Dengan sungguh-sungguh dan penuh kesadaran tanpa ada paksaan dari pihak manapun :
MENYATAKAN
Apabila saya tidak mentaati pernyataan yang telah saya buat selama PRAKERIN maka saya
sanggup menerima sanksi :
1. Bersedia melaksanakan PRAKERIN di sekolah sampai akhir masa PRAKERIN
2. Bersedia menambah waktu pelaksanaan PRAKERIN
3. Bersedia menanggung biaya yang timbul akibat kelalaian saya sendiri (misalnya
ditilang polisi,dll)
Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan diketahui oleh orang tua/wali siswa.
Demikian surat pernyataan ini saya buat, agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.