x Staf klinis
gung-jawab mengelola pelayanan RIR
memenuhi persyaratan peraturan perundang-undangan. Orang ini bertanggung jawab mengelola fasilitas dan pelayanan RIR , termasuk pemeriksaan yang
ksanakan regulasi RS secara konsisten, seperti pelatihan, manajemen logistik, dsb. Sedangkan supervisi sehari hari tetap dijalankan oleh pimpinan unit
berada dibawah pengarahan seorang profesional sesuai bidangnya.
Telusur Skor
gulasi tentang penetapan seorang (atau lebih) tenaga profesional yang kompeten dan berwenang untuk
10 memimpin pelayanan
TL TS TT
RIR disertai uraian tugas, tanggung jawab
5
0
kti tentang pelaksanaan penyusunan dan evaluasi regulasi 10 TL TS TT

5
Kepala RIR 0
Staf RIR
kti tentang pelaksanaan pelayanan RIR sesuai regulasi 10 TL TS TT

5
Kepala RIR 0
Staf RIR
kti tentang pengawasan pelaksanaan administrasi 10 TL TS TT
5
Kepala RIR 0
Staf RIR
kti tentang pelaksanaan program kendali mutu sesuai dengan TKRS 11 dan 10 TL TS TT
KP 6 5
0
Kepala RIR
Staf RIR
kti pelaksanaan monitoring dan evaluasi pelayanan RIR 10 TL TS TT

5
Kepala RIR 0
Staf RIR
tkan untuk mengerjakan pemeriksaan.
Telusur Skor
kti tentang analisis pola ketenagaan sesuai dengan KKS 2 dan KKS 2.1 10 TL TS TT
5
Kepala SDM 0
Kepala RIR
kti kredensial dari staf pelaksanaan tes termasuk staf klinis untuk 10 TL TS TT
lakukan Point of Care Testing (POCT) 5
0
Komite medis
Sub komite kredensial
Staf medis terkait
kti kredensial dari staf medis RIR yang membuat interpretasi sesuai dengan 10 TL TS TT
S 10 5
0
Staf RIR
Staf klinis
kti supervisi pelayanan (RIR I): 10 TL TS TT

bukti form ceklis 5
bukti pelaksanaan supervisi 0
pala RIR
dokumentasikan dan program sejalan dengan progar manajemen risiko fasilitas dan program pencegahan dan pengendalian infeksi. (lihat juga MFK 5)
engendalian infeksi
RIR ) tentang praktek dan prosedur keselamatan

haya produk baru (lihat juga, MFK.4; MFK.4.1; MFK.5)
Telusur Skor
Program tentang manajemen risiko di RIR sesuai dengan MFK 2, MFK 4, MFK 5 dan PKPO 3.1 10 TL TS TT
5
0
Bukti pelaksanaan program manajemen risiko merupakan bagian dari 10 TL TS TT

manajemen risiko RS dan program PPI 5
0
x PPI
Bukti laporan dan bila ada kejadian 10 TL TS TT

5
x Komite/tim PMKP 0
x Kepala RIR
x Staf RIR
1) Orientasi 5
2) Pelatihan berkelanjutan (ŽngŽing) 0
bagi staf RIR sesuai dengan KKS 7 dan KKS 8
Staf RIR
pemeriksaan
Telusur Skor
Regulasi tentang : 10 TL TS TT
1) Proses identifikasi dosis maksimun radiasi untuk setiap RIR sesuai EP 2 5
2) Penjelasan dari Radiolog sebelum dilakukan 0
RIR
3) Persetujuan dari pasien atau keluarga sebelum dilakukan pemeriksaan RIR
4) Risiko radiasi diidentifikasi sesuai EP 4
Bukti identifikasi dosis maksimun radiasi untuk setiap pemeriksaan (RIR ), 10 TL TS TT

5
Staf RIR dapat menjelaskan berapa dosis maximum radiasi. 0
kti pelaksanaan edukasi tentang dosis untuk pemeriksaan imaging 10 TL TS TT

5
f RIR dapat menjelaskan pelaksanaan edukasi tentang dosis untuk 0
meriksaan imaging
kti identifikasi risiko radiasi . 10 TL TS TT

