FORM PENILAIAN LOMBA 10 PROGRAM POKOK PKK

PROVINSI SUMATERA SELATAN

KABUPATEN/KOTA :
DESA/KELURAHAN :

SEKRETARIAT

NILAI
NO INDIKATOR SUMBER DATA/BUKTI FISIK KETERANGAN
RIIL BOBOT TERTIMBANG
A. INPUT
1 Sudah mempunyai sekretariat sendiri atau masih
bergabung dengan kantor kepala daerah 3
Desa/kelurahan
a. Ada : 100
B. Tida ada/ada bergabung dgn ktr kades: 50

2
Susunan TP Lengkap, Ketua, Wakil Ketua, Sekretaris,
Pokja I, II, III dan IV apakah sudah sesuai dengan Hasil 3
Rakernas VIII dan berfungsi

a. Sesuai : 100
B. Belum : 50 (dicatet)

3
Sudah mempunyai program kerja apa belum (jika ada 3
lampiran)
a. Ada : 100
B. Tida ada : 50

4
Sudah mempunyai program unggulan apa belum (jika
ada lampiran)
a. Ada : 100
B. Tida ada : 50

5
Bentuk dukungan kebijakan SK Bupati/walikota, SK 3
Camat, SK Kades/lurah (jika ada lampiran)
a. Ada : 100
B. Tida ada : 50
 NILAI
NO INDIKATOR SUMBER DATA/BUKTI FISIK KETERANGAN
RIIL BOBOT TERTIMBANG
6
Sudah berapa lama menjadi pengurus (Lampiran SK) 3

a. Ada : 100
B. Tida ada : 50

7 apakah sudah sesuai dengan

Atribut sudah ada (papan nama TP PKK lengkap dengan hasil Rakernas VII PKK
lambang 10 program pokok PKK, memiliki lencana TP 3
PKK dan Kader PKK, mempunyai seragam PKK serta
dapat menyanyikan Mars PKK

a. Ada : 100
B. Tida ada : 50

Lampiran data
8 Memiliki kader - kader PKK, Kader umum/Kader Khusus 3

a. Ada : 100
B. Tida ada : 50
Jika (a) Pelatihan apa saja yang sudah diikuti tahun ini
dan siapa pelaksana/penyelenggaranya

Lampiran data
Mempunyai papan data dan terisi data dgn benar 3
9
a. Ada : 100
b. Tida ada/ada tp masih keliru cara pengisiannya
(dicatat) : 50

10 Data Umum PKK, apakah sudah benar cara lampiran data

pengisiannya dan jumlah kolom apakah sudah sesuai 3
hasil Rakernas VII PKK

a. Sudah benar pengisian dan jumlah kolomnya : 100

b. Belum benar cara pengisiannya/jumlah kolomnya
(catat)
 NILAI
NO INDIKATOR SUMBER DATA/BUKTI FISIK KETERANGAN
RIIL BOBOT TERTIMBANG
11 Data Kegiatan PKK Pokja I - IV, apakah sudah benar cara lampiran data
pengisiannya dan jumlah kolom apakah sudah sesuai 3
hasil Rakernas VIII PKK
a. Sudah Benar : 100
b. Belum : 50

12 Papan Data Posyandu, apakah sudah benar cara Lampiran data

pengisiannya dan jumlah kolom apakah sudah sesuai 3
hasil Rakernas VIII PKK
a. Sudah Benar : 100
b. Belum : 50

13 Lampiran data

Papan/lembar data jumlah pengunjung/petugas

posyandu/jmlh bayi lahir/meninggal, 3
apakah sudah benar cara pengisiannya dan jumlah
kolom apakah sudah sesuai hasil Rakernas VIII PKK

a. Sudah Benar : 100

b. Belum : 50 (Catat jika belum)

14 jika ada, lampirkan data

Papan/lembar data kegiatan posyandu, apakah sudah
benar cara pengisiannya dan jumlah kolom apakah 3
sudah sesuai hasil Rakernas VIII PKK

a. Sudah Benar : 100

b. Belum : 50

15 jika ada, lampirkan data

Catatan data dan kegiatan warga, apakah sudah benar
cara pengisiannya dan jumlah kolom apakah sudah 3
sesuai hasil Rakernas VIII PKK

a. Sudah Benar : 100

b. Belum : 50
 NILAI
NO INDIKATOR SUMBER DATA/BUKTI FISIK KETERANGAN
RIIL BOBOT TERTIMBANG
17 jika ada, lampirkan data
Isian data aset TP PKK Desa/Kelurahan, apakah sudah
benar cara pengisiannya dan jumlah kolom apakah 3
sudah sesuai hasil Rakernas VII PKK

a. Sudah Benar : 100

b. Belum : 50

18
Kelengkapan administrasi umum seperti kop surat, cap
dll, apakah sudah ada benar cara pengisiannya dan 3
jumlah kolom apakah sudah sesuai hasil Rakernas VIII
PKK
a. Sudah Benar : 100
b. Belum : 50

B. PROSES

1 Cara pengisian buku administrasi keuangan 4

a. Sudah benar
b. Belum (dicatat)

2 Pendataan dan pengarsipan 4

a. sudah benar : 100
b. belum : 50 (dicatat)

3 Nomenklatur 4
a. sudah benar : 100
b. belum : 50

4 6 Buku Wajib 4
a. Ada
b. Tidak Ada
Pengisiannya sudah benar/belum
 NILAI
NO INDIKATOR SUMBER DATA/BUKTI FISIK KETERANGAN
RIIL BOBOT TERTIMBANG
C. OUT PUT

1 3
Sudah terbentuk kelompok - kelompok PKK, Kelompok
PKK Dusun/Lingkungan Kelompok PKK RW, Kelompok
PKK RT dan Kelompok Dasawisma

a. Ada : 100
b. Tida ada : 50
ada Sknya / tidak

2 Apakah jumlah Dasa wisma sudah sesuai dengan dicatat brp kelompok yg sdh
3 terbentuk dan brp jml KK
jumlah KK yang ada

3 Pelaporan 3
a. Ada : 100
b. Tida ada : 50
berapa kali dalam setahun
format lamporan apakah sudah sesuai dengan hasil
Rakernas VIII PKK Tahun 2015

TOTAL

TIM PENILAI

(……………………………………………………………………)

- Buku 6
- Frekuensi Buka Kantor : Piket
- Surat Masuk/Keluar