Asuhan Keperawatan

Pada Tn.B Dengan Kasus Hipertensi

Di Panti Sosial Tresna Werdha Budi Sejahtra

Tanggal pengkajian : 13 Februari 2017

A.IDENTITAS KLIEN
Data biografi

Nama : Tn.B

Tempat dan tanggal lahir : Gambut, 12 Januari 1946

Pendidikan terakhir : SD

Golangan darah :-

Agama : Islam

Status perkawinan : Duda

TB/BB : 170cm/63kg

Penampilan : Rapi

Ciri-ciri tubuh : Tubuh tinggi, warna kulit sawo matang

Orang dekat yang dihubungi : Tn.Y

Telpon :-

Jenis kelamin : Laki-laki

Hubungan dengan usila : Keponakan

Alamat : Gambut

Tanggal masuk panti : 17 APRIL 2014

Tanggal pengkajian : 13 februari 2017 (12.00)

RIWAYAT KELUARGA

Laki-laki Klien

Perempuan Hubungan kel.

Meninggal

B. ALASAN DATANG KE PANTI WERDHA

Klien mengatakan masuk ke panti karena kemauan sendiri dengan alasan sudah tidak
bisa kerja lagi, anak tidak ada , dan istri sudah cerai dan tidak enak kalau menyusahkan
keluarga jadi klien memutuskan untuk masuk panti saja

C. KELUHAN UTAMA

Klien mengatakan sering sakit kepala dan tegang pada lehernya ± 5 bulan.

P : peningkatan kardiovaskuler

Q : seperti ditusuk-tusuk

R : kepala dan leher

 S :skala 2 (sedang)

T : Nyeri hilang timbul

D. PEMAHAMAN DAN PENATALAKSANAAN MASALAH KESEHATAN

Klien mengatakan kurang paham dengan penyakitnya saat ini, apabila Klien merasa
sakit kepala maka Klien hanya berbaring saja.

E.OBAT- OBATAN

NO Nama obat Dosis Keterangan

1 Catopril 2x 12,5 mg Obat yang membantu untuk
menurunkan tekanan darah

F. ALERGI

Obat-obatan : Tidak ada

Makanan : Ada

Faktor lingkungan : Tidak ada

G. PENYAKIT YANG DI DERITA

Klien mengatakan mempunyai riwayat hipertensi dan riwayat penyakit stroke 4 tahun
yang lalu.

H. RIWAYAT PEKERJAAN

Klien mengatakan dia dulu bekerja sebagai sopir tangki, dan jarak dari rumah Klien
sekitar 20km, kemudian untuk alat transfortasi Klien menggunakan trak tangki dari rumah
Klien.
 I. RIWAYAT LINGKUNGAN HIDUP

Di panti:
Klien tinggal dipanti sosial di wisma seroja memiliki 8 kamar, dengan keadaan panti
bersih dan rapi jumlah orang yang tinggal di wisma seroja berjumlah 9 orang laki-laki.

Di rumah:
Klien tinggal ditempat keluarganya, dengan jumlah anggota didalam rumah 5 orang,
klien sendiri, keponakan klien beserta istri dan kedua anaknya, dengan keadaan rumah
cukup baik, bersih dan bangunannya permanen.

J. RIWAYAT REKREASI

Klien memiliki hobby nonton tv ,Klien mengatakan terlibat di organisasi seperti

pengajian,Klien mengatakan tidak pernah jalan-jalan (rekreasi) karena klien susah
berjalan.

K. SISTEM PENDUKUNG

Di rumah:

Klien mengatakan selama tinggal dirumah apabila sakit klien berobat ke puskesmas
dengan tenaga medis yang ada hanya perawat dan bidan,jarak dari rumah klien ke
puskesmas ± 2 KM dengan diantar oleh keponakan Klien.

Di panti:
Klien mengatakan selama tinggal dipanti apabila klien sakit maka klien akan berobat ke
poliklinik yang telah tersedia dipanti tempatnya tinggal dengan dibantu tenaga medis yang
ada hanya perawat dan bidan, jarak dari wisma klien ke poliklinik ± 100M dengan diantar
oleh perawat yang bertugas.
L. DESKRIPSI KEKHUSUSAN

Selama dipanti klien mengatakan hanya duduk diruang tengah dan didalam kamar
saja, apabila jam makan maka klien makan dan apabila waktu sholat klien menjalankan
kewajibannya serta sering ikut apabila ada kegiatan dipanti.

