SURAT PERNYATAAN HIBAH

Kami yang bertanda tangan di bawah ini sebagai orang tua kandung :

Nama : H. Thamrin

Umur : 72 Tahun

Alamat : Jalan Pramuka KM.6 No. 15 RT.20 Kelurahan Sungai Lulut Kecamatan
Banjarmasin Timur Kota Banjarmasin.

Nama : Hj. Masnun

Umur : 60 Tahun

Alamat : Jalan Pramuka KM.6 No. 15 RT.20 Kelurahan Sungai Lulut Kecamatan
Banjarmasin Timur Kota Banjarmasin.

Dengan ini memberikan hibah/hak milik berupa sebidang tanah beserta bangunannya dijalan
veteran KM. 5,5 No 512 RT 13 Kelurahan Pengambangan Kecamatan Banjarmasin Timur Kota
Banjarmasin kepada anak kami :

Nama : Bulkis Liana

Umur : 38 Tahun

Pekerjaan : PNS

Alamat : Jalan Puteri Junjung Buih No 58 RT.5 Kelurahan Ulu Benteng Kecamatan
Marabahan Kabupaten Barito Kuala

Demikian surat pernyataan ini kami buat tanpa ada tekanan dan pengaruh dari siapapun untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya. Adapun surat pernyataan hibah ini diketahui dan
disetujui oleh saudara-saudara yang lain tanpa paksaan dan pengaruh dari pihak manapun dan
agar tidak terjadi saling gugat menggugat dikemudian hari.

Banjarmasin, 25 Maret 2017

Penerima Hibah, Pemberi Hibah,

(…………………) ( …………………..) ( …………………..)

Bulkis Liana H. Thamrin Hj. Masnun

Menyetujui :

1. Syamsiah (……………………)
2. Nor Aida (……………………)
3. Zainal Arifin (……………………)
4. Mariana Andriani (……………………)