ASUHAN KEPERAWATAN

No. Dokumen :
SOP No. Revisi :
Tanggal Terbit :
Halaman :
Doni Sudrajat.S.IP
UPT PUSKESMAS
NIP.19620320 198307 1
GUNUNGTANJUNG
001
1. Pengertian Asuhan keperawatan merupakan proses atau rangkaian kegiatan pada
praktik keperawatan yang diberikan secara langsung kepada
klien/pasien di berbagai tatanan pelayanan kesehatan.
2. Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk membantu individu
untuk mandiri , mengajak individu atau masyarakat berpartipasi
dalam bidang kesehatan, membantu individu mengembangkan potensi
untuk memelihara kesehatan secara optimal agar tidak tergantung
pada orang lain dalam memelihara kesehatannya, dan membantu
individu memperoleh derajat kesehatan yang optimal
3. Kebijakan Surat Keputusan Kepala Puskesmas Panombeian Panei Nomor
/Pusk-Sk/ /2017 tentang Kebijakan Layanan Klinis di Puskesmas
Gunungtanjung
4. Referensi Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 5 Tahun
2014 tentang Panduan Praktik Klinis bagi Dokter di Fasilitas
Pelayanan Kesehatan Primer.
Langkah- 1. Melakukan pengkajian yang meliputi:
a. Pengumpulan data antara lain:
langkah
a) Keluhan utama
b) Status kesehatan sebelumnya dan sekarang
c) Pola koping sebelumnya dan sekarang
d) Fungsi status sebelumnya dan sekarang
e) Respon terhadap terapi medis dan tindakan
keperawatan
f) Resiko untuk masalah potensial
g) Hal-hal yang menjadi dorongan atau kekuatan klien

b. Analisa data
c. Perumusan masalah
a) Setelah analisa data dilakukan, dapat dirumuskan
yang tidak dan lebih memerlukan tindakan medis.
Selanjutnya disusun diagnose keperawatan sesuai
dengan prioritas
b) Prioritas masalah ditentukan berdasarkan kriteria
penting dan segera
 c) Petugas mencakup kegawatan dan apabila tidak
diatasi akan menimbulkan komplikasi, sedangkan
segera mencakup waktu misalnya pada pasien struke
yang tidak sadar maka tindakan harus segera
dilakukan

d) Prioritas masalah juga dapat ditentukan berdasarkan

hierrarki kebutuhan menurut maslow, yaitu: keadaan
yang mengancam kehidupan, keadaan yang
mengancam kesehatan, persepsi tentang kesehatan
dan keperawatan
2. Menentukan diagnose keperawatan meliputi:
a. Actual: menjelaskan masalah nyata saat ini sesuai dengan
data puskesmas yang ditemukan
b. Resiko: menjelaskan masalah kesehatan nyata akan terjadi
jika tidak dilakukanintervensi
c. Kemungkinan: menjelaskan bahwa perlu adanya data
tambahan untuk memastikan masalah keperawatan
kemungkinan
d. Wellness: keputusan puskesmas tentang keadaan individu .
keluarga atau masyarakat dalam transisi dari tingkat
sejahtera tertentu ketingkat sejahtera yang lebih tinggi
e. Syndrome: diagnose yang terdiri dari data kelompok
diagnose keperawatan actual dan resiko tinggi yang
diperkirakan muncul/ timbul karena suatu kejadian atau
situasi tertentu

3. Melakukan rencana keperawatan

a. Rencana asuhan keperawatan tertulis mengatur pertukaran
informasi oleh perawat dalam laporan pertukaran dinas.
Rencana perawatan tertulis juga mencakupkebutuhan klien

4. Melakukan implementasi keperawatan

a. Tahap 1: persiapan
Tahap awal tindakan keperawatan ini menuntut perawat
untuk mengevaluasi yang diidentifikasikan pada tahap
perencanaan
b. Tahap 2: intervensi
Focus tahap pelaksanaan tindakan perawatan adalah
kegiatan dan pelaksanaan tindakan perencanaan untuk
memenuhi kebutuhan fisik dan emosional. Pendekatan
tindakan keperawatan meliputi tindakan: idependen,
dependendan interpenden

c. Tahap: dokumentasi
Pelaksanaan tindakan keperawatan harus diikuti oleh pencatatan yang
lengkap dan akurat terhadap suatu kejadian dalam proses keperawatan