M. STATUS KESEHATAN

Klien mengatakan hanya memiliki riwayat hipertensi dan kadang-kadang merasa pusing

N. AKTIVITAS HIDUP SEHARI-HARI(ADL)

Indeks kat : A (kemandirian dalam semua aktivitas hidup sehari-hari dapat

dilakukan sendiri)

Oksigenas : Dalam pernapasan klien tidak ada gangguan,tidak ada sesak dan tidak

membutuhkan alat bantu napas.

Cairan dan elektrolik : Klien mengatakan bahwa klien minum ± 6 gelas perhari air putih

Turgor kulit : < 3 detik saat dicubit

Nutrisi : Klien makan 3 x sehari, pagi siang dan malam dengan jenis makanan
yaitu nasi,lauk pauk,sayur dan kadang-kadang dengan buah dengan
porsi makan selalu habis

Eliminasi : Klien mengatakan BAB± 2x sehari tidak ada masalah dalam BAB

klien,klien BAK± 6x sehari dan tidak ada masalah dalam BAK.

Aktivitas :Klien melakukan aktivitas sehari-hari secara mandiri seperti

mandi,BAB,BAK,berpakaian,makan, minum,Dll.
 Aktivitas 0 1 2 3 4
Makan dan minum √
Mandi √
Toileting √
Berpakaian √
Mobilitas ditempat tidur √
Berpindah √
Ambulasi/ROM √

Keterangan :

0 = mandiri

1= alat bantu

2= dibantu orang lain

3= dibantu orang lain dan alat

4= tergantung total

Istirahat dan tidur : Klien mengatakan bisa tidur dengan nyenyak ,klien tidur ±7-8
jam/hari.

Personal hygiene : Berpakaian rapi, gigi bersih, kuku pendek

Seksual : Klien seorang laki-laki,berumur 71 tahun dan berstatus duda.

Rekreasi : Klien mengatakan tidak pernah jalan-jalan (rekreasi)karena

klien susah untuk berjalan.

Psikologis

 Persepsi klien : Klien menerima keadaannya yang semakin tua dan tidak mampu
bekerja lagi.
 Konsep diri : Perubahan fungsi tubuh klien menurun
 Emosi : Klien tidak mudah marah,selama dipanti klien bersikap baik.
  Adaptasi : Klien mampu bersosialisasi dengan orang disekitarnya, klien
berbincang-bincang dengan teman-temannya.
 Mekanisme perubahan diri : baik

O. TINJAUAN SYSTEM

Keadaan umum : Klien tampak bersih dan rapi

Tingkat kesadaran : Compos Mentis GCS : E4 V5 M6

TTV : :TD : 150/90 mm TB: 170cm

N : 89x/m BB: 63kg

R : 18x/m

T : 36,5 oc

V. HEAD TO TOE

1. Kepala
Klien mengatakan kadang-kadang pusing,rambut klien berwarna hitam keputihan dan
tampak menipis,kepala klien tampak bersih,tidak ada lesi dan tidak ada luka.
2. Mata,telinga dan hidung
Klien masih dapat melihat ,klien tidak menggunakan alat bantu penglihatan
,konjungtiva anemis, pupil isokor, ditepi kornea terdapat garis putih, sklera tidak
ikterik. Telinga klien tampak bersih,tidak ada cairan serumen yang keluar,fungsi
pendengaran masih baik, .hidung klien tampak bersih tidak ada polip dan fungsi
penciuman baik.
Pemeriksaan visus:
Mata kiri : 3/60
Mata kanan : 3/60

3. Leher
Leher klien tampak bersih,tidak terdapat pembesaran kelenjar tiroid,tidak tampak
pembesaran vena jugularis,pergerakan leher baik.
4. Dada
Inspeksi : Bentuk simetris, bergerak dengan mudah saat respirasi
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
Perkusi : Perkusi diatas permukaan paru dalam keadaan normal
Auskultasi : Paru-paru dalam keadaan normal, terdapat suara sonor ,

5. Abdomen
Inspeksi : Simetris
Auskulturasi : Bising usus 22 x /menit
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
Perkusi : Timpani

6. Ekstremitas atas dan bawah

Ekstremitas atas dan bawah tampak bersih dan lengkap,tidak ada luka pada
ekstremitas bawah,tampak perubahan pergerakan pada ekstremitas atas kiri dan
ekstremitas bawah kiri.

