Anda di halaman 1dari 3

Perihal : Permohonan Surat Ijin Praktik Kepada Yth.

Perawat ( SIPP ) Bapak Kepala Dinas Kesehatan


Gresik
di
Gresik

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama Lengkap :..................................................................................
Tempat Tanggal Lahir :..................................................................................
Jenis Kelamin :..................................................................................
Lulusan/ Pendidikan terakhir :..................................................................................
Tahun Lulusan :..................................................................................
Nomor STRP :..................................................................................
Tempat Bekerja :..................................................................................
Alamat Praktek :..................................................................................
Alamat Rumah :..................................................................................
Status Pekerjaan
:...................................................................................
NIP/NIK :..................................................................................
No. Telpon :..................................................................................

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapat Surat Ijin Praktik Perawat
pada.............................................. sesuai Keputusan Menteri Kesehatan R.I Nomor
17/Menkes/SK/III/2013 tentang Ijin Praktik Perawat

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :


a. Foto copy ijazah dilegalisir; (1 lembar)
b. Foto copy STRP yang masih berlaku dan legalisir; (1 lembar)
c. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk
d. Surat keterangan sehat fisik dari dokter yang memiliki Surat Izin Praktik;
e. Surat pernyataan memiliki tempat praktik;
f. Pas foto berwarna terbaru ukuran 4x6 cm sebanyak 3 (tiga) lembar;
g. Rekomendasi dari organisasi profesi.

Demikian atas perhatian Bapak/Ibu kami ucapkan terima kasih

Gresik, ...............................................
Yang Memohon

Materai
Rp. 6000,-

(....................................................)
SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ....................................................................................
No. Register : ....................................................................................
No. SIP/STRP : ....................................................................................
Tempat/ Tgl Lahir : ....................................................................................
Jenis Kelamin : ...................................................................................
Pendidikan Keperawatan : ....................................................................................
Tahun Lulus : ....................................................................................
Bekerja di : ....................................................................................
Alamat Praktik : ...................................................................................
....................................................................................

Dengan ini saya menyatakan dengan sebenarnya telah memiliki tempat praktik sesuai
permohonan untuk memperoleh Surat Ijin Praktik Perawat ( SIPP ), apabila dikemudian
hari ditemukan tidak mempunyai tempat praktik maka saya akan
mempertanggungjawabkan sesuai peraturan dan perundangan yang berlaku.

Gresik, ........................................
Yang membuat pernyataan
Materai
Rp.6000,-

(...................................................)
Perihal : Permohonan Rekomendasi Kepada Yth.
Ketua Pengurus Kabupaten PPNI
Organisasi Profesi Gresik
di
Gresik

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama Lengkap :..................................................................................
Tempat Tanggal Lahir :..................................................................................
Jenis Kelamin :..................................................................................
Lulusan/ Pendidikan terakhir :..................................................................................
Tahun Lulusan :..................................................................................
Nomor SIP/STRP :..................................................................................
Tempat Bekerja :..................................................................................
Alamat Bekerja :..................................................................................
Alamat Rumah :..................................................................................
Status Pekerjaan
:...................................................................................
NIP/NIK :..................................................................................
Nomor Telepon :..................................................................................

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapat Surat rekomendasi organisasi profesi
untuk pengajuan surat Ijin Kerja Perawat / surat izin praktik perawat.

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :


a. Foto copy ijazah; (1 lembar)
b. Foto copy STR yang masih berlaku; (1 lembar)
c. Foto copy surat keterangan sehat fisik dari dokter yang memiliki Surat Izin Praktik;
d. Foto copy surat keterangan dari pimpinan instansi tempat bekerja / Surat
Pernyataan memiliki tempat praktik;
e. Foto copy sertifikat BLS/BCLS/GELS/PPGD;
f. Foto Copy KTP
g. Rekomendasi dari DPK
h. Foto copy KTA

Demikian atas perhatian Bapak/Ibu kami ucapkan terima kasih

Gresik, ...............................................
Yang Memohon

Materai
Rp. 6000,-
(....................................................)