Tanggal Cetak : 18 Jul 2019 11:03:39

Pemeriksaan Kesehatan Tahap Kedua

1100410531
RAKIWAN FAUZI BIN AKH. SAMSURI BIN SANMURTAMA

Informasi Pemeriksaan
4. Riwayat Penyakit Keluarga / Orang Tua
Tanggal Pemeriksaan 07 Feb 2019
Penyakit Status Penyakit Status
Nama Dokter dr. Imam Dwi Indras
Darah TInggi TIDAK Eksem TIDAK
Tempat Pemeriksaan PUSKES. CILONGOK I Stroke TIDAK Alergi TIDAK

Istithaah MEMENUHI SYARAT ISTITHAAH Sakit Jantung TIDAK Kusta TIDAK

KESEHATAN HAJI DENGAN
PENDAMPINGAN Batuk Lama TIDAK HIV /.AIDS TIDAK
I. Anamnesa Batuk Lama TIDAK Gangguan Jiwa TIDAK
Berdarah
1. Keluhan Medis Saat ini
Asma TIDAK Keganasan TIDAK
pusing nggleyeng
Hipertiroid TIDAK Kencing Manis TIDAK

CRF/Gagal Ginjal TIDAK

II. Pemeriksaan Fisik

2. Riwayat Penyakit Nadi 116 kali/menit
Penyakit Status Penyakit Status
Pernafasan 20 kali/menit
Darah Tinggi TIDAK Appendicitis TIDAK
Tekanan Darah (Sistol) 101
Batuk Lama TIDAK Piouri TIDAK
Tekanan Darah (Distol) 64
Hiperthiroid TIDAK Hematochezia TIDAK
Suhu 36 C
Malaria TIDAK Tumor TIDAK
Tinggi Badan 160 cm
Gangguan Jiwa TIDAK Sakit Jantung YA
Berat Badan 73 kg
Stroke TIDAK Asma TIDAK
Lingkar Pinggang 104 cm
Hemoptoe TIDAK Gastiris TIDAK
Kekuatan Otot 5
Kencing Manis TIDAK Urolitiasis TIDAK
IMT 28.5 (kg/m2)
Hematuria TIDAK Allergic TIDAK
Reflek Negatif
Eksem YA Kusta TIDAK
Pemeriksaan Status Keterangan
Haemorroid TIDAK Keganasan TIDAK
Kepala Normal
Epilepsi TIDAK CKD/Gagal Ginjal TIDAK
Mata Normal
3. Riwayat Kebiasaan
Telinga Normal
Kebiasaan Status
Hidung Normal
Merokok Tidak
Tenggorokan Normal
Minum Alkohol Tidak
Gigi Normal
Menyalahgunakan Narkoba Tidak
Leher Normal
III. Pemeriksaan Jiwa
Dada Normal
Pemeriksaan Hasil Keterangan
Paru Normal
Demensia Tidak Ada Risiko
Jantung Normal
Gejala-Gejala Psikotik Tidak Ada Risiko
Abdomen Normal
Episode Depresi Tidak Ada Risiko
Anus / Rektum Normal
Episode Manik Tidak Ada Risiko Geniitalia External Normal

PUSAT KESEHATAN HAJI Halaman : 1 of 4

 Tanggal Cetak : 18 Jul 2019 11:03:39

Pemeriksaan Kesehatan Tahap Kedua

1100410531
RAKIWAN FAUZI BIN AKH. SAMSURI BIN SANMURTAMA

Gangguan Ansietas Tidak Ada Risiko Ektremitas Atas Normal

Ektremitas Bawah Normal

Kelenjar Getah Bening Normal

IV. Pemeriksaan Penunjang Kulit dan Integumentum Normal

1. Darah Lengkap Kuku Normal

Golongan Darah AB

Kadar Hb 12.1 Pemeriksaan Laboratorium Tambahan *) Bila diperlukan

Hitung Leukosit 6400 1. Serologi
Hitung Trombosit 176000 THPA Tidak Dilakukan
Hitung Eritrosit 6.69 HBsAg Tidak Dilakukan
Hitung Jenis Leukosit Netrofil 59
VDRL Tidak Dilakukan
Hitung Jenis Leukosit Limfosit 33
Anti HIV Tidak Dilakukan
Hitung Jenis Leukosit Monosit 6
2. Napza
Hitung Jenis Leukosit Eosinofil 1
Opiat Tidak Dilakukan
Hitung Jenis Leukosit Basofil 0
Canabis Tidak Dilakukan
LED 15
3. Lainnya
Nilai Hematokrit 41.8
BTA tidak dilakukan pemeriksaan
2. Urin Lengkap
Feses tidak dilakukan pemeriksaan
Warna Kuning