Keterangan : 0 = paralis sempurna

2222 4444 1 = tidak ada gerakan
2222 4444 2= gerakan otot penuh melawan gravitasi
3= gerakan normal melawan gravitasi
4= gerakan penuh yang normal melawan gravitasi
5= kekuatan normal,gerakan penuh

7. Genetalia : Tidak terkaji

8. System reproduksi
Klien pernah menikah dan klien mempunyai 2 anak laki-laki dan 1 perempuan
9. System persyarafan
 Nervus olfaktori : Klien mampu menyebutkan aroma parfum
 Nervus optikus : Klien tidak menggunakan alat bantu penglihatan
 Nervus akulamotor :Pupil klien isokor
  Nervus trochlearis : Klien mampu melakukan gerakan mata sesuai perintah
 Nervus trigeminus : Klien dapat senyum dan tertawa (motorik). Saat melambaikan
tanggan daya reflek lambat (sensorik)
 Nervus abdusen : Bola mata bergerak normal dan sesuai perintah
 Nervus vestibuocochlearis : Klien mampu mendengarkan rangsangan yang di
berikan
 Nervus glosofaringeus : Klien mampu membedakan rasa manis dan asin
 Nervus vagus : Klien mampu menelan dengan baik
 Nervus asesoris : Klien mampu mengerakan bahu
 Nervus hipoglosus : Klien mampu mengerakkan dan menulurkan lidah
10. System pengecapan
Klien masih dapat merasakan sesuatu yang dimakan dengan baik
11. System penciuman
Fungsi penciuman klien baik,masih dapat membedakan bau/wangi
12. Tactil respon
Saat dicubit klien dapat segera menoleh dengan cepat

Q. STATUS KOGNITIF/AFEKTIF DAN SOSIAL

1. Short Portable Mental Status Questionnaire (SPMSQ)

Pertanyaan :

Benar Salah Nomor Pertanyaan Jawaban

√ 1 Tanggal berapa hari ini ? 15
√ 2 Hari apa sekarang ? Rabu
√ 3 Apa nama tempat ini ? Panti
√ 4 Dimana alamat anda ? Gambut
√ 5 Berapa umur anda ? 71 tahun
√ 6 Kapan anda lahir ? 12 Januari 2017
√ 7 Siapa presiden Indonesia ? Jokowi
√ 8 Siapa nama panggilan pian ? Bahri
√ 9 2+4= 6
JUMLAH Benar : 9
Salah : 0
 Interpretasi :
Salah 0 – 3 : Fungsi intelektual utuh
Salah 4 – 5 : Fungsi intelektual kerusakan ringan
Salah 6 – 8 : Fungsi intelektual kerusakan sedang
Salah 9 – 10 : Fungsi intelektual kerusakan berat
Dari hasil Short Portable Mental Status Questionare ( SPMSQ ) di dapatkan hasil 9
benar dan tidak ada yang salah ini menunjukkan bahwah fungsi intelektual (Fungsi
intelektual utuh).

2. Mini Mental State Exam (MMSE)

No. Aspek Kognitif Nilai Maksimal Nilai Klien Kriteria

1 Orientasi 5 5 Dimana sekarang kita berada
Negara : Indonesia
Privinsi : Kal-sel
Panti : Tresna Werdha
Wisma : Seroja
2 Registrasi 3 3 Sebutkan 3 nama objek misal
:(kursi,meja,kertas) kemudian klien
ditanyakan kepada klien,menjawab
1.kursi, 2.meja, 3.sapu
3 Perhatian dan 5 5 Meminta klien untuk mengeja kata ke
kalkulasi belakang seperti namanya Bahri
4 Mengingat 3 3 Meminta klien mengulang pada setiap
poin
5 Bahasa 9 7 Menanyakan kepada klien tentang
benda (sembil menunjukkan benda
tersebut)minta klien untuk mengurangi
kata tersebut.
Minta klien untuk mengikuti perintah
berikut yang terdiri dari 3 langkah
1.ambil kertas
 2.lipat dua
3.dan taruh di meja
Perintahkan pada klien untuk hal
berikut ‘’tutup mata anda’’perintahkan
kepada klien untuk memenuhi kalimat
dan menyalin gambar
Total 25 23

