Anda di halaman 1dari 23

BAB II

LAPORAN KASUS

I. IDENTITAS
KETERANGAN PRIBADI PASIEN
Nama (inisial) : Ny.N Panggilan: Rahmi
Jenis kelamin : Perempuan
Tempat & tanggal lahir/ Umur : Padang Pariaman / 2 Mei 2001/ 18 tahun
Status perkawinan : Janda
Kewarganegaraan : Indonesia
Suku bangsa : Minang
Negeri Asal : Indonesia
Agama : Islam
Pendidikan : Tidak tamat SD
Pekerjaan : Tidak Bekerja
Alamat : Titian Panjang Kayu Tanam Kec Kayu Tanam,
Padang Pariaman
Nama, Alamat, No HP keluarga terdekat : Nur Ramadhani (Kakak Kandung): 085830122395
Titian Panjang Kayu Tanam Kec Kayu Tanam,
Padang Pariaman
II. RIWAYAT PSIKIATRI
Keterangan/anamnesis di bawah ini diperoleh dari (lingkari angka di bawah ini)
1. Autoanamnesis dengan pasien pada tanggal 30 Juli 2019
2. Alloanamnesis dengan keluarga pasien via telepon 5 Agustus 2019
1. Pasien datang ke fasilitas kesehatan ini atas keinginan (lingkari pada huruf yang sesuai)
a. Sendiri
b. Keluarga
c. Polisi/Satpol PP
d. Jaksa/ Hakim
e. Dan lain-lain
2. Sebab Utama
Pasien mengamuk dan menangis karena tidak dibelikan Handphone oleh keluarga sejak 3 hari
sebelum masuk Rumah Sakit. Pasien juga mengakui bisa menggadakan uang untuk beli
Handphone.

3. Keluhan Utama (Chief Complaint)


Pasien gelisah dan marah karena tidak dibelikan Handphone baru

4. Riwayat Perjalanan Penyakit Sekarang


Pasien banyak bicara dan aktivitas pasien meningkat, serta susah untuk tidur. Pasien
mengaku bahwa dirinya dapat menggadakan uang. Pasien sering mengamuk dan kabur dari
rumah jika permintaanya tidak dikabulkan. Pasien tidak suka disangkal perkataannya dan
merasa dirinya paling hebat serta paling cantik. Pasien suka bermake up berulang-ulang kali,
ketika disangkal pasien sering ngamuk. Pasien sering ngomong berulang-ulang dan berputar-
putar perkataannya.
Pasien mengaku sering diganggu oleh makhluk ghaib, dan berbicara dengan pasien
(memanggil-manggil pasien). Pasien sering ketawa – ketawa dan bicara sendiri sejak tahun
2015. Keinginan untuk bunuh diri ada pada tahun 2016.
Riwayat trauma kepala dan riwayat kejang disangkal. Riwayat merokok disangkal.
Riwayat penggunaan NAPZA tidak ada. Riwayat minum alkohol disangkal.

5. Riwayat Penyakit Sebelumnya


a. Riwayat Gangguan Psikiatri
- Pasien sejak kelas 2 SD (usia 8 tahun) sering mengamuk-ngamuk tanpa alasan dan ketika
permintaan tidak dikabulkan. Pasien pernah tinggal kelas sehingga pasien juga sering di bully
oleh teman-teman. Pasien pernah mengamuk sewaktu itu dan tidak mau melanjutkan sekolah.
- Pasien tinggal kelas 2 SD karena susah menangkap pelajaran di sekolah.
- Tahun 2010 ayah kandung pasien meninggal, pasien dekat dengan ayah. Namun, saat ayah
meninggal pasien tidak menangis sama sekali.
- Tahun 2012 pasien pernah lari dan kabur dari rumah tanpa alasan yang jelas.
- Tahun 2016 pasien pertama kali di rawat di RS Prof. Dr. Hb Saanin Padang karena lari dari
rumah, mengamuk dan ada percobaan bunuh diri dengan memanjat jembatan di Padang
Pariaman.
- Sebulan sebelum dirawat di RS Prof. Dr, Hb Saanin Padang pasien pernah dirawat di RSUP
dr. M. Djamil Padang karena anemia.
- Tahun 2019 pasien pernah dirawat di RS Yarsi karena anemia berat. Pasien mengeluhkan
tidak bisa tidur 3 hari 3 malam. Pasien dan keluarga tidak ingat alasan pasien tidak bisa tidur.
- Bulan Juli 2019 pasien dirawat kembali di RS Prof. Dr. Hb Saanin Padang karena mengamuk
dan menangis-nangis, serta kabur dari rumah karena tidak dibelikan Handphone.

b. Riwayat Gangguan Medis


Pasien pernah di rawat di RSUP dr. M. Djamil Padang tahun 2016 karena anemia.
Pasien pernah di rawat di RS Yarsi Padang tahun 2019 karena anemia berat.

c. Riwayat Penggunaan NAPZA


Pasien tidak merokok. Riwayat menggunakan NAPZA tidak ada. Minum alkohol
disangkal.