5
mperhatikan bagaimana mereka menggunakan alat untuk mengurangi risiko 0
iasi a.l. APD (Alat Pelindung Diri)
f RIR dapat menjelaskan bagaimana mereka menggunakan alat untuk

ngurangi risiko radiasi
an Radiologi
Telusur Skor
gulasi tentang kerangka waktu penyelesaian pemeriksaan RIR, termasuk waktu penyelesaian pemeriksaan
10 TL TS TT
cito sesuai dengan EP 3 dan pelaksanaan evaluasinya sesuai d
5
0
kti pencatatan dan evaluasi waktu penyelesaian pemeriksaan RIR sesuai 10 TL TS TT

0
Staf RIR
kti pencatatan dan evaluasi waktu penyelesaian pemeriksaan cito sesuai 10 TL TS TT

0
Staf RIR
ecara tetap (regular) terhadap semua peralatan yang digunakan untuk pemeriksaan di bagian Radiodiagnostik, Imajing dan Radiologi
una /petugas dan pasien.

n dapat dilakukan dengan teleradiologi.
gram pengelolaan peralatan RIR termasuk peralatan yang merupakan kerjasama dengan pihak ketiga yang meliputi,
. f) Monitoring dan tindakan terhadap kegagalan fungsi alat
Telusur Skor
gram tentang pengelolaan peralatan Radiodiagnostik, Imajing Dan Radiologi Intervensional ( lihat 10
MFK 8 ), termasuk alat TL
yang
TS tersedia
TT melalui kontrak
5
0
Bukti pelaksanaan uji fungsi oleh staf yang terlatih, dengan bukti sertifikat 10 TL TS TT
pelatihan di dalam file kepegawaian 5
0
Operator alat
Bukti inspeksi: 10 TL TS TT
1) Bukti form ceklis 5
2) Bukti pelaksanaan inspeksi 0
oleh staf yang terlatih, dengan bukti sertifikat pelatihan di dalam file
kepegawaian
x Operator alat
x Staf terkait
x IPSRS
Bukti pelaksanaan pemeliharaan berkala oleh staf yang terlatih, dengan bukti 10 TL TS TT
sertifikat pelatihan di dalam file kepegawaian 5
0
x Operator alat
x Staf terkait
x IPSRS
Bukti pelaksanaan kalibrasi berkala oleh staf 10 TL TS TT

yang terlatih, dengan bukti sertifikat pelatihan di dalam file kepegawaian 5
0
x Operator alat
x Staf terkait
x IPSRS
Bukti daftar inventaris peralatan Radiodiagnostik, Imajing Dan Radiologi 10 TL TS TT

Intervensional 5
0
x Operator alat
x Staf terkait
x IPSRS
Bukti pelaksanaan monitoring dan tindakan terhadap kegagalan fungsi alat 10 TL TS TT

5
x Operator alat 0
x Staf terkait
x IPSRS
Bukti pelaksanaan bila terjadi proses penarikan kembali (recall). 10 TL TS TT

5
x Operator alat 0
x Staf terkait
x IPSRS
Bukti dilakukan evaluasi berkala dan tindak lanjut terhadap kegiatan a) s/d h ) 10 TL TS TT
dalam Maksud dan Tujuan 5
0
x Operator alat
x Staf terkait
x IPSRS
Telusur Skor
Regulasi tentang film x-ray dan bahan lain yang diperlukan 10 TL TS TT
5
0
gulasi tentang pengelolaan logistik Film x-ray, reagens, dan bahan lainnya termasuk bila terjadi kekosongan
10 TL TS TT
5
0
Bukti pelaksanaan semua film x-ray disimpan dan diberi label 10 TL TS TT
Bukti pelaksanaan distribusi 5
uai pedoman dari pembuatnya atau instruksi pada kemasannya 0
at tempat penyimpanan film x-ray
Staf Radiodiagnostik, Imajing Dan Radiologi

ervensional
Staf farmasi
kti pelaksanaan evaluasi/audit semua perbekalan terkait pemeriksaan: 10 TL TS TT

