FORM PENILAIAN LOMBA 10 PROGRAM POKOK PKK

PROVINSI SUMATERA SELATAN

KABUPATEN/KOTA :
DESA/KELURAHAN :

POKJA IV

NILAI
NO INDIKATOR SUMBER DATA/BUKTI FISIK KETERANGAN
RIIL BOBOT TERTIMBANG
A. INPUT

1 Kader posyandu lansia 3

a. Ada : 100
b. Tida ada : 50

2 Kader yang dilatih pemanfaatan TOGA 3

a. Ada : 100
b. Tida ada : 50

B. PROSES

Pemberian Makanan Tambahan (PMT) bagi balita,

1 lansia di posyandu 4
a. Ada : 100
b. Tida ada : 50
Kabupaten/kota 4
a. Ada : 100
b. Tida ada : 50
Kecamatan 4
a. Ada : 100
b. Tida ada : 50
Desa 4
a. Ada : 100
b. Tida ada : 50
 NILAI
NO INDIKATOR SUMBER DATA/BUKTI FISIK KETERANGAN
RIIL BOBOT TERTIMBANG
2 Gerakan cuci tangan pakai sabun (CTPS) 4
a. Ada : 100
b. Tida ada : 50

Pencatatan kelahiran dan kematian di kelompok -

3 kelompok dasawisma (ada/tidak ada) 4
a. Ada : 100
b. Tida ada : 50

4 Pelatihan SIP tk Kab/kota 4

a. Ada : 100
b. Tida ada : 50
- Pelatihan SIP tk. Kecamatan 4
a. Ada : 100
b. Tida ada : 50
- Pelatihan SIP tk. Desa/Kel. 4
a. Ada : 100
b. Tida ada : 50

5 Pelatihan posyandu lansia dilaksanakan di 4

Kabupaten/kota
a. Ada : 100
b. Tida ada : 50
Kecamatan 4
a. Ada : 100
b. Tida ada : 50
Desa 4
a. Ada : 100
b. Tida ada : 50
 NILAI
NO INDIKATOR SUMBER DATA/BUKTI FISIK KETERANGAN
RIIL BOBOT TERTIMBANG
Memilah sampah organik dan non organik serta bahan
6 berbahaya dan beracun (b3) 4
a. Ada : 100
b. Tida ada : 50

7 Kegiatan penyuluhan Keluarga Berencana 4

a. Ada : 100
b. Tida ada : 50

Kegiatan penyuluhan reproduksi remaja dan calon

8 pengantin 4
a. Ada : 100
b. Tida ada : 50

Kegiatan Kesatuan Gerak PKK - KB - Kes tingkat

9 kabupaten/kota 4

C. OUT PUT

1 Pemberian ASI Ekslusif selama 6 (enam) bulan 3

a. Ada : 100
b. Tida ada : 50

2 Makanan Pendamping Air Susu Ibu (MP - ASI) 3

a. Ada : 100
b. Tida ada : 50

3 Sistem Informasi posyandu (SIP) 3

a. Ada : 100
b. Tida ada : 50
 NILAI
NO INDIKATOR SUMBER DATA/BUKTI FISIK KETERANGAN
RIIL BOBOT TERTIMBANG
Kegiatan PAUD Terintegrasi dengan posyandu BKB
4 bekerjasama dengan Pokja II 3
a. Ada : 100
b. Tida ada : 50

5 Peningkatan strata posyandu: 3

a. Strata Pratama menjadi madia
a. Ada : 100
b. Tida ada : 50
b. Strata madia menjadi purnama 3
a. Ada : 100
b. Tida ada : 50
c. Strata purnama menjadi mandiri 3
a. Ada : 100
b. Tida ada : 50

6 Pemanfaatan hasil tanaman TOGA 3

a. Ada : 100
b. Tida ada : 50

6 Mendaur ulang limbah 3

a. Ada : 100
b. Tida ada : 50

7 Pemanfaatan jamban 3
a. Ada : 100
b. Tida ada : 50

8 Penggunaan air bersih (sumur/PAM/Air Hujan) 3

a. Ada : 100
b. Tida ada : 50
 NILAI
NO INDIKATOR SUMBER DATA/BUKTI FISIK KETERANGAN
RIIL BOBOT TERTIMBANG
9 Papan Data Pokja IV PKK 3
a. Ada : 100
b. Tida ada : 50

10 Papan data posyandu 3

a. Ada : 100
b. Tida ada : 50

11 Pemanfaatan pekarangan 3
a. Ada : 100
b. Tida ada : 50

TOTAL

TIMPENILAI,

(………………………………………………….)