6. Riwayat keluarga
a) Identitas orang tua/ penganti

IDENTITAS Orang tua/ Pengganti Keterangan


Bapak Ibu
Kewarganegaraan Indonesia Indonesia
Suku bangsa Panjalai Guci
Agama Islam Islam
Pendidikan Tamat SMK Tamat SD
Pekerjaan Alm IRT
Umur - 50 tahun
Alamat - Padang Pariaman
Hubungan pasien* Akrab Akrab
Biasa Biasa
Kurang Kurang
Tak peduli Tak peduli
Dan lain-lain :- :-
`Ket : * coret yang tidak perlu
b) Sifat/ Perilaku Orang tuatua kandung/ pengganti............. :
Bapak (Dijelaskan oleh Kakak pasien dapat dipercaya/ diragukan)
Pemalas ( - )**, Pendiam ( + ), Pemarah ( - ), Mudah tersinggung ( - ), Tak suka Bergaul ( -
), Banyak teman ( + ), Pemalu ( - ), Perokok berat ( - ), Penjudi ( - ), Peminum ( - ),
Pecemas ( - ), Penyedih ( - ), Perfeksionis ( - ), Dramatisasi ( - ), Pencuriga ( - ),
Pencemburu ( - ), Egois ( - ), Penakut ( - ), Tak bertanggung jawab ( - ), Tegas ( + )

Ibu ( Dijelaskan oleh Kakak pasien dapat dipercaya/ diragukan )


Pemalas ( - )**, Pendiam ( - ), Pemarah ( - ), Mudah tersinggung ( - ), Tak suka Bergaul ( -
), Banyak teman ( - ), Pemalu ( - ), Perokok berat ( ), Penjudi ( - ), Peminum ( - ),
Pecemas ( + ), Penyedih ( + ), Perfeksionis ( - ), Dramatisasi ( - ), Pencuriga ( - ),
Pencemburu ( - ), Egois ( - ), Penakut ( - ), Tak bertanggung jawab ( - ), Penyayang (
+ ), Baik hati ( + )

c) Saudara
Pasien anak ke 2 dari 4 bersaudara

d) Urutan bersaudara dan cantumkan usianya dalam tanda kurung untuk pasien sendiri lingkari
nomornya.*
1. Lk/ Pr (52 tahun)
2. Lk/ Pr (18 tahun)
3. Lk/ Pr (16 tahun)
4. Lk/ Pr (11 tahun)
e) Gambaran sikap/ perilaku masing-masing saudara pasien dan hubungan pasien terhadap
masing-masing saudara tersebut, hal yang dinyatakan serupa dengan yang dinyatakan pada
gambaran sikap/ perilaku pada orang tua.*
Saudara ke Gambaran sikap dan perilaku Kualitas hubungan dengan
saudara (akrab/
biasa,/kurang/tak peduli)
1 Biasa, suka bergaul Biasa
3 Biasa, suka bergaul Biasa
4 Biasa, suka bergaul Biasa

Ket:
*) coret yang tidak perlu
**) diisi dengan tanda ( + ) atau ( - )

f) Orang lain yang tinggal di rumah pasien dengan gambaran sikap dan tingkah laku dan
bagaimana pasien dengan mereka.*
No Hubungan dengan pasien Gambaran sikap dan Kualitas hubungan
tingkah laku (akrab/
biasa,/kurang/tak
peduli)
1. Ibu Kandung Biasa, suka bergaul Biasa
2. Ayah Sambung Biasa, sedikit pemarah Kurang
2. Kakak Kandung Biasa, suka bergaul Biasa

Ket:
untuk e) dan f) hanya diisi bila informan benar-benar mengetahuinya.

g) Apakah ada riwayat penyakit jiwa, kebiasaan-kebiasaan dan penyakit fisik (yang ada
kaitannya dengan gangguan jiwa) pada anggota keluarga o.s :

Anggota Penyakit Kebiasaan- Penyakit


keluarga jiwa kebiasaan fisik
Bapak kandung - - Penyakit Jantung Koroner
Ibu - - -
Saudara 1 - - -
Saudara 3 - - -
Saudara 4 - - -

Skema Pedegree

Keterangan : : Pria, : Wanita, : meninggal, : Pasien

h) Riwayat tempat tinggal yang pernah didiami pasien:


No Rumah tempat Keadaan rumah
tinggal Tenang Cocok Nyaman Tidak Nyaman

1. Rumah Orang tua Tenang Kurang Cocok Nyaman (Biasa)


2. Rumah Kakak Ibu Tenang Cocok Nyaman
3. Rumah Adik di Tenang Cocok Nyaman
Pekanbaru
4. Rumah Suami di Tenang Cocok Nyaman (Biasa)
Padang Pariaman

i) Dan lain-lain
7. Gambaran seluruh faktor-faktor dan mental yang bersangkut paut dengan perkembangan
kejiwaan pasien selama masa sebelum sakit (premorbid) yang meliputi :
a) Riwayat sewaktu dalam kandungan dan dilahirkan.
- Keadaan ibu sewaktu hamil (sebutkan penyakit-penyakit fisik dan atau kondisi- kondisi
mental yang diderita si ibu )
 Kesehatan Fisik : Baik
 Kesehatan Mental : Baik
- Keadaan melahirkan :
 Aterm ( + ), partus spontan ( + ), partus tindakan ( - ) sebutkan jenis tindakannya
 Pasien adalah anak yang direncanakan/ diinginkan ( YA )
 Jenis kelamin anak sesuai harapan ( YA )

b) Riwayat masa bayi dan kanak-kanak


 Pertumbuhan Fisik : Biasa
 Minum ASI : ( + ) sampai usia dua tahun
 Usia mulai bicara : satu tahun
 Usia mulai jalan : dua tahun tiga bulan
 Sukar makan ( - ), anoreksia nervosa ( - ), bulimia ( - ), pika ( - ), gangguan hubungan ibu-
anak ( - ), pola tidur baik ( - ), cemas terhadap orang asing sesuai umum ( - ), cemas perpisahan
(- ), dan lain-lain.....

c) Simtom-simtom sehubungan dengan problem perilaku yang dijumpai pada masa kanak-
kanak, misalnya: mengisap jari ( - ), ngompol ( - ), BAB di tempat tidur ( - ), night teror ( - ),
temper tantrum ( - ), gagap ( - ), tik (- ), masturbasi ( - ), mutisme selektif ( - ), dan lain-lain.

d) Toilet training
Umur : empat tahun
Sikap orang tua: membiarkan
Perasaan anak untuk toilet training ini: biasa
e) Kesehatan fisik masa kanak-kanak : demam tinggi disertai menggigau ( - ), kejang-kejang ( -
), demam berlangsung lama ( - ), trauma kapitis disertai hilangnya kesadaran ( -), dan lain-
lain.

f) Temperamen sewaktu anak-anak : pemalu ( - ), gelisah ( - ) overaktif ( + ), menarik diri ( - ),


kurang suka bergaul ( - ), suka berolahraga ( - ), mengamuk ( + ) dan lain-lain.

g) Masa Sekolah
Perihal SD SMP SMA PT
Umur 6 tahun - - -
Prestasi* Baik - -
Sedang - -
Kurang - -
Aktifitas Sekolah* Baik - -
Sedang - -
Kurang - -
Sikap Terhadap Teman * Baik - -
Kurang - -
Sikap Terhadap Guru Baik - -
Kurang - -
Kemampuan Khusus (Bakat) (-) (-) (-)
Tingkah Laku Baik - -

h) Masa remaja: Fobia ( - ), masturbasi ( - ), ngompol ( - ), lari dari rumah (+), kenakalan
remaja ( + ), perokok berat ( - ), penggunaan obat terlarang (- ), peminum minuman keras (-
), problem berat badan ( - ), anoreksia nervosa (-), bulimia (-), perasaan depresi (-), rasa rendah
diri ( - ), cemas ( -), gangguan tidur ( + ), sering sakit kepala ( - ), dan lain-lain.

Ket: * coret yang tidak perlu


** ( ) diisi (+) atau (-)
i) Riwayat Pekerjaan
Pasien tidak pernah bekerja, kepuasan kerja ( - ), pindah-pindah kerja ( - ).
Konflik dalam pekerjaan : ( - ), konflik dengan atasan ( - ), konflik dengan bawahan ( - ),
konflik dengan kelompok ( - ).
Keadaan ekonomi*: cukup (menurut pasien)

j) Percintaan, Perkawinan, Kehidupan Seksual dan Rumah Tangga


 Pasien sudah menikah.
 Hubungan seks sebelum menikah (-)
 Riwayat pelecehan seksual (-)
 Orientasi seksual (normal)

 Perkawinan didahului dengan pacaran (+), kawin terpaksa (-), kawin paksa (-), perkawinan
kurang disetujui orang tua (-), kawin lari (-), sekarang ini perkawinan yang pertama.
Kepuasaan dalam hubungan suami istri: sering, sesekali, tidak pernah (ada) *, Kelainan
hubungan seksual (-) (bila ada jelaskan di halaman kiri).
 Kehidupan rumah tangga: rukun (+), masalah rumah tangga (-)
 Keuangan : Kebutuhan sehari-hari terpenuhi (+), pengeluaran dan pendapatan seimbang (-
), dapat menabung (-).
 Mendidik Anak : suami-istri bersama-sama (-), istri saja (-) suami saja (+), selain orang tua
sebutkan

k) Situasi sosial saat ini:


1. Tempat tinggal : rumah sendiri (-), rumah kontrak (-), rumah susun (-), apartemen (-), rumah
orang tua (+), serumah dengan mertua (-), di asrama (-) dan lain-lain (+): rumah nenek di
Taluk Kuantan.
2. Polusi lingkungan : bising (-), kotor (-), bau (-), ramai (-) dan lain-lain.

Ket: * coret yang tidak perlu, ** ( ), diisi (+) atau (-)


ai : atas indikasi
l) Perihal anak-anak pasien meliputi:
No Sex Umur Pendidikan Sikap&peril Kesehatan Sikap
akui pada
anak
Fisik Mental
1 Perempuan 4 bulan - - - - -

m) Ciri Kepribadian sebelumnya/ Gangguan kepribadian (untuk axis II)


Keterangan : ( ) beri tanda (+) atau (-)
Kepribadian Gambaran Klinis
Skizoid Emosi dingin ( - ), tidak acuh pada orang lain ( - ), perasaan hangat
atau lembut pada orang lain ( + ), peduli terhadap pujian maupun
kecaman ( - ), kurang teman ( - ), pemalu ( - ), sering melamun(-),
kurang tertarik untuk mengalami pengalaman seksual (-), suka
aktivitas yang dilakukan sendiri ( - )
Paranoid Merasa akan ditipu atau dirugikan ( - ), kewaspadaan berlebihan (- ),
sikap berjaga-jaga atau menutup-nutupi ( - ), tidak mau menerima
kritik ( - ), meragukan kesetiaan orang lain ( - ), secara intensif
mencari-cari kesalahan dan bukti tentang prasangkanya ( - ),
perhatian yang berlebihan terhadap motif-motif yang tersembunyi
(-),cemburu patologik ( - ), hipersensifitas ( -), keterbatasan
kehidupan afektif ( - ).
Skizotipal Pikiran gaib ( + ), ideas of reference (- ), isolasi sosial ( - ), ilusi
berulang (- ), pembicaraan yang ganjil ( - ), bila bertatap muka
dengan orang lain tampak dingin atau tidak acuh ( - ).
Siklotimik Ambisi berlebihan ( - ), optimis berlebihan ( - ), aktivitas seksual yang
berlebihan tanpa menghiraukan akibat yang merugikan ( - ),
melibatkan dirinya secara berlebihan dalam aktivitas yang
menyenangkan tanpa menghiraukan kemungkinan yang
merugikan dirinya ( - ), melucu berlebihan ( - ), kurangnya
kebutuhan idur ( - ), pesimis ( - ), putus asa ( - ), insomnia ( + ),
hipersomnia ( - ), kurang bersemangat ( - ), rasa rendah diri ( - ),
penurunan aktivitas ( - ), mudah merasa sedih dan menangis ( - ),
dan lain-lain.
Histrionik Dramatisasi ( - ), selalu berusaha menarik perhatian bagi dirinya (- ),
mendambakan ransangan aktivitas yang menggairahkan ( - ),
bereaksi berlebihan terhadap hal-hal sepele ( - ), egosentris ( - ),
suka menuntut ( - ), dependen ( - ), dan lain-lain.
Narsisistik Merasa bangga berlebihan terhadap kehebatan dirinya ( + ),
preokupasi dengan fantasi tentang sukses, kekuasaan dan
kecantikan ( - ), ekshibisionisme ( - ), membutuhkan perhatian
dan pujian yang terus menerus ( + ), hubungan interpersonal
yang eksploitatif (- ), merasa marah, malu, terhina dan rendah diri
bila dikritik (- ) dan lain-lain.
Dissosial Tidak peduli dengan perasaan orang lain( - ), sikap yang amat tidak
bertanggung jawab dan berlangsung terus menerus ( - ), tidak
mampu mengalami rasa bersalah dan menarik manfaat dari
pengalaman ( - ), tidak peduli pada norma-norma, peraturan dan
kewajiban sosial ( - ), tidak mampu memelihara suatu hubungan
agar berlangsung lama ( - ), iritabilitas ( - ), agresivitas ( - ),
impulsif (- ), sering berbohong ( - ), sangat cendrung
menyalahkan orang lain atau menawarkan rasionalisasi yang
masuk akal, untuk perilaku yang membuat pasien konflik dengan
masyarakat ( - )
Ambang Pola hubungan interpersonal yang mendalam dan tidak stabil ( - ),
kurangnya pengendaian terhadap kemarahan ( - ), gangguan
identitas ( - ), afek yang tidak mantap ( - ) tidak tahan untuk
berada sendirian ( - ), tindakan mencederai diri sendiri ( - ), rasa
bosan kronik ( - ), dan lain-lain
Menghindar Perasaan tegang dan takut yang pervasif ( - ), merasa dirinya tidak
mampu, tidak menarik atau lebih rendah dari orang lain ( - ),
kengganan untuk terlibat dengan orang lain kecuali merasa yakin
disukai (-), preokupasi yang berlebihan terhadap kritik dan
penolkan dalam situasi social (-), menghindari aktivitas sosial atau
pkerjaan yang banyak melibatkan kontak interpersonal karena
takut dikritik, tidak didukung atau ditolak.
Anankastik Perasaan ragu-ragu yang hati-hati yang berlebihan ( - ), preokupasi
pada hal-hal yang rinci (details), peraturan, daftar, urutan,
organisasi dan jadwal ( - ), perfeksionisme ( - ), ketelitian yang
berlebihan ( - ), kaku da keras kepala ( - ), pengabdian yang
berlebihan terhadap pekerjaan sehingga menyampingkan
kesenangan dan nilai-nilai hubungan interpersonal ( - ),
pemaksaan yang berlebihan agar orang lain mengikuti persis
caranya mengerjakan sesuatu ( - ), keterpakuan yang berlebihan
pada kebiasaan sosial ( - ) dan lain-lain.
Dependen Mengalami kesuitan untuk membuat keputusan sehari-hari tanpa
nasehat dan masukan dari orang lain (-), membutuhkan orang lain
untuk mengambil tanggung jawab pada banyak hal dalam
hidupnya (-), perasaan tidak enak atau tidak berdaya apabila
sendirian, karena ketakutan yang dibesar-besarkan tentang
ketidakmampuan mengurus diri sendiri (-), takut ditinggalkan oleh
orang yang dekat dengannya ()

8. Stresor psikososial (axis IV)


Pertunangan ( - ), perkawinan ( + ), perceraian ( - ), kawin paksa ( - ), kawin lari ( - ), kawin
terpaksa ( - ), kawin gantung ( - ), kematian pasangan ( - ), problem punya anak ( - ), anak
sakit ( - ), persoalan dengan anak ( - ), persoalan dengan orang tua ( - ), persoalan dengan
mertua ( - ), masalah dengan teman dekat ( - ), masalah dengan atasan/ bawahan ( - ), mulai
pertama kali bekerja ( - ), masuk sekolah ( - ), pindah kerja ( - ), persiapan masuk pensiun ( -
), pensiun ( - ), berhenti bekerja ( - ), masalah di sekolah ( - ), masalah jabatan/ kenaikan
pangkat ( - ), pindah rumah ( - ), pindah ke kota lain ( - ), transmigrasi ( - ), pencurian ( - ),
perampokan ( - ), ancaman ( - ), keadaan ekonomi yang kurang ( - ), memiliki hutang ( - ),
usaha bangkrut ( - ), masalah warisan ( - ), mengalami tuntutan hukum ( -), masuk penjara
( - ), memasuki masa pubertas( - ), memasuki usia dewasa ( - ), menopause ( - ), mencapai
usia 50 tahun ( - ), menderita penyakit fisik yang parah ( - ), kecelakaan ( - ), pembedahan ( -
), abortus ( - ), hubungan yang buruk antar orang tua ( - ), terdapatnya gangguan fisik atau
mental dalam keluarga ( - ), cara pendidikan anak yang berbeda oleh kedua orang tua atau
kakek nenek ( - ), sikap orang tau yang acuh tak acuh pada anak ( - ), sikap orang tua yang
kasar atau keras terhadap anak ( - ), campur tangan atau perhatian yang lebih dari orang tua
terhadap anak ( - ), orang tua yang jarang berada di rumah ( - ), terdapat istri lain ( - ), sikap
atau kontrol yang tidak konsisten ( - ), kontrol yang tidak cukup ( - ), kurang stimulasi kognitif
dan sosial ( - ), bencana alam ( - ), amukan masa ( - ), diskriminasi sosial ( - ), perkosaan ( - ),
tugas militer ( - ), kehamilan ( - ), melahirkan di luar perkawinan ( - ), dan lain-lain.

9. Pernah suicide ( + ) tahun 2016 tanpa alasan yang diketahui di jembatan Padang Pariaman.
10. Riwayat pelanggaran hukum
Tidak pernah ada riwayat pelanggaran hukum
11. Riwayat Agama
Pasien beragama Islam, tidak rajin sholat.

12. Persepsi Dan Harapan Keluarga


Keluarga berharap agar pasien dapat sehat kembali
13. Persepsi Dan Harapan Pasien
Pasien menyatakan ingin sembuh dan beraktivitas seperti biasa.

Ket: ( ) diisi (+) atau (-)


GRAFIK PERJALANAN PENYAKIT

Tahun 2007 Tahun 2012 Tahun 2016 Tahun 2019

Pasein sering Pasien sering Pasien pertama kali Pasien dirawat


mengamuk tanpa mengamuk. Emosi dirawat di RS Prof. kedua kali di RS
alasan dan pernah tidak stabil. Pasien Dr. Hb Saani Prof. Dr. Hb Saanin
tinggal kelas pas pernah lari, kabur Padang, karena karena mengamuk
kelas 2 SD. dan mengamuk ngamuk dan kabur dan kabur dari
dari rumah. dari rumah tanpa rumah.
arah, pernah
melakukan
percobaan bunuh
diri. Mengalami
perbaikan sesudah
dirawat
III. STATUS INTERNUS
 Keadaan Umum : sakit sedang
 Kesadaran : CMC
 Tekanan Darah : 110/70 mmHg
 Nadi : 80 x/menit
 Nafas : 19 x/menit
 Suhu : 36,7 C
 Tinggi Badan : 157 cm
 Berat Badan : 52 kg
 Status Gizi : IMT : 21,13
 Sistem Kardiovaskuler : Dalam batas normal
 Sistem Respiratorik : Dalam batas normal
 Kelainan Khusus : Tidak ditemukan

IV. STATUS NEUROLOGIKUS


GCS : E4M5V6
Tanda ransangan Meningeal : tidak ada
Tanda-tanda efek samping piramidal :
 Tremor tangan : tidak ada
 Akatisia : tidak ada
 Bradikinesia : tidak ada
 Cara berjalan : tidak ada
 Keseimbangan : tidak ada
 Rigiditas : tidak ada
 Kekuatan motorik : Normal
 Sensorik : Halus (+), Kasar (+)
 Refleks : Reflek Fisiologis + normal, Refleks Patologis –

V. STATUS MENTAL
A. Keadaan Umum
1. Kesadaran/ sensorium : compos mentis ( + ), somnolen ( - ), stupor ( - ), kesadaran
berkabut ( - ), konfusi ( - ), koma ( - ), delirium ( - ), kesadaran berubah ( - ), dan lain-lain…..
2. Penampilan
 Sikap tubuh: biasa ( + ), diam ( - ), aneh ( - ), sikap tegang ( - ), kaku ( - ), gelisah ( + ),
kelihatan seperti tua ( - ), kelihatan seperti muda ( - ), berpakaian sesuai gender ( + ).
 Cara berpakaian : rapi ( - ), biasa ( + ), tak menentu ( - ), sesuai dengan situasi ( + ),kotor ( -
), kesan ( dapat/ tidak dapat mengurus diri)*
 Kesehatan fisik : sehat ( + ), pucat ( - ), lemas ( - ), apatis ( - ), telapak tangan basah ( - ), dahi
berkeringat ( - ), mata terbelalak ( - ).
3. Kontak psikis
Dapat dilakukan ( + ), tidak dapat dilakukan ( - ), wajar ( + ), kurang wajar ( - ), sebentar (
- ), lama ( + ).
4. Sikap
Kooperatif ( + ), penuh perhatian ( - ), berterus terang ( - ), menggoda ( - ), bermusuhan ( -
), suka main-main ( - ), berusaha supaya disayangi ( + ), selalu menghindar ( - ), berhati-hati
( - ), dependen (- ), infantil (- ), curiga ( - ), pasif ( - ), dan lain-lain.
5. Tingkah laku dan aktifitas psikomotor
 Cara berjalan : biasa ( + ), sempoyongan ( - ), kaku ( - ), dan lain-lain
 Ekhopraksia ( - ), katalepsi ( - ), luapan katatonik ( - ), stupor katatonik ( - ), rigiditas
katatonik ( - ), posturing katatonik ( - ), cerea flexibilitas ( - ), negativisme ( - ), katapleksi (
- ), stereotipik ( - ), mannerisme ( - ), otomatisme( - ), otomatisme perintah ( - ), mutisme (
- ), agitasi psikomotor ( - ), hiperaktivitas/ hiperkinesis ( + ), tik ( - ), somnabulisme ( - ),
akathisia ( - ), kompulsi( - ), ataksia, hipoaktivitas ( - ), mimikri ( - ), agresi ( - ), acting out
( - ), abulia ( - ), tremor ( - ), ataksia ( - ), chorea ( - ), distonia ( - ), bradikinesia ( - ),
rigiditas otot ( - ), diskinesia ( - ), convulsi ( - ), seizure ( - ), piromania ( - ), vagabondage
(-).

Ket : ( ) diisi (+) atau (-)

B. Verbalisasi dan cara berbicara


 Arus pembicaraan* : biasa, cepat, lambat
 Produktivitas pembicaraan* : biasa, sedikit, banyak
 Perbendaharaan* : biasa, sedikit, banyak
 Nada pembicaraan* : biasa, menurun, meninggi
 Volume pembicaraan* : biasa, menurun, meninggi
 Isi pembicaraan* : sesuai / tidak sesuai
 Penekanan pada pembicaraan* : Ada/ tidak
 Spontanitas pembicaraan * : spontan/ tidak
 Logorrhea ( - ), poverty of speech ( - ), diprosodi ( - ), disatria ( - ), gagap ( - ), afasia ( - ),
bicara kacau ( - ).

C. Emosi
 Hidup emosi*: stabilitas (stabil), pengendalian (adekuat/tidak adekuat), echt/unecht,
dalam/dangkal, skala diffrensiasi (sempit/luas), arus emosi (cepat).

1. Afek
Afek appropriate/ serasi ( + ), afek inappropriate/ tidak serasi( - ), afek tumpul ( - ), afek
yang terbatas ( - ), afek datar ( - ), afek yang labil ( - ).
2. Mood
mood eutimik ( - ), mood disforik ( - ), mood yang meluap-luap (expansive mood) ( + ),
mood yang iritabel ( - ), mood yang labil (swing mood) ( - ), mood meninggi (elevated mood/
hipertim) ( - ), euforia ( - ), ectasy ( - ), mood depresi (hipotim) ( - ), anhedonia ( - ), duka
cita ( - ), aleksitimia ( - ), elasi ( - ), hipomania ( - ), mania( - ), melankolia( - ), La belle
indifference ( - ), tidak ada harapan ( - ).

3. Emosi lainnya
Ansietas ( - ), free floating-anxiety ( - ), ketakutan ( - ), agitasi ( - ), tension (ketegangan) ( -
), panic ( - ), apati ( - ), ambivalensi ( - ), abreaksional ( - ), rasa malu ( - ), rasa berdosa/
bersalah( - ), kontrol impuls ( - ).

4. Gangguan fisiologis yang berhubungan dengan mood


Anoreksia ( - ), hiperfagia ( - ), insomnia ( - ), hipersomnia ( - ), variasi diurnal ( - ), penurunan
libido ( - ), konstispasi ( - ), fatigue ( - ), pica ( - ), pseudocyesis ( - ), bulimia ( - ).

Keterangan : *)Coret yang tidak perlu,


( ) diisi (+) atau (-)
D. Pikiran/ Proses Pikir (Thinking)
 Kecepatan proses pikir (biasa/cepat /lambat)
 Mutu proses pikir (jelas/tajam)

1. Gangguan Umum dalam Bentuk Pikiran


Gangguan mental ( - ), psikosis ( + ), tes realitas ( terganggu/ tidak ), gangguan pikiran
formal ( - ), berpikir tidak logis ( - ), pikiran autistik ( - ), dereisme ( - ), berpikir magis ( -
), proses berpikir primer ( - ).

2. Gangguan Spesifik dalam Bentuk Pikiran


Neologisme ( - ), word salad ( - ), sirkumstansialitas ( + ), tangensialitas ( - ), inkohenrensia
( - ), perseverasi ( - ), verbigerasi ( - ), ekolalia ( - ), kondensasi ( - ), jawaban yang tidak
relevan ( - ), pengenduran asosiasi ( - ), derailment ( - ), flight of ideas ( +), clang association
( - ), blocking ( - ), glossolalia ( - ).

3. Gangguan Spesifik dalam Isi Pikiran


 Kemiskinan isi pikiran ( - ), Gagasan yang berlebihan ( - )
 Delusi/ waham
waham bizarre ( - ), waham tersistematisasi ( - ), waham yang sejalan dengan mood ( - ),
waham yang tidak sejalan dengan mood ( - ), waham nihilistik ( - ), waham kemiskinan ( - ),
waham somatik ( - ), waham persekutorik ( - ), waham kebesaran ( + ), waham referensi (
- ), thought of withdrawal ( - ), thought of broadcasting ( - ), thought of insertion ( - ), thought
of control ( - ), Waham cemburu/ waham ketidaksetiaan ( - ), waham menyalahkan diri sendiri
( - ), erotomania ( - ), pseudologia fantastika ( - ), waham agama ( - ).
 Idea of reference
Preokupasi pikiran ( - ), egomania ( - ), hipokondria ( - ), obsesi ( - ), kompulsi ( - ),
koprolalia ( - ), hipokondria ( - ), obsesi ( - ), koprolalia ( - ), fobia ( - )Ulat noesis ( - ),
unio mystica ( - ).

E. Persepsi
 Halusinasi
Non patologis: Halusinasi hipnagogik ( - ), halusinasi hipnopompik ( - ),
Halusinasi auditorik ( + ), halusinasi visual ( + ), halusinasi olfaktorik ( - ), halusinasi
gustatorik ( - ), halusinasi taktil ( - ), halusinasi somatik ( - ), halusinasi liliput ( - ), halusinasi
sejalan dengan mood ( - ), halusinasi yang tidak sejalan dengan mood ( - ), halusinosis ( - ),
sinestesia ( - ), halusinasi perintah (command halusination) (-), trailing phenomenon ( - ).
 Ilusi ( - )
 Depersonalisasi ( - ), derealisasi ( - )
F. Mimpi dan Fantasi
Mimpi : -
Fantasi : -
Keterangan : *)Coret yang tidak perlu, ( ) diisi (+) atau (-)
G. Fungsi kognitif dan fungsi intelektual
1. Orientasi waktu (baik/ terganggu), orientasi tempat (baik/ terganggu), orientasi personal
(baik/ terganggu), orientasi situasi (baik/ terganggu).
2. Atensi (perhatian) ( - ), distractibilty ( - ), inatensi selektif ( - ), hipervigilance ( - ), dan lain-
lain
3. Konsentrasi (baik/terganggu), kalkulasi ( baik/ terganggu )
4. Memori (daya ingat) : gangguan memori jangka lama/ remote ( - ), gangguan memori jangka
menengah/ recent past ( - ), gangguan memori jangka pendek/ baru saja/ recent ( - ), gangguan
memori segera/ immediate ( - ). Amnesia ( - ), konfabulasi ( - ), paramnesia ( - ).
5. Luas pengetahuan umum: baik/ terganggu
6. Pikiran konkrit : baik/ terganggu
7. Pikiran abstrak : baik/ terganggu
8. Kemunduran intelek : (Ada/tidak), Retardasi mental ( - ), demensia ( - ), pseudodemensia
( - ).

H. Dicriminative Insight*
Derajat I (penyangkalan)
Derajat II (ambigu)
Derajat III (sadar, melemparkan kesalahan kepada orang/ hal lain)
Derajat IV ( sadar, tidak mengetahui penyebab)
Derajat V (tilikan intelektual)
Derajat VI (tilikan emosional sesungguhnya)

I. Discriminative Judgement :
 Judgment tes : tidak terganggu
 Judgment sosial : tidak terganggu

VI.Pemeriksaan Laboratorium dan diagnostik khusus lainnya


 Rutin
Darah rutin
 Anjuran
VII.Pemeriksaan oleh Psikolog / petugas sosial lainnya
(tulisan dan gambar di halaman belakang)

VIII.Ikhtisar Penemuan Bermakna


Telah diperiksa pasien Ny. N 18 tahun, agama Islam, suku Minang. Pasien dirawat di
bangsal Melati RSJ HB Saanin Padang pada tanggal 21 Juli 2019 diantar oleh keluarga dengan
keluhan pasien banyak bicara dan aktivitas pasien meningkat, serta susah untuk tidur. Pasien
mengaku bahwa dirinya dapat menggadakan uang. Pasien sering mengamuk dan kabur dari
rumah jika permintaanya tidak dikabulkan. Pasien tidak suka disangkal perkataannya dan
merasa dirinya paling hebat serta paling cantik. Pasien suka bermake up berulang-ulang kali,
ketika disangkal atau dibilang norak pasien mengamuk. Pasien sering ngomong berulang-
ulang dan berputar-putar perkataanya.
Pasien mengaku sering diganggu oleh makhluk ghaib, dan berbicara dengan pasien
(memanggil-manggil pasien). Pasien sering ketawa – ketawa dan bicara sendiri sejak tahun
2015. Keinginan untuk bunuh diri ada pada tahun 2016.
Riwayat trauma kepala dan riwayat kejang disangkal. Riwayat merokok disangkal.
Riwayat penggunaan NAPZA tidak ada. Riwayat minum alkohol disangkal.
Dari pemeriksaan status mental didapatkan pasien perempuan dengan usia sesuai, perilaku
gelisah selama wawancara, sikap kooperatif terhadap pemeriksa. Pembicaraan jelas dan
spontan, mood hipertimik, afek appropriate, halusinasi ada, waham ada. Orientasi tidak
terganggu, tes realitas terganggu. Dari pemeriksaan neurologis tidak ditemukan kelainan.

IX.Diagnosis Multiaksial
Aksis I : F25.0 Gangguan Skizoafektif Tipe Manik
Aksis II : Tidak ada diagnosis
Aksis III : Tidak ada diagnosis
Aksis IV : Masalah berkaitan dengan lingkungan sosial
Aksis V : GAF 60-51 Gejala sedang (moderate), disabilitas sedang

X.Diagnosis Banding Axis I


- F30.2 Manik dengan gejala psikotik

XI.Daftar Masalah
 Organobiologik
Pasien tidak memiliki riwayat trauma kepala atau riwayat kejang
 Psikologis
Pasien gelisah
Waham kebesaran
 Lingkungan dan psikososial
Teman-teman pasien yang sering mengejek pasien

XII.Penatalaksanaan
A. Farmakoterapi
 Risperidone 2 x 2 mg
 Lorazepam 1 x 1 mg

B. Non Farmakoterapi
 Psikoterapi
 Istirahat yang cukup
 Makan yang seimbang dan teratur
 Olahraga yang teratur

C. Psikoterapi
Kepada pasien:
 Psikoterapi suportif
Memberikan dukungan, kehangatan, empati, dan optimistic kepada pasien, membantu pasien
mengidentifikasi dan mengekspresikan emosinya.
 Psikoedukasi
Membantu pasien untuk mengetahui lebih banyak mengenai gangguan yang dideritanya,
diharapkan pasien mempunyai kemampuan yang semakin efektif untuk mengenali gejala,
mencegah munculnya gejala dan segera mendapatkan pertolongan. Menjelaskan kepada pasien
untuk menyadari bahwa obat merupakan kebutuhan bagi dirinya agar sembuh.
Kepada keluarga:
 Psikoedukasi
Memberikan penjelasan yang bersifat komunikatif, informatif, dan edukatif tentang penyakit
pasien (penyebab, gejala, hubungan antara gejala dan perilaku, perjalanan penyakit, serta
prognosis). Pada akhirnya, diharapkan keluarga bisa mendukung proses penyembuhan dan
mencegah kekambuhan. Serta menjelaskan bahwa gangguan jiwa merupakan penyakit yang
membutuhkan pengobatan yang lama dan berkelanjutan.

 Terapi
Memberi penjelasan mengenai terapi yang diberikan pada pasien (kegunaan obat terhadap
gejala pasien dan efek samping yang mungkin timbul pada pengobatan). Selain itu, juga
ditekankan pentingnya pasien kontrol dan minum obat secara teratur.

XIII. PROGNOSIS
Quo et vitam : dubia ad bonam
Quo et fungsionam : dubia ad bonam
Quo et sanctionam : dubia ad bonam
BAB 4
DISKUSI

Seorang pasien perempuan berusia 18 tahun ke IGD RSJ HB Saanin Padang pada tanggal
21 Juli 2019 dengan keluhan utama berupa pasien mengamuk memaksa meminta uang kepada
keluarga untuk membeli Handphone.
Diagnosis pasien ditegakkan berdasarkan anamnesis, riwayat perjalanan penyakit dan
pemeriksaan pada pasien. Berdasarakan keluhan diatas, menurut PPDGJ-III pasien memenuhi
kriteria diagnosis pada pasien ini ditegakkan berdasarkan anamnesis, dimana ditemukan gejala
klinis yang mengarah pada gangguan skizoafektif tipe manik sesuai dengan pedoman diagnostic
berdasarkan PPDGJ III. Pada pasien saat ini ditemukan gejala skizofrenia berupa halusinasi
auditorik dan halusinasi visual. Pada pasien ini juga ditemukan gejala manik yaitu afek yang
meningkat secara menonjol, banyak berbicara dan mood hipertim.
Pada pasien diberikan, risperidon 2 x 2 mg, lorazepam 1 x 2 mg. Risperidoen merupakan
antipsikosis atipikal generasi kedua dan juga merupakan mood stabilizer. Risperidone bekerja
dengan ; 1. menghambat reseptor dopamin 2, mengurangi gejala positif psikosis dan stabilisasi
gejala afektif; 2. menghambat reseptor serotonin 2A, menyebabkan peningkatan pelapasan
dopamin di regio sentral otak sehingga mengurangi efek samping motorik dan meningkatkan
kognotif dan gejala afektif. Dosis yang biasa diberikan 2-8 mg/hari. Lorazepam merupakan
golongan benzodiazepin. Lorazepam bekerja dengan; 1. berikatan dengan reseptor benzodiazepin
pada ligan GABA-A yng merupakan gerbang kompleks saluran klorida; 2. meningkatkan efek
inhibitor GABA; 3. menghambat aktivitas neuronal di amigdala yang bermanfaat untuk gangguan
anxietas. Dosis yang biasa diberikan adalah 2-6 mg/hari.
Terapi non farmakologis memegang peranan yang juga penting pada pasien ini. Jenis terapi
non farmakologis yang bisa dilakukan terhadap pasien ini adalah psikoterapi suportif, dan
psikoedukasi. Psikoterapi suportif bertujuan untuk memperlihatkan minat kita pada pasien,
memberikan perhatian, dukungan, dan optimis. Dalam psikoterapi suportif, terapis menunjukkan
penerimaan terhadap kasus dengan cara menunjukkan perilaku yang hangat, ramah namun tetap
berwibawa. Tujuannya adalah agar pasien merasa aman, diterima dan dilindungi.