Bukti form ceklis 5
Bukti pelaksanaan audit 0
Staf RIR
Staf farmasi
an Radiologi
nang c) Koreksi cepat jika diketemukan masalah

an tindakan koreksi
Telusur Skor
gram mutu RIR, sesuai dengan TKRS 11 EP 2 dan PMKP 6 EP 2 10 TL TS TT
5
0
kti pelaksanaan validasi metoda tes 10 TL TS TT

5
Kepala RIR 0
Staf RIR
kti pengawasan harian hasil pemeriksaan imajing 10 TL TS TT
5
Kepala RIR 0
Staf RIR
kti pelaksanaan tindakan koreksi cepat 10 TL TS TT

5
Kepala RIR 0
Staf RIR
kti pelaksanaan audit. 10 TL TS TT
5
Kepala RIR 0
Staf RIR
kti dokumentasi hasil dan tindakan koreksi 10 TL TS TT
5
Kepala RIR 0
Staf RIR
yang sudah terakreditasi.

Telusur Skor
Bukti izin dan sertifikasi RIR rujukan sesuai dengan AP 6. EP4 10 TL TS TT
5
x Kepala RIR rujukan 0
x Staf RIR
Bukti pelaksanaan kontrol mutu pelayanan RIR 10 TL TS TT

rujukan 5
0
x Kepala RIR
x Staf RIR
Bukti penetapan staf yang bertanggung jawab mereview dan menindaklanjuti 10 TL TS TT

hasil pemeriksaan dari RIR rujukan 5
0
x Kepala RIR
x Staf RIR terkait
Bukti laporan tahunan hasil kontrol mutu pelayanan RIR rujukan 10 TL TS TT

5
0
TL TS TT
TL TS TT
TL TS TT
TL TS TT
TL TS TT
TL TS TT
TL
- TT
TL TS TT
TL TS TT
TL
- TT
TL TS TT
TL TS TT
TL
- TT
TL TS TT
TL TS TT
TL
- TT
TL TS TT
TL TS TT
TL
- TT
TL TS TT
TL
- TT
TL TS TT
TL TS TT
dengan DPJP sebagai ketua

an elemen:
TL
- TT
TL TS TT
TL TS TT
TL TS TT
TL TS TT
TL TS TT
TL TS TT
TL TS TT
TL TS TT
TL TS TT
TL TS TT
TL TS TT
TL TS TT
TL
- TT
TL TS TT
TL TS TT
TL TS TT
TL TS TT
TL TS TT
TL TS TT
TL TS TT
TL TS TT
TL TS TT
TL TS TT
TL TS TT
TL TS TT
TL TS TT
TL TS TT
TL TS TT
TL TS TT
TL TS TT
TL TS TT
TL TS TT
TL TS TT
TL TS TT
TL
- TT
TL TS TT
TL TS TT
TL TS TT
TL TS TT
TL TS TT
TL TS TT
masuk pemeriksaan yang

kan oleh pimpinan unit
. (lihat juga MFK 5)
TL TS TT
TL TS TT
TL TS TT
TL TS TT
TL TS TT
TL TS TT
TL TS TT
TL TS TT
TL TS TT
TL TS TT
TL TS TT
TL TS TT
TL TS TT
TL TS TT
TL TS TT
TL TS TT
TL TS TT
TL TS TT
TL TS TT

Instrumen Snars Ap

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Instrumen Snars Ap

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Standar AP 1

Maksud dan Tujuan AP 1, AP 1.1, AP 1.2, dan AP 1.3 : Lihat SNARS 1

Asesmen pasien terdiri dari 3 proses utama dengan metode IAR:

Isi minimal asesmen awal antara lain:

Elemen Penilaian AP 1 Telusur

Elemen Penilaian AP 1.1 Telusur

Elemen Penilaian AP 1.2 Telusur

spiritual. (D,W) W PPJA

Elemen Penilaian AP 1.3 Telusur

Maksud dan Tujuan AP 1.4 dan AP 1.4.1 : Lihat SNARS 1

3. Pasien dengan risiko nutrisional dilanjutkan dengan asesmen gizi. (D,W) D

Elemen Penilaian AP 1.4.1 Telusur

3. Asesmen dicatat sedemikian sehingga memfasilitasi asesmen ulangan

Elemen Penilaian AP 1.6 Telusur

2. Terhadap populasi pasien tsb dilaksanakan asesmen tambahan sesuai

Maksud dan Tujuan AP 2 : Lihat SNARS 1

Maksud dan Tujuan AP 2.1 : Lihat SNARS 1

Maksud dan Tujuan AP 3 : Lihat SNARS 1

2. PPA yang kompeten dan berwenang melakukan asesmen (D,W) D

Elemen Penilaian AP 4 Telusur

Maksud dan Tujuan AP 5 : Lihat SNARS 1

3. Ada daftar spesialis dalam bidang diagnostik khusus yang dapatW

Maksud dan Tujuan AP 5.1 : Lihat SNARS 1

b) Terlaksananya pelayanan laboratorium sesuai regulasi c) Pengawasan pelaksanaan administrasi.

Elemen Penilaian AP 5.1 Telusur

2. Ada bukti pelaksanaan penyusunan dan evaluasi regulasi. (D,W) D

3. Ada bukti pelaksanaan pelayanan laboratorium sesuai regulasi. (D,W) D

4. Ada bukti pengawasan pelaksanaan administrasi. (D,W) D

5. Ada bukti pelaksanaan program kendali mutu. (D,W) D

Maksud dan Tujuan AP 5.2 : Lihat SNARS 1

2. Staf laboratorium yang membuat interpretasi, memenuhi persyaratan kredensial (lihat

Maksud dan Tujuan AP 5.3 : Lihat SNARS 1

x Penanggung jawab manajemen risiko

Elemen Penilaian AP 5.3.1 Telusur

4. Ada bukti pelaksanaan evaluasi DW

2. Ada bukti pencatatan dan evaluasi waktu penyelesaian pemeriksaan laboratorium.

Maksud dan Tujuan AP 5.5 : Lihat SNARS 1

Elemen Penilaian AP 5.5 Telusur

6. Ada daftar inventaris peralatan laboratorium. (D) D

3. Ada bukti pelaksanaan evaluasi/audit semua reagen. (D,W) D

Maksud dan Tujuan AP.5.7 : Lihat SNARS 1

Elemen Penilaian AP 5.7 Telusur

3. Ada bukti pelaksanaan pengambilan, pengumpulan dan identifikasi spesimen

4. Ada bukti pelaksanaan pengiriman, pembuangan, penyimpanan, pengawetan

2. Pemeriksaan laboratorium harus dilengkapi dengan permintaan pemeriksaanD tertulis disertai

3. Setiap hasil pemeriksaan laboratorium dilengkapi dengan rentang nilai normal.

Maksud dan Tujuan AP 5.9 : Lihat SNARS 1

Elemen Penilaian AP 5.9 Telusur

2. Ada bukti pelaksanaan validasi metoda tes. (D,W) DW

3. Ada bukti pelaksanaan surveilans harian dan pencatatan hasil pemeriksaan.(D,W) D

4. Ada bukti pelaksanaan tes reagen. (D,W) DW

2. Ada bukti tindak lanjut dari hasil D

Maksud dan Tujuan AP 5.10 : Lihat SNARS 1

2. Ada bukti pelaksanaan PME DW

4. Laporan tahunan PME laboratorium rujukan diserahkan kepada pimpinan

Maksud dan Tujuan AP 5.11, AP 5.11.1 dan AP 5.11.2

Elemen Penilaian AP 5.11 Telusur

3. Ada bukti dilaksanakan monitoring dan evaluasi pemberian transfusi darah D

Elemen Penilaian AP 5.11.1 Telusur

2. Ada supervisi meliputi a) s/d d) di maksud dan tujuan.(D,W) D Bukti supervisi :

Elemen Penilaian AP 5.11.2 Telusur

2. Ada bukti pelaksanaan program kendali mutu. (D,W) DW

PELAYANAN RADIODIAGNOSTIK, IMAJING DAN RADIOLOGI INTERVENSIONAL