Anda di halaman 1dari 17

1

FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN


Pengkajian

A. BIODATA
1. Identitasi Klien
Nama : ……………………………
Umur : ……………………………
Jenis kelamin : ……………………………
Pekerjaan : ……………………………
Agama : ……………………………
Status perkawinan : ……………………………
Jumlah anak : ……………………………
Pendidikan terakhir : ……………………………
Alamat : ……………………………
Tanggal MRS : ……………………………
Tanggal pengkajian : ……………………………
No. Register : ……………………………
Diagnosa medis : ……………………………
2. Identitas keluarga / penanggung jawab.
Nama : ……………………………
Umur : ……………………………
Jenis kelamin : ……………………………
Pekerjaan : ……………………………
Agama : ……………………………
Status perkawinan : ……………………………
Pendidikan terakhir : ……………………………
Alamat : ……………………………

B. RIWAYAT KESEHATAN KLIEN :


1. Keluhan utama / alasan masuk rumah sakit :
a. Saat MRS :
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
2

b. Saat pengkajian :
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………..
2. Riwayat penyakit sekarang (P Q R S T ) :
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………

3. Riwayat kesehatan keluarga :


Penyakit yang pernah diderita anggota keluarga :

……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………...
Hubungan keluarga dengan klien :
……………………………………………………………………………………………
Penyakit yang sedang / pernah diderita anggota keluarga :
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………....
4. Genogram (tiga generasi keatas).
3

5. Riwayat kesehatan yang lalu :


Penyakit yang pernah diderita : ……………………………
Riwayat alergi : ……………………………
Pernah dirawat di RS : ……………………………
Obat-obat yang pernah / biasa dikomsumsi : ……………………………
Kecelakaan : ……………………………
Riwayat immunisasi (khusus pada anak) : …………………………….

C. POLA AKTIFITAS SEHARI-HARI / ACTIVITY DAILY LIVING

No. Pola aktivitas sehari-hari Dirumah Di rumah


Sehat Sakit
sakit
1. Pola makan dan minum :
a. Makan
- Jumlah makanan
- Jenis makanan
- Waktu pemberian makan
- Pantangan
b. Minum
- Jumlah
- Jenis cairan
- Waktu pemberian cairan
- Pantangan
c. Masalah makan dan
minum
- Kesulitan mengunyah
- Kesulitan menelan
- Mual dan muntah
- Tidak dapat makan /
minum sendiri
d. Upaya mengatasi masalah

Pola tidur / istirahat :


4

2. a. Waktu tidur (siang-


malam)
b. Waktu bangun (siang-
malam)
c. Lama tidur (siang-
malam)
d. Masalah tidur
e Hal-hal yang
mempermudah tidur
f. Hal-hal yang
mempermudah bangun

Pola eliminasi :
3. a. BAB ( buang air besar )

- Frekuensi
- Konsistensi
- Warna
- Kesulitan / kelainan
- Cara untuk mengatasi
masalah

b. BAK ( buang air kecil ) :


- Frekuensi
- Bau
- Warna
- Kesulitan / kelainan
- Upaya / cara untuk
mengatasi masalah

4. Kebersihan diri / Personal


5

hygiene
a. Pemeliharaan badan /
mandi :
- Frekuensi
- Tempat
- Memakai sabun / tidak
b. Mencuci rambut :
- Frekuensi
- Menggunakan sampo /
tidak
c. Pemeliharaan gigi dan
mulut :
- Frekuensi
- Memakai pasta gigi /
tidak
d. Pemeliharaan kuku :
- Frekuensi
e. Ganti pakaian :
f. Masalah :

5. Pola kegiatan / aktifitas lain


sehari-hari
a. Hobby :
b. Penggunaan waktu
senggang :
c. Rekreasi :
d. Berhubungan dengan
perkerjaan :

D. DATA PSIKOSOSIAL
1. Pola komunikasi : ……………………………………………..
6

2. Afek / emosi : …………………………………………………..


3. Orientasi :………………………………………………………
4. Proses fikir : ……………………………………………………
5. Orang yang paling dekat dengan klien : ………………………
6. Konsep diri
a. Gambaran diri:
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
b. Ideal diri :
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
c. Harga diri :
………………………………………………………………………………………
……………………………………. ………………………………………………..
d. Identitas diri :
………………………………………………………………………………………
……………………………………….……………………………………………..
e. Peran :
………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………….
7. Dampak dirawat di RS :
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
….
8. Keluarga yang dihubungi jika diperlukan :
………………………………………………………………………..
…………………..

E . DATA SPIRITUAL
1. Ketaatan beribadah dirumah dan di RS : ………………………………………..
2. Keyakinan terhadap sehat – sakit : ………………………………...
3. Keyakinan terhadap penyembuhan : ………………………………

F. PEMERIKSAAN FISIK
7

1. Keadaan umum : …………………………………………….


2. Tanda-tanda vital :
a. Suhu tubuh : ……………. derajat celcius
b. TD : ……………. mmhg
c. Nadi : ……………. x/menit
d. RR : ……………. x/menit
3. Antropometri :
a. BB : ……………. Kg
b. TB : ……………. Cm
4. Pemeriksaan kepala dan leher
a. Kepala : …………………………………………………………………….
b. Rambut : …………………………….………………………………………
c. Wajah : ……………………………….…………………………………….
d. Mata : ………………………………………………………………………
e. Hidung : ……………………………………………………………………
f. Telinga : ……………………………………………………………………
g. Mulut dan Faring : ………………………………………………………
h. Leher : ……………………………………………………………………
5. Pemeriksaan integumen (kulit) :……………………………………..
6. Pemeriksaan thorak / dada .
a. Pemeriksaan Paru: ……………………………………………………
b. Pemeriksaan jantung : ………………………………………….
7. Pemeriksaan abdomen : ……………………………………………….
8. Pemeriksaan kelamin dan daerah sekitarnya : ………………………
9. Pemeriksaan muskuloskeletal (ektremitas) : ………………………..
10. Pemeriksaan neurologi. : …………………………………………….
11. Pertumbuhan dan perkembangan (khusus anak) *.
a. Kemandirian dan bergaul (Hubungan sosial): ……………………..
b. Motorik halus : ……………………….
c. Motorik kasar : …………………….…
d. Bicara, bahasa dan kecerdasan : ……………………….

G. PEMERIKSAAN PENUNJANG
8

1. Laboratorium : ……………………………………………………

2. Rontgen : …………………………………………………

3. ECG / EKG : ……………………………………………………

4. USG : ……………………………………………………

5. Lain-lain : ……………………………………………………
H. PENATALAKSANAAN TERAPI

ANALISA DATA
9

Nama klien : ………………


Umur : ………………
No. Reg. : ………………

No. Data Penunjang Masalah Kemungkinan Penyebab

.
10

DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nama klien : ……………….


11

Umur : ……………….
No.Reg. : ……………….

No. Tanggal Diagnosa Keperawatan Tanggal Tanda


muncul teratasi tangan

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama klien : ……………….


Umur : ……………….
12

No.Reg. : ……………….

No. Diagnosa Tujuan Kriteria- standart Intervensi Tanda


Keperawatan tangan
13

CATATAN KEPERAWATAN

Nama Klien : ……………….


Umur : ……………….
No.Reg. : ……………….
14

No. Tanggal No.Diagnosa Tindakan Tanda


keperawatan Tangan
15

CATATAN PERKEMBANGAN

Nama klien : ……………….


Umur : ……………….
No.Reg. : ……………….

No. Tanggal Tanggal Tanggal Tanggal


Diagnosa
16

keperawatan ……………. ……………. ……………. …………….


17