Anda di halaman 1dari 1

Nama Pasien :

TRANSFER PASIEN ANTAR RUANGAN Tgl Lahir :

No.Rekam Medis :

SITUASI
Transfer Pasien : Tanggal Jam Dari Ke ______
Nama Dokter : _______________________Dokter Spesialis ___________________
Diagnosa 1. 2. 3. .
Alasan Pemindahan : .
Keluhan Utama : _____________

LATAR BELAKANG
Riwayat Penyakit Terdahulu :
Riwayat Pengobatan Sebelumnya :
Alergi :
Reaksi Alergi :
Pengobatan Terakhir : _________________________________________________________________
Tindakan Terakhir :
Penanggungjawab Pasien :

PENILAIAN
Observasi Terakhir
Tingkat Kesadaran :  Compos Mentis  Somnolen  Sopor  Koma
GCS E____V____M____
Tekanan Darah ___________mmhg
Nadi _____x/min
Nafas _____x/min
Suhu _____°C
SpO2 _____% dengan ______________
Skala Nyeri (1-10) :______ Lokasi :__________________
Diet Diet Biasa Diet Lunak Diet, Khusus .
Tipe Infus  Peripheral  CVC Lokasi _______________Waktu_________Cairan__________
BAB : Frekuensi ____ Sehari Konsistensi .
BAK : Frekuensi ____ Sehari , Tipe  Normal  Kateter No.____ Tanggal Dipasang _______________
Status Mobilisasi  Jalan Istirahat di Tempat Tidur  Duduk
Kebutuhan Khusus Pasien  Risiko Jatuh  Pengikatan Luka Balut, Lokasi__________

Status Pergerakan  Sendiri  Dibantu


Kebutuhan Khusus Pasien :
Kondisi Pasien yang Perlu Diperhatikan :

Diagnosa Keperawatan Sudah Teratasi Belum Teratasi


1.
2.
3.
4.

REKOMENDASI
Konsultasi :
Rencana Tindakan :
Rencana Laboratorium/ Radiologi :
Pengobatan Selanjutnya :
Fisioterapi/ Mobilisasi :
Hal yang perlu diperhatikan :
Pengobatan dan Dokumen Pada Pasien
Pengobatan Ya Tidak MRI ECHO
Laboratorium MRA Glasses Ya Tidak
Sinar X Hasil USG Hearing aid Ya Tidak
CT-Scan Hasil ECG Prosthetic Dental Ya Tidak

Disetujui Direspon Dicatat Diterima

Pasien Dokter Jaga Perawat IGD Perawat Ruangan