Interprestasi hasil

24-30 = tidak ada gangguan kognitif

18-23 = gangguan kognitif sedang

0-17 = gangguan kognitif berat

3. Inventaris Depresi Beck

Score Uraian
A Kesedihan
3 Saya sangat sedih atau tidak bahagia dimana saya tidak dapat menghadapinya
2 Saya sedih dan galau sepanjang waktu dan saya tidak dapat keluar darinya
1 Saya merasa sedih atau galau
0 Saya tidak merasa sedih
B Pesimisme
3 Saya merasa bahwa masa depan saya akan membaik
2 Saya merasa tidak mempunyai apa-apa untuk memandang ke depan
1 Saya merasa berkecil hati mengenai masa depan
0 Saya tidak begitu pesimis tentang masa depan
C Rasa kegagalan
3 Saya merasa saya benar-benar gagal sebagai seorang (orang tua)
2 Saya merasa lihat kebelakang,semua yang saya lihat hanya kegagalan
1 Saya merasa gagal lebih dari orang pada umurnya
0 Saya merasa tidak gagal
 D Ketidakpuasan
3 Saya tidak puas dengan segalanya
2 Saya tidak lagi mendapatkan kepuasan dari apapun
1 Saya tidak menyukai cara yang saya gunakan
0 Saya tidak merasa tidak puas
E Rasa bersalah
3 Saya merasa saya seolah-olah tak berharga
2 Saya merasa sangat bersalah
1 Saya merasa buruk atau tak berharga
0 Saya tidak merasa benar-benar bersalah
F Tidak menyukai diri sendiri
3 Saya benci diri saya sendiri
2 Saya muak dengan diri saya sendiri
1 Saya tidak suka dengan diri saya sendiri
0 Saya tidak merasa kecewa dengan diri saya sendiri
G Membahayakan diri sendiri
3 Saya akan bunuh diri jika ada kesempatan
2 Saya mempunyai tujuan pasti tentang tujuan bunuh diri
1 Saya sangat ingin bunuh diri
0 Saya tidak akan membahayakan diri saya sendiri

Hasil Pengkajian : Klien mengatakan tidak pernah merasa sedih dan selalu merasa ceria,klien
tidak pernah berkecil hati tentang masa depan karena klien merasa senang dengan kehidupan
yang dijalaninya sekarang dan sudah puas dengan apa yang sudah dijalaninya sekarang,dan
klien tidak merasa kecewa dalam kegagalan berumah tangga karena klien berhasil menjadi
seorang ayah ,klien mengatakan cepat lelah apabila melakukan aktivitas yang berlebihan.

4. Apgar Keluarga
Setelah dilakukan penilaian apgar keluarga di dapatkan hasil sebagai berikut
Adaptation : 2
Partnership : 2
Growth : 2
Affection : 1
 Resolve : 1
Jadi hasil yang di dapatkan untuk apgar keluarga pada Tn.B adalah 8 yaitu baik

R. DATA PENUNJANG

 Laboratorium
 Obat-obatan

ASUHAN KEPERAWATAN

I. ANALISA DATA

No Data Problem Etiologi

1 Ds : klien mengatakan sering sakit Nyeri akut (sakit Tekanan vaskuler
kepala dan tegang pada leher ± 5 kepala) serebral
bulan.
P : peningkatan kardiovaskuler
Q : seperti ditusuk-tusuk
R : kepala dan leher
S :skala 2 (sedang)
T : Nyeri hilang timbul
Do : klien tampak mengeluh sakit
kepala
TTV: TD : 150/80 N : 89x/m
R : 18x/m T : 36,5 oc
2 Ds : -klien mengatakan tidak paham Defisit pengetahuan Kurang terpaparnya
tentang penyakitnya informasi
:- kien tampak sering bertanya
tentang penyakitnya
II. PRIORITAS MASALAH

1. Nyeri akut b/d Tekanan vaskuler serebral

2. Defisit pengetahuan b/d Kurang terpaparnya informasi

III. INTERVENSI KEPERAWATAN

Diagnosa kep 1 : Nyeri akut b/d Tekanan vaskuler serebral

Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam diharapkan nyeri
berkurang dan skala nyeri dari 2 menjadi 1

Kriteria hasil : -Klien tampak tenang

-Klien mengatakan nyeri berkurang dari skala 2 menjadi 1

Intervensi

No Intervensi Rasional
1 Observasi skala nyeri Membantu dalam manajeman nyeri
2 Atur posisi klien senyaman mungkin Memberikan rasa rileks
3 Ajarkan teknik relaksasi dan distraksi Mengurangi nyeri dan mengalihkan perhatian
ketika nyeri terasa
4 Kolaborasi pemberian obat Mengurangi nyeri

