RUMAH SAKIT IBU & ANAK

BUNDA SEJAHTERA STIKER PASIEN

Jln. Raya Puri Agung No. 3 Pndok Makmur
Kutabaru ,Kotabumi, Pasar Kemis – Tangerang

PERSETUJUAN TINDAKAN ANASTESI

Saya, yang bertanda tangan di bawah ini telah mengerti penjelasan dokter
bahwa saya akan menjalani tindakan operasi dan tindakan lain yang berhubungan dengan pengobatan yang memerlukan
pembiusan. Dokter telah menjelaskan semua resiko dari tindakan pembiusan yang akan saya jalani dan telah menyarankan
alternatif teknik pembiusan yang lain bilamana diperlukan, serta menjelaskan akibat yang akan terjadi bila tindakan ini tidak
dilakukan. Saya setuju untuk dilakukan tindakan pembiusan agar tindakan operasi atau tindakan lain yang telah dijelaskan oleh
dokter dapat dijalani pada diri saya.

Saya telah dijelaskan semua teknik pembiusan yang akan dilakukan kepada saya termasuk segala resikonya, serta
tidak ada garansi maupun janji bahwa tindakan tersebut akan berhasil sesuai dengan harapan. Meskipun jarang, komplikasi
tidak terduga dari tindakan pembiusan dapat terjadi seperti infeksi, perdarahan, reaksi obat, alergi, sumbatan pada pembuluh
darah, hilangnya sensasi dan fungsi gerak anggota tubuh, kelumpuhan, stroke, kerusakan otak, serangan jantung dan
bahkan kematian.

Saya telah dijelaskan dan mengerti bahwa resiko akibat pembiusan ini dapat juga disebabkan karena faktor-faktor lain
seperti keadaan kondisi fisik, jenis tindakan operasi atau tindakan lain yang telah disetujui oleh dokter maupun oleh pihak saya.
Saya telah menerima penjelasan bahwa terkadang pembiusan dengan lokal anestesi dengan atau tanpa sedasi dapat
gagal, sehingga diperlukan teknik pembiusan yang lain termasuk pembiusan umum.
Akibat Kesadaran menurut penempatan pipa nafas pada saluran nafas (Endotracheal Tube )
Teknik Obat dimasukan dalam pembuluh darah, dihirup lewat paru, atau diberikan melalui jalur lain.
Pembiusan Umum Nyeri mulut atau tenggorokan, suara serak, cedera pada mulut dan geligi, sadar sewaktu pembiusan,
Resiko cedera pada pembuluh darah, aspirasi, pneumonia.
Keuntungan Tidak merasakan nyeri, respon stres yang menurun, proteksi jalan nafas dengan pipa endotrakeal.
Spinal atau Epidural Akibat Penurunan sensasi dan gerak pada amggota gerak bagian bawah sementara.
Analgesi/Anestesi Teknik Obat diberikan melalui jarum atau catheter yang ditempatkan ruang spinal maupun epidural.
Nyeri kepala, punggung, telinga berdenging, kejang, infeksi, lemas yang menetap, rasa baal, nyeri
Resiko yang menetap, cedera pembuluh darah, “total spinal”.
Dengan sedasi
Tidak merasakan nyeri,dilatasi pembuluh darah perifer dengan penurunan insiden thrombosis vena,
Tanpa sedasi Keuntungan menjaga nafas spontan,kesadaran tidak terganggu,dapat berkomunikasi dengan staf anestesi&bedah
Akibat Hilangnya sensasi atau kemampuan untuk menggerakkan anggota gerak tubuh yang di anestesi.
Nerve Block Teknik Obat diinjeksi kedalam vena tangan atau kaki bersama dengan pemasangan tourniques.
Infeksi, kejang, lemas, rasa baal yang menetap, nyeri berkepanjangan pada lokasi biok, cedera pada
Dengan sedasi Resiko pembuluh darah.
Tanpa sedasi Keuntungan
Bangun dan sadar akan lingkungan, bernafas secara spontan, hilangnya sensasi pada lokasi yang
terkena blok, dapat berkomunikasi dengan staff anestesi dan bedah.
Akibat Rasa cemas nyeri yang berkurang, partial or total amnesia.
Monitoring Ansethesia Teknik Dilakukan pembiusan hanya bila tindakan tidak ditoleransi oleh pasien.
Care (MAC) Resiko Kesadaran terjaga sehingga dapat menimbulkan rasa cemas dan tidak nyaman.
Bangun dan sadar akan lingkungan, bernafas secara spontan, dapat berkomunikasi dengan staff
Keuntungan anestesi dan bedah
Dengan ini, saya memberikan persetujuan atas tindakan pembiusan yang akan dilakukan kepada dokter ahli anestesi,
dr. Ataupun rekannya yang mempunyai ijin dan sertifikat keahlian anestesi yang diakui oleh
pemerintah dan rumah sakit ini. Saya juga memberikan persetujuan untuk dilakukan teknik pembiusan yang lain bila
diperlukan.
Saya menyatakan bahwa saya mengerti isi dari surat persetujuan ini. Saya telah mengetahui semua resiko, tindakan
alternatif pembiusan dan hasil yang diharapkan dari tindakan pembiusan ini dan saya telah mendapatkan waktu yang cukup
untuk mendengar dan bertanya.
Tanggal : Jam : Tanda tangan Wakil/ Wali

Tanda tangan pasien Nama Lengkap .

Hubungan dengan pasien : .
Bila pasien berusia dibawah 21 tahun atau tidak dapat memberikan persetujuan karena alasan lain*,
pihak rumah sakit dapat mengambil kebijakan untuk meminta tanda tangan kepada orangtua, pasangan,
( )
saudara atau wali dari pasien.
*Alasan lain : .
Tanda tangan saksi pertama (dari keluarga) Tanda tangan saksi pertama (dari Pihak RS) Tanda tangan Dokter

( ) ( ) ( )

ANAES/001/00/2017
RUMAH SAKIT IBU & ANAK
BUNDA SEJAHTERA STIKER PASIEN
Jln. Raya Puri Agung No. 3 Pndok Makmur
Kutabaru ,Kotabumi, Pasar Kemis – Tangerang