Anda di halaman 1dari 1

SURAT SERAH TERIMA OBAT

Nama : .................................. Kamar /Kelas : .............................................


Umur : ................................. Ruangan : ............................................
Dokter : ................................. No. Reg : .............................................

No Nama Obat Jumlah Keterangan

Palangkaraya , ...........................
Petugas yang menerima Yang menyerahkan

(................................) ( ................................)

Anda mungkin juga menyukai