5. Melakukan evaluasi asuhan keperarawatan

a. Sasaran evaluasi adalah sebagai berikut:
a) Proses asuhan keperawatan, berdasarkan criteria/
rencana yang telah
Disusun
b) Hasil tindakan keperawatan, berdasarkan criteria
keberhasilan yang telah dirumuskan dalam rencana
evaluasi
 b. Hasil evaluasi
a) Masalah teratasi, apabila pasien telah menunjukan
perbaikan/ kemajuan sesuai dengan kriteria yang
btelah ditetapkan
b) Masalah teratasi sebagian, apabila tujuan itu tidak
tercapai secara maksimal, sehinggah perlu dicari
penyebab dan cara mengatasinya
c) Masalah belum teratasi, apabila pasien tidak
menunjukan perubahan/kemajuan sama sekali
bahkan timbul masalah baru.
Dalam hal ini perawat perlu untuk mengkaji secara lebih mendalam
apakah terdapat data.
5. Diagram Alir Petugas melakukan Petugas menganalisa data
Petugas
melakukanpengkajia pemeriksaan TTV subyektif yang diperoleh
n terhadap pasien dari hasil pengkajian

Petugas
Petugas mendiagnosa
mendiagnosa
keperawatan
Petugas
Petugas menentukan
menentukan Petugas menganalisa data
keperawatan masalah obyektif yang diperoleh
masalah keperawatan
keperawatan
dari hasil pengkajian

Petugas Petugas melakukan Petugas mengevaluasi

menyusunrencana
Petugas Petugas
tindakanmelakukan
keperawatan Petugastindakanyang
semua mengevaluasitelah
tindakan keperawatan
menyusunrencana tindakan keperawatan semua tindakanyang telah
dilakukan
tindakan keperawatan dilakukan

Petugas
mendokumentasikan
asuhan keperawatan
pada lembar askep di
RM pasien

6. Hal-hal yang 1. Identitas Pasien

perlu 2. Diagnosa pasien
diperhatikan
7. Unit Terkait 1. Pelayanan Pendaftaran dan Rekam Medik

2. Pelayanan kesehatan Umum

3. Pelayanan kesehatan MTBS & MTBM

4. Pelayanan kesehatan Gigi dan Mulut

5. Pelayanan kesehatan Promkes

6. Pelayanan kesehatan Obat

7. Pelayanan Kesehatan Ibu dan KB

8. Pelayanan DOTS

9. Pelayanan Tindakan

10. PONED

11. Pelayanan Laboratorium

 12. Pelayanan Imunisasi

13. Pelayanan Ambulance

8. Dokumen Rekam Medik

Terkait
9. Historis No Yang
Isi Perubahan TanggalMulaiDiberlakukan
Rekaman dirubah
Perubahan
 ASUAN KEPERAWATAN

No. Dokumen
DAFTA
No. Revisi
R Tgl. MulaiBerlaku
UPTPUSKESMAS
TILIK Halaman : 3 dari 3
SARIWANGI

No Langkah Kegiatan Ya Tidak Tidak Berlaku

1 Apakah petugas melakukan pengkajian terhadap pasien?
2 Apakah petugas melakukan pemeriksaan TTV?
3 Apakah petugas menganalisa data subyektif yang
diperoleh dari hasil pengkajian?
4 Apakah petugas menganalisa data obyektif yang diperoleh
dari hasil pengkajian?
5 Apakah petugas menentukan masalah keperawatan?
6 Apakah petugas mendiagnosa keperawatan?
7 Apakah petugas menyusun rencana tindakan keperawatan?
8 Apakah petugas melakukan tindakan keperawatan?
9 Apakah petugas mengevaluasi semua tindakan yang telah
dilakukan?
10 Apakah petugas mendokumentasikan asuhan keperawatan
pada lembar askep di cm pasien ?

CR : …………………………%.
Sariwangi,……………………..
Pelaksana / Auditor

.................................