Diagnosa kep 2 : Defisit pengetahuan b/d Kurang terpaparnya informasi

Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x 30 menit diharapkan klien

mengerti tentang penyakitnya

Kriteria hasil : Klien mengerti tentang penyakitnya , penyebab ,tanda dan gejala,
komplikasi,pencegahan dan pengobatan hipertensi
No Intervensi Rasional
1 Kaji kemampuan klien dalam menerima Mengetahui kemampuan klien
informasi
2 Jelaskan tentang penyakit klien Menambah pengetahuan klien
3 Tanyakan kembali pengetahuan klien Mengetahui kemampuan klien dalam
tentang penyakitnya mengingat

IV. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

No Diagnosa Implementasi
1 Nyeri akut b/d peningkatan 1. Mengobservasi skala nyeri
kardiovaskuler P : peningkatan kardiovaskuler
Q : seperti berputar putar
R : kepala dan leher
S :skala 2 (sedang)
T : Nyeri hilang timbul
2. Mengatur posisi senyaman
mungkin (posisi semifowler)
3. Mengajarkan tehnik relaksasi
(napas dalam)

2 Defisit pengetahuan b.d Kurang 1. Mengkaji kemampuan klien

terpaparnya informasi dalam menerima informasi
2. Menjelaskan tentang penyakit
hipertensi
3. Menanyakan kembali
pengetahuan klien tentang
hipertensi
V. CATATAN PERKEMBANGAN KEPERAWATAN

No Hari/ tanggal Diagnosa Perkembangan Tanda

Keperawatan Tangan
1 Senin, 13 Nyeri akut b/d Jam : 13.00
Februari 2017 peningkatan S : klien mengatakan sering sakit kepala
kardiovaskuler dan kaku pada leher ± 5 bulan
P : peningkatan kardiovaskuler
Q : seperti berputar putar
R : kepala dan leher
S :skala 2 (sedang)
T : Nyeri hilang timbul
O : klien tampak gelisah
TTV: TD : 150/100 N : 85x/menit
R : 18x/m T : 36,5 oc
A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
1. Observasi skala nyeri
2. Atur posisi senyaman mungkin
3. Ajarkan tehnik relaksasi dan
distraksi

2 Senin, 13 Defisit pengetahuan Jam : 11.00

Februari 2017 b.d Kurang S : klien mengatakan belum mengerti
terpaparnya tentang penyakitnya
informasi O : klien belum bisa menyebutkan
pengertian,penyebab dan tanda
gejala penyakitnya
A : masalah belum teratasi
P : lanjutan intervensi
1. Kaji kemampuan klien dalam
menerima informasi
 2. Jelaskan tentang penyakit klien

3 Selasa,14 Nyeri akut b/d Jam : 13.00

Februari 2017 peningkatan S : klien mengatakan sakit kepala
kardiovaskuler mulai berkurang
P : peningkatan kardiovaskuler
Q : seperti berputar putar
R : kepala bagian depan
S :skala 1 (ringan)
T : Nyeri hilang timbul
O : klien tampak lebih tenang
TTV: TD : 130/90 N : 85x/menit
R : 18x/m T : 36,5 oc
A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
1. Observasi skala nyeri
2. Atur posisi senyaman mungkin
3. Ajarkan tehnik relaksasi dan
distraksi

4 Selasa,14 Defisit pengetahuan Jam : 13.00

Februari 2017 b.d Kurang S : klien mengatakan sudah mengerti
terpaparnya tentang penyakitnya
informasi O : klien bisa menyebutkan
pengertian,penyebab dan tanda
gejala penyakitnya
A : masalah teratasi
P : hentikan intervensi

5 Rabu,15 Nyeri akut b/d Jam : 13.00

Februari 2017 peningkatan S : klien mengatakan sudah tidak sakit
kardiovaskuler kepala lagi
P : peningkatan kardiovaskuler
 Q : seperti berputar putar
R : kepala dan leher
S :skala 0 (tidak ada nyeri)
T : Nyeri hilang timbul
O : klien tampak lebih tenang
TTV: TD : 130/90 mmHg
N : 85x/menit
R : 18x/m
T : 36,5 oc
A : masalah teratasi
P : hentikan intervensi