CHECLIST/ INSTRUMEN PENGAMATAN LAPANGAN

PERSYARATAN HYGIENE SANITASI SARANA DAN PERALATAN MAKAN

DI INSTALASI GIZI RUMAH SAKIT

No Sarana Hygine Sanitasi Dan Penilaian Kondisi Catatan (masalah yang

Peralatan Makan MS TMS ditemukan dalam
pengamatan)
1 Persyaratan Bangunan
A Konstruksi bangunan (konstruksi  Konstruksi bangunan
lantai, pintu, jendela, langit- tertutup. Terdapat area
langit) non steril (hijau), semi
steril (kuning), dan steril
(merah)
B Pencahayaan, suhu, kelembapan 
C Ventilasi dan cerobong asap 
D Tata letak dapur 
Alur kontaminasi silang
2 Fasilitas Sanitasi
A Pengelolaan sampah
1) Konstruksi tempat sampah  Terdapat tempat sampah
2) Jumlah tempat sampah  untuk sisa makanan
3) Pemilahan sampah 
4) Kebersiha tempat sampah 
5) Kebersihan TPS 
B Pengendalian vektor
1) Pengendalian serangga  Pengendalian serangga
2) Pengendalian tikus  menggunakan insekiler
dan pengendalian tikus di
dapur menggunakan lem
tikus

C Penyediaan air bersih/air minum

1) Sumber air 
2) Kualitas fisik 
3) Kuantitas 
4) Pemeriksaan kualitas berkala 
5) Rekontaminasi 
D Sarana cuci tangan
1) Konstruksi 
2) Jumlah tempat cuci tangan 
3) Sarana cuci tangan di toilet 
4) Kebersihan & kelengkapan 
(sabun dan pengering)
E Sarana toilet
1) Konstruksi, pencahayaan dan 
ventilasi
2) Jumlah
3) Peturasan
 4) Kecukupan air
5) Kebersihan
F Sarana pembuangan air limbah
1) Greasse trap 
2) Kondisi saluran air limbah 
(tertutu)
3) Konstruksi 
4) Kebersihan dan kelancaran 
3 Peralatan Makanan
A Rancang bangun 
Bahan yang digunakan untuk alat
makan
B Rancang bangun 
Bahan yang digunakan untuk alat
pengolah makanan
C Pencucian peralatan
1) Pemisahan tempat cuci 
2) Jumlah bak pencuci 
3) Kecukupan air 
4) Pengunaan sabun dan 
disinfeksi
5) Tahap pencucian sudah sesuai 
D Pemeliharaan peralatan makan
dan tempat penyimpanan
1) Peralatan makan dan minum 
2) Peralatan pengolahan 
makanan
3) Peralatan penyimpanan 
4) Peralatan penyajian makanan 
JUMLAH

INSTRUMEN OBSERVASI LAPANGA PENYELENGGARAAN HYGIENE SANITASI

MAKANAN MINUMAN DI RUMAH SAKIT TAHUN 2019

Nama rumah sakit : RS PKU MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA

Alamat rumah sakit :

Tanggal observasi :

