PEMERINTAH PROVINSI RIAU

DINAS PENDIDIKAN
SLB NEGERI SIAK
Jl. Sultan Syarif Ali-Kecamatan Siak-Kabupaten Siak-Prov Riau-Kode Pos. 28671
E-mail:slbnegerisiak@gmail.com
NSS : 801091102001-NPSN : 10497382

Siak, 02 Agustus 2019

Nomor : 163/SLBN-SIAK/VIII/2019
Sifat :-
Hal :-
Perihal : Surat pengantar kesehatan Kepada Yth,
Kepala Puskesmas Kec.Siak
Di_
Tempat

Dalam rangka memenuhi persyaratan untuk mengikuti Festival dan Lomba Seni Siswa Nasional
(FLS2N) Anak Berkebutuhan Khusus) (ABK) Tigkat Provinsi Tahun 2019,maka bersama ini kami
mengajukan permohonan pembuatan surat keterangan kesehatan :
Nama : WAHYU RHIDO PADLI
Tempat Tgl Lahir : Sei Mempura,15 Desember 2005
Alamat : Tambak Rejo

Demikian surat permohonan kesehatan ini kami sampaikan atas berkenannya kami ucapkan
terimakasih,

An.Kepala SLB Negeri Siak

YORINALDI,S.Pd
NIP.19760518 200801 1 020