DAFTAR IBU HAMIL

KELURAHAN .................................
UPTD PUSKESMAS CIBEUREUM

JAMINAN KELENGKAPAN
USIA NON KESEHATAN ADMINISTRASI FX RESIKO/
NO NAMA PASIEN SUAMI UMUR ALAMAT GPA GAKIN
KEHAMILAN GAKIN RESIKO TINGGI

ADA TIDAK YA TIDAK

 JAMINAN KELENGKAPAN
USIA NON KESEHATAN ADMINISTRASI FX RESIKO/
NO NAMA PASIEN SUAMI UMUR ALAMAT GPA GAKIN
KEHAMILAN GAKIN RESIKO TINGGI
ADA TIDAK YA TIDAK
 JAMINAN KELENGKAPAN
USIA NON KESEHATAN ADMINISTRASI FX RESIKO/
NO NAMA PASIEN SUAMI UMUR ALAMAT GPA GAKIN
KEHAMILAN GAKIN RESIKO TINGGI
ADA TIDAK YA TIDAK
Tasikmalaya,...................................
Bidan Kelurahan .......................

( ..............................................)
NIP. ........................................
KET
KET
KET
 ...........................
n .......................

.......................)
.......................