Anda di halaman 1dari 34

Case Report Session

NASKAH PSIKIATRI
F25.0 Gangguan Skizoafektif Tipe Manik

Nama Dokter Muda : Gladys Olivia P 2772 A


Mirtha Anggraeni P 2774 A

Nama Perseptor : Dr. dr. Amel Yanis, Sp.KJ(K)

BAGIAN PSIKIATRI FAKULTAS KEDOKTERAN


UNIVERSITAS ANDALAS
PADANG
2019
BAB I

TINJAUAN PUSTAKA

1.1 Pengertian

Gangguan skizoafektif adalah gangguan jiwa yang mempunyai gambaran

baik skizofrenia maupun gangguan afektif. Penyebab gangguan skizoafektif

hingga sekarang tidak diketahui meskipun beberapa data riset menunjukkan

bahwa skizoafektif terkait dengan faktor genetik. Gangguan skizoafektif memiliki

gejala khas skizofrenia yang jelas dan pada saat bersamaan juga memiliki gejala

gangguan afektif yang menonjol.

Gangguan skizoafektif terbagi menjadi tipe manik, tipe depresif, dan

campuran. Gejala yang khas pada pasien skizofrenik berupa waham, halusinasi,

perubahan dalam berpikir, perubahan dalam persepsi. Bila gejala skizofrenik dan

gangguan perasaan manik menonjol pada episode penyakit yang sama, gangguan

disebut gangguan skizoafektif tipe manik. Pada gangguan skizoafektif tipe

depresif, gejala skizofrenik dan gangguan perasaan depresif timbul bersamaan.1

1.2 Epidemiologi Skizoafektif

Prevalensi seumur hidup pada gangguan skizoafektif kurang dari 1%,

berkisar antara 0,5%-0,8%. Tetapi, gambaran tersebut masih merupakan

perkiraan. Gangguan skizoafektif tipe depresif lebih sering terjadi pada orang tua

dibanding anak muda. Prevalensi gangguan tersebut dilaporkan perempuan lebih

tinggi dibandingkan laki-laki, terutama perempuan yang sudah menikah. Usia

awitan perempuan lebih sering dibandingkan laki-laki, seperti pada skizofrenia.

Laki-laki dengan gangguan skizoafektif mungkin memperlihatkan perilaku

antisosial dan mempunyai afek tumpul yang nyata atau tidak sesuai. National

Comorbidity Study menyatakan dari 66 orang dengan diagnosa skizofrenia, 81%

1
pernah didiagnosis gangguan afektif yang terdiri dari 59% depresi dan 22%

gangguan bipolar.2

1.3 Etiologi Skizoafektif

Penyebab dari skizoafektif sulit dilakukan. Dugaan saat ini bahwa gangguan

skizoafektif mungkin mirip dengan etiologi skizofrenia. Oleh karena itu etiologi

mengenai gangguan skizoafektif juga mencakup kausa genetik dan lingkungan.

Penelitian yang dilakukan untuk menggali kemungkinan-kemungkinan

tersebut telah memeriksa riwayat keluarga, petanda biologis, respon pengobtanan

jangka pendek, dan hasil akhir jangka panjang.3

1.4 Patofisiologi Skizoafektif

Mekanisme terjadinya skizoafektif belum diketahui apakah merupakan

suatu patologi yang terpisah dari skizofrenia dan gangguan mood atau merupakan

gabungan dari keduanya yang terjadi secara bersamaan. Jika merujuk pada

kemungkinan kedua, maka telah diketahui neurobiologi baik fungsional ataupun

struktural yang terlibat dalam gangguan ini.2

1.5 Manifestasi Klinis Skizoafektif

Pada gangguan skizoafektif gejala klinis berupa gangguan episodik gejala

gangguan mood maupun gejala skizofreniknya menonjol dalam episode penyakit

yang sama, baik secara simultan atau secara bergantian dalam beberapa hari. 2 Bila

gejala skizofrenik dan manik menonjol pada episode penyakit yang sama,

gangguan disebut gangguan skizoafektif tipe manik. Sedangkan pada gangguan

skizoafektif tipe depresif, gejala depresif yang menonjol.2


Gejala yang khas pada pasien skizofrenik berupa waham, halusinasi,

perubahan dalam berpikir, perubahan dalam persepsi disertai dengan gejala

gangguan suasana perasaan baik itu manik maupun depresif.2,3

Depresi

a. Nafsu makan yang berkurang

b. Pengurangan berat badan

c. Perubahan dari pola tidur biasanya ( sedikit atau banyak tidur )

d. Agitasi

Merasa tidak ada semangat

a. Kehilangan rasa untuk melakukan kebiasaan sehari-hari

b. Merasa tidak ada harapan

c. Selalu merasa bersalah

d. Tidak dapat berkonsentrasi

e. Mempunyai pikiran untuk melakukan percobaan bunuh diri

Mania

a. Peningkatan aktivitas

b. Bicara cepat

c. Pikiran yang meloncat-loncat

d. Sedikit tidur

e. Agitasi

f. Percaya diri meningkat

g. Mudah teralihkan
1.6 Diagnosis

Kriteria Diagnostik untuk Gangguan Skizoafektif (DSM-V)5

A. Suatu periode penyakit yang tidak terputus selama mana, pada suatu waktu.

Terdapat baik episode depresif berat, episode manik, atau suatu episode

campuran dengan gejala yang memenuhi kriteria A untuk skizofrenia.

Catatan : Episode depresi berat harus termasuk kriteria A1: mood terdepresi

B. Selama periode penyakit yang sama, terdapat waham atau halusinasi selama

sekurangnya 2 minggu tanpa adanya gejala mood yang menonjol.

C. Gejala yang memenuhi kriteria untuk episode ditemukan untuk sebagian

bermakna dari lama total periode aktif dan residual dari penyakit..

D. Gangguan bukan karena efek fisiologis langsung dari suatu zat (misalnya

obat yang disalahgunakan, suatu medikasi) atau suatu kondisi medis umum

Pada PPDGJ-III, gangguan skizoafektif diberikan kategori yang terpisah

karena cukup sering dijumpai sehingga tidak dapat diabaikan begitu saja.

Kondisi-kondisi lain dengan gejala-gejala afektif saling bertumpang tindih

dengan atau membentuk sebagianpenyakit skizoafektif yang sudah ada, atau

dimana gejala-gejala itu berada bersama-sama atau secara bergantian

dengan gangguan-gangguan waham menetap jenis lain, diklasifikasikan

dalam kategori yang sesuali dalam F20-F29. Waham atau halusinasi yang

tak serasi dengan suasana perasaan (mood) pada gangguan afektif tidak

dengan sendirinya menyokong diagnosis gangguan skizoafektif.4


Pedoman Diagnostik Gangguan Skizoafektif berdasarkan PPDGJ-III4

a. Diagnosis gangguan skizoafektif hanya dibuat apabila gejala-gejala definitive

adanya skizofrenia dan gangguan skizofrenia dan gangguan afektif sama-

sama menonjol pada saat yang bersamaan (stimultaneously), atau dalam

beberapa hari yang satu sesudah yang lain, dalam satu episode penyakit yang

sama, dan bilamana, sebagai konsekuensi dari ini, episode penyakit tidak

memenuhi kriteria baik skizofrenia maupun episode manik atau depresif.

b. Tidak dapat digunakan untuk pasien yang menampilkan gelaja skizofrenia

dan gangguan afektif tetapi dalam episode penyakit yang berbeda.

c. Bila seseorang pasien skizofrenik menunjukkan gejala depresif setelah

mengalami suatu episode psikotik, diberi kode diagnosis F.20.4 (Depresi

Pasca-skizofrenia).

d. Beberapa pasien dapat mengalami episode skizoefektif berulang, baik

berjenis manik (F25.0) maupun depresif (F.25.1) atau campuran dari

keduanya (F.25.2). pasien lain mengalami satu atau dua episode manik atau

depresi (F30-F33).

1.7 Diagnosis Banding

Semua kondisi yang dituliskan di dalam diagnosis banding skizofrenia dan

gangguan mood perlu dipertimbangkan di dalam diagnosis banding gangguan

skizoafektif. Pasien yang diobati dengan steroid, penyalahgunaan amfetamin dan

phencyclidine (PCP), dan beberapa pasien dengan epilepsi lobus temporalis secara

khusus kemungkinan datang dengan gejala skizofrenik dan gangguan mood yang

bersama-sama. Diagnosis banding psikiatrik juga termasuk semua kemungkinan

yang biasanya dipertimbangkan untuk skizofrenia dan gangguan mood. Di dalam

praktik klinis, psikosis pada saat datang mungkin mengganggu deteksi gejala
gangguan mood pada masa tersebut atau masa lalu. Dengan demikian, klinisi

boleh menunda diagnosis psikiatrik akhir sampai gejala psikosis yang paling akut

telah terkendali.1,4

1.8 Tatalaksana Skizoafektif6

a. Psikofarmaka

Modalitas terapi yang utama untuk gangguan skizoafektif adalah perawatan

di rumah sakit, medikasi, dan intervensi psikososial. Prinsip dasar yang mendasari

farmakoterapi untuk gangguan skizoafektif adalah bahwa protokol antidepresan

dan antimanik diikuti jika semuanya diindikasikan dan bahwa antipsikotik

digunakan hanya jika diperlukan untuk pengendalian jangka pendek. Jika protokol

thymoleptic tidak efektif di dalam mengendalikan gejala atas dasar berkelanjutan,

medikasi antipsikotik dapat diindikasikan. Pasien dengan gangguan skizoafektif,

tipe bipolar, harus mendapatkan percobaan lithium, carbamazepine (Tegretol),

valproate (Depakene), atau suatu kombinasi obat-obat tersebut jika satu obat saja

tidak efektif. Pasien dengan gangguan skizoafektif, tipe depresif, harus diberikan

percobaan antidepresan dan terapi elektrokonvulsif (ECT) sebelum mereka

diputuskan tidak responsif terhadap terapi antidepresan.6

Farmakoterapi untuk mengatasi gejala skizoafektif tipe manik yaitu

pengobatan dengan obat antipsikotik yang dikombinasikan dengan obat

moodstabilizer atau pengobatan dengan antipsikotik saja. Carbamazepine adalah

obat antikejang yang digunakan sebagai stabilizer mood. Cara kerja mood

stabilIzer yaitu membantu menstabilkan kimia otak tertentu yang disebut

neurotransmitters yang mengendalikan temperamen emosional dan perilaku dan

menyeimbangkan kimia otak tersebut sehingga dapat mengurangi gejala gangguan

kepribadian borderline. Efek samping carbamazepine dapat menyebabkan mulut


kering dan tenggorokan, sembelit, kegoyangan, mengantuk, kehilangan nafsu

makan, mual, dan muntah. Karbamazepin tidak boleh digunakan bersama dengan

inhibitor monoamine oxidase (MAOIs ). Hindari minum alkohol saat mengambil

carbamazepine. Hal ini dapat meningkatkan beberapa efek samping

carbamazepine yaitu dapat meningkatkan risiko untuk kejang.1

Stelazine memiliki efek antiadrenergik sentral, antidopaminergik, dan efek

antikolinergik minimal. Hal ini diyakini stelazine dapat bekerja dengan

memblokade reseptor dopamin D1 dan D2 di jalur mesokortical dan mesolimbik,

menghilangkan atau meminimalkan gejala skizofrenia seperti halusinasi, delusi,

dan berpikir dan berbicara yang tidak terarah. Stelazine menimbulkan efek

samping ekstrapiramidal seperti akatisia, distonia, dan parkinsonisme selain itu

dapat menimbulkan efek samping antikolinergik seperti merah mata dan

xerostomia (mulut kering). Stelazine dapat menurunkan ambang kejang sehingga

harus berhati-hati penggunaan stelazine pada orang yang mempunyai riwayat

kejang.1

Pengobatan untuk dengan gangguan skizoafektif merespon terbaik untuk

pengobatan dengan obat antipsikotik yang dikombinasikan dengan obat

moodstabilizer atau pengobatan dengan antipsikotik saja. Untuk orang gangguan

skizoafektif dengan tipe manik, menggabungkan obat antipsikotik dengan mood

stabilizer cenderung bekerja dengan baik.7

b. Psikoterapi

Selain psikofarmaka, psikoterapi dan edukasi juga sangat diperlukan.

