Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN

SISWA SMKS IT MARINAH AL-HIDAYAH MEDAN

Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : ACHMAD YUDHA BHASKORO


NIS/NISN : 1403001 / 9998773875
Tempat dan Tanggal Lahir : JAKARTA / 1999-11-14
Agama : ISLAM
Kelas/Kompetensi Keahlian : XI/MULTIMEDIA
Nama Orang Tua : Ayah : BASRI SANUSI DRS
Ibu : ELLIS TRI SANDAWATI, SE
Pekerjaan : Ayah : Sudah Meninggal
Ibu : Lainnya
Alamat : JL KAKAP NO 26 A

Dengan sungguh-sungguh dan penuh kesadaran tanpa ada paksaan dari pihak manapun :

MENYATAKAN

Bahwa selama mengikuti PRAKERIN :


1. Akan menunjukkan akhlak yang baik kepada siapa saja.
2. Akan menjalankan kewajiban dengan disiplin.
3. Akan melaksanakan tugas dengan penuh rasa tanggung jawab.
4. Akan melaksanakan program sekolah seperti shalat dhuha dan shalat dzuhur
5. Akan menjaga nama baik diri sendiri, keluarga, sekolah dan DU/DI.
6. Sanggup selalu hadir PRAKERIN kecuali karena sakit, mengalamai kemalangan
(keluarga/saudara yang meninggal)
7. Sanggup mentaati segala peraturan dan tata tertib sekolah dan DU/ DI.
8. Sanggup memakai seragam sesuai dengan ketentuan sekolah dan DU/DI.
9. Sanggup melengkapi kelengkapan kendaraan bermotor seperti STNK, SIM/Kartu Pelajar,
Helm, Kunci Ganda.
10. Tidak membawa rokok dan/atau tidak merokok, tidak memakai make up dan/atau perhiasan
berlebihan, tidak terlibat perkelahian/kerusuhan/demonstrasi dan tindakan anarkis lainnya,
tidak membawa dan mengkonsumsi minuman keras, tidak memakai atau terlibat
NARKOBA.

Apabila saya tidak mentaati pernyataan yang telah saya buat selama PRAKERIN maka saya
sanggup menerima sanksi :
1. Bersedia melaksanakan PRAKERIN di sekolah sampai akhir masa PRAKERIN
2. Bersedia menambah waktu pelaksanaan PRAKERIN
3. Bersedia menanggung biaya yang timbul akibat kelalaian saya sendiri (misalnya
ditilang polisi,dll)

Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan diketahui oleh orang tua/wali siswa.
Demikian surat pernyataan ini saya buat, agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui, Medan, 02 April 2016


Orang Tua/Wali Siswa Yang membuat pernyataan

___________________ ACHMAD YUDHA BHASKORO

Anda mungkin juga menyukai