Nama petugas :
No Uraian Ya Tidak
1 Pemilahan bahan makanan
a. Kualitas bahan makanan secara fisik (warna, bau, kesegaran) sesuai
dengan ketentuan/baik
b. Bahan tidak mengandung bahan kimia
c. Bahan berasal dari instalasi gizi rumah sakit
d. Bahan pernah diperiksa secara fisik dan laboratorium (minimal
bulan sekali)
e. Bahan makanan kemasan (terolah) mempunyai label dan merk serta
dalam keadaan baik
Jumlah :
2 Penyimpanan bahan makanan :
a. Sebelum disimpan bahan makanan dibersihkan dahulu (dicuci
dahulu)
b. Makanan yang mudah membusuk disimpan dalam suhu panas lebih
dari 65,50C atau dalam suhu dingin kurang dari 40C
c. Makanan yang disajikan lebih dari 6 jam disimpan dalam suhu -50C
sampain -10C
d. Ikan, udang, dan olahannya (digunakan 3 hari/kurang disimpan
dalam -50C sampai -00C ; digunakan 1 minggu/ kurang disimpan
dalam -100C sampai -50C dan 1 minggu / lebih disimpan dalam
kurang dari -100C)
e. Telur, susu, dan olahannya (digunakan 3 hari/kurang disimpan
dalam 50C sampai 70C ; digunakan 1 minggu/ kurang disimpan
dalam -50C sampai 00C dan 1 minggu / lebih disimpan dalam
kurang dari -50C)
f. Sayur, buah, dan minuman (digunakan 3 hari/kurang disimpan
dalam 100C ; digunakan 1 minggu/ kurang disimpan dalam 100C 1
minggu / lebih disimpan dalam kurang dari 100C)
g. Tepung dan biji (digunakan 3 hari/kurang disimpan dalam 100C ;
digunakan 1 minggu/ kurang disimpan dalam 100C 1 minggu / lebih
disimpan dalam kurang dari 100C)
h. Kelembapan penyimpanan dalam ruang 80 – 90 %
i. Cara penyimpanan bahan makanan tidak menempal pada lantai,
dinding atau langit-langit dengan ketentuan (jarak bahan makanan
dengan lantai 15 cm, dengan langit-langit 60 cm)
j. Makanan jadi yang dibawa oleh keluarga pasien atau dari sumber
lain selalu diperiksa kondisi fisiknya sebelum dihidangkan
k. Bahan makanan (terolah) harus mempunyai label dan merk serta
dalam keadaan baik
l. Bahan tambahan (bahan pewarna, pengawet, pemanis buatan)
sesuai dengan ketentuan
m. Tempat penyimpanan bahan makanan terpelihara dan dalam
keadaan bersih, terlindung dari debu, bahan kimia berbahaya,
serangga dan hewan lain
Bahan makanan kering
n. Disimpan di gudang dibagian yang tinggi
o. Bahan makanan tidak diletakan di bawah saluran / pipa air (air
bersih maupun air limbah)
p. Tidak ada drainase disekitar gudang makanan
 q. Semua bahan makanan disimpan pada rak dengan ketinggian rak
terbawah 15 – 25 cm
r. Suhu gudang bahan makanan kering dan kaleng kurang dari 220C
s. Gudang dibuat anti tikus dan serangga
t. Penempatan ahrus rapi dan ditata tidak padat untuk sirkulasi udara
Bahan makanan basah/ mudah membusuk dan minuman
u. Bahan makanan seperti buah, sayuran dan minuman disimpan pada
suhu penyimpanan sejuk (cooling) 100C - 150C
v. Bahan makanan berprotein yang akan segera diolah kembali,
disimpan pada suhu penyimpanan dingin (chilling) 40C - 100C
w. Bahan makanan berprotein yang mudah rusak untuk jangka waktu
kurang dari 24 jam disi pan pada penyimpanan beku (frozen)
dengan suhu < 00C
x. Pintu tidak sering dibuka
y. Makanan yang berbau tajam (udang, ikan, dll) harus tertutup
z. Pengambilan dengan sistem first in first out (FIFO)
Jumlah :
3 Pengolahan makanan
a. Tempat pengolahan makanan
1) Konstruksi dapur memenuhi syarat sesuai dengan ketentuan
2) Sebelum dan sesudah pengolahan selalu dibersihkan dengan anti
septik
3) Asap dikeluarkan melalui cerobong yang dilengkapi dengan
sungkup asap
4) Intensitas pencahayaan tidak kurang 200 lux
b. Peralatan masak
1) Tidak melepaskan zat beracun kepada makanan
2) Tidak patah dan kotor
3) Peralatan dicuci segera sesudah digunakan, selanjutnya
didesinfeksi dan dikeringkan
4) Peralatan yang sudah bersih disimpan dalam keadaan kering dan
disimpan pada arak terlindung dari vector
c. Penjamah makanan
1) Harus sehat dan bebas dari penyakit menular
2) Secara berkala minimal 2 kali setahun diperiksa kesehatannya
oleh dokter yang berwewenang
3) Harus menggunakan pakaian kerja dan perlengkapan pelindung
pengolahan makanan dapur
4) Selalu mencuci tangan sebelum bekerja dan setelah keluar kamar
kecil

Jumlah :
4 Penyimpanan Makanan Jadi
a. Makanan jadi siap saji diwadahi atau dikemas dan tertutup 
b. Makanan yang mudah membusuk disimpan pada suhu dingin yaitu 
< 40C.
c. Untuk makanan yang disajikan lebih dari 6 jam, disimpan dalam 
suhu -5 s/d -10C
Jumlah :
5 Pengangkutan Makanan:
  Makanan diangkut dengan menggunakan kereta dorong yang 
tertutup dan bersih
 Pengisian kereta dorong tidak sampai penuh, agar masih tersedia 
udara untuk ruang gerak
 Diperhatikan jalur khusus yang terpisah dengan jalur untuk 
mengangkut bahan/ barang kotor
Jumlah :
6 Penyajian Makanan
a. Terhindar dari pencemaran dan peralatan yang dipakai bersih 
b. Makanan jadi yang siap disajikan harus diwadahi dan tertutup 
c. Makanan jadi yang disajikan dalam keadaan hangat ditempatkan
pada fasilitas penghangat makanan dengan suhu minimal 60ºC dan 
4ºC untuk makanan dingin
d. Penyajian dilakukan dengan perilaku penyaji yang sehat dan 
berpakaian bersih
e. Makanan jadi segera disajikan
Makanan jadi yang sudah menginap tidak boleh disajikan kepada 
pasien
Jumlah :