SURAT AKUAN KEBENARAN IBU BAPA/PENJAGA

Kepada,
Pengetua / Guru Besar
...........................................................................
...........................................................................
........................................................................... Tarikh :

Tuan,

AKUAN DAN KEBENARAN IBU BAPA / PENJAGA

Saya sebagaimana maklumat dan butiran berikut:

Nama Ibubapa / Penjaga : _________________________________________

No. Kad Pengenalan Ibubapa / Penjaga : _________________________________________
Nama Anak / Jagaan : _________________________________________
Nombor Kad Pengenalan Anak : _________________________________________
Tahun / Tingkatan : _________________________________________
Hubungan / Pertalian : _________________________________________

dengan ini membuat pengakuan bahawa membenarkan / tidak membenarkan* anak / jagaan saya
untuk menyertai Dual Language Programme (DLP) mulai sesi persekolahan tahun 2017 yang akan
dilaksanakan bagi mata pelajaran berikut:

Peringkat Tahun /Tingkatan Mata pelajaran

i. Dunia Sains dan Teknologi (DST)
Tahun 1
ii. Matematik
Sekolah Rendah
i. Sains
Tahun 4
ii. Matematik

i. Sains
Sekolah Menengah Tingkatan 1 ii. Matematik

2. Saya sedar bahawa anak / jagaan saya perlu mengikuti program ini sepenuhnya sehingga tamat
pengajian Tahun 6 / Tingkatan 5. Selaku ibubapa / penjaga, saya akan mempastikan anak / jagaan saya
memberikan komitmen yang tinggi sepanjang berlangsungnya program DLP ini.

3. Surat akuan kebenaran ini saya ajukan untuk makluman dan tindakan pihak tuan. Segala
perhatian, kerjasama dan jasa baik yang diberikan adalah amat dihargai dan didahului dengan ucapan
terima kasih.

Sekian.

Saya yang benar,

......................................................
( ) *sila potong yang tidak berkenaan