Bau Tidak Menyengat

Kejernihan Jernih V. Pemeriksaan Radiologi

Bilirubin Negatif 1. X-Ray Thorax

pH 5 kardiologi (LV) disertai kalsifikasi aorta

gambaran bronkhitis
Sedimen 1+/1+/1+ suspek efusi pleura kiri

Darah Samar Negatif

Glukosa Negatif 2. Pemeriksaan Radiologi Lainnya

Berat Jenis 1020

Protein -

Keton Negatif

Urobilinogen 0.4

3. Kimia Klinik

SGOT 60 VI. Pemeriksaan EKG

SGPT 42 SNR
Glukosa Puasa 83

Asam Urat 0

Ureum 45

Kreatinin 1.03

GD2PP 125

PUSAT KESEHATAN HAJI Halaman : 2 of 4

 Tanggal Cetak : 18 Jul 2019 11:03:39

Pemeriksaan Kesehatan Tahap Kedua

1100410531
RAKIWAN FAUZI BIN AKH. SAMSURI BIN SANMURTAMA

LDL 48.6

Kolesterol HDL 35

Trygliserida 12

VII. Kesimpulan Hasil Pemeriksaan VIII. Konsultasi Dokter Spesialis

IX. Diagnosa (ICDX) X. Saran

J90 Pleural effusion, not elsewhere classified olah raga teratur, jaga pola makan, minum air putih banyak, terapkan
PHBS, istirahat cukup, rutin mengikuti pemeriksaan kesehatan haji di
R54 Senility Puskesmas

I50.9 Heart failure, unspecified

L85.3 Xerosis cutis

H81.1 Benign paroxysmal vertigo

Dokter Pemeriksa

dr. Imam Dwi Indras

NIP -

PUSAT KESEHATAN HAJI Halaman : 3 of 4

Tanggal Cetak : 18 Jul 2019 11:03:39

Pemeriksaan Kesehatan Tahap Kedua

1100410531
RAKIWAN FAUZI BIN AKH. SAMSURI BIN SANMURTAMA

BERITA ACARA PENETAPAN ISTITHAAH KESEHATAN JEMAAH HAJI

(Pemeriksaan Kesehatan Tahap Kedua)
Nomor : ..................................

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : dr. Setia Rini

Jabatan : Ketua Tim Penyelenggara Kesehatan Haji Kab/Kota

Berdasarkan hasil pemeriksaan kesehatan yang telah kami terima dari Tim
Penyelenggara Kesehatan Haji kabupaten/kota, dengan ini menyatakan bahwa Jemaah
Haji di bawah ini:

Nama : RAKIWAN FAUZI BIN AKH. SAMSURI BIN SANMURTAMA

Umur : 73 Tahun
No. Porsi : 1100410531
Pekerjaan : Pensiunan/Lain-lain
Alamat : KALISARI RT. 05 RW.01, Desa KALISARI

Menyatakan bahwa jemaah tersebut di atas didiagnosis sebagai:

1. J90
2. R54
3. I50.9
4. L85.3
5. H81.1

Sehingga, sesuai Surat Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 15 Tahun 2016

Tentang Istithaah Kesehatan Jemaah haji.
Menyatakan bahwa Jemaah Haji tersebut MEMENUHI SYARAT ISTITHAAH KESEHATAN HAJI
DENGAN PENDAMPINGAN untuk pelaksanaan ibadah haji.
18 Jul 2019

Ketua Tim Penyelenggara Kesehatan

Haji Kab/Kota

PUSAT KESEHATAN HAJI Halaman : 4 of 4