DATA PTK BARU

Nama Lengkap :
Tempat Lahir :
Tanggal Lahir : ( contoh format : 1 Februari 1995 bukan 01/02/1995)
Nama Ibu Kandung :
Jenis Kelamin :
NIK :
Agama :
Kewarganegaraan :
Status Perkawinan :
Nama Suami / Istri :
Pekerjaan Suami/Istri :
Provinsi (Sesuai Dok. Identitas) :
Kabupaten/Kota (Sesuai Dok. Identitas) :
Kecamatan (Sesuai Dok. Identitas) :
Desa/Kelurahan (Sesuai Dok. Identitas) :
Alamat PTK :
Desa/Kelurahan :
Mampu Handle Kebutuhan Khusus :
NUPTK :
Status Kepegawaian :
Sumber Gaji :
Jenis PTK pada satuan administrasi pangkal :
Sudah Lisensi Kepala Sekolah :
:
No. SK pengangkatan sesuai dengan jenis
kepegawaian yang dipilih
: ( contoh format : 1 Februari 2018, bukan 01/02/2018)
TMT pengangkatan sesuai dengan jenis
kepegawaian yang dipilih

Pendidikan Formal Terakhir

Nama Sekolah/Universitas :
NIM :
Jenjang Pendidikan :
Pilih salah satu :
Bidang Studi :
Gelar Akademik :

Penugasan/Penempatan PTK :
Provinsi : Jawa Tengah
Kabupaten/Kota : Kota Pekalongan
Kecamatan :
Satuan Pendidikan :
(tulis NPSN dan Nama Lembaga Sesuai Dapodik)
No. Surat Tugas :
Tanggal Surat Tugas : ( contoh format : 1 Februari 2018, bukan 01/02/2018)
TMT Tugas :
Satuan Administrasi Pangkal/Induk :

Pekalongan,
Kepala ........

( )
Nama, Tanda Tangan, Berstempel