Anda di halaman 1dari 1

RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK (RSIA)

“HARAPAN BUNDA”
Izin No: 440 / 162 / D.02 / P / VI / 2014
Alamat: Jl. KH. Dewantara No.1269 Pringsewu Kabupaten Pringsewu
E-mail : rsiahb_2014@yahoo.com Telp / Fax. (0729) 23186

FORMULIR BUKTI SERAH TERIMA ALAT /BARANG YANG DIPERBAIKI

No Tgl Ruang Jenis perbaikan/ perawatan Ket TTD


/unit
Petugas teknisi /ptgas
ruangan yang mengantar
barang

Anda mungkin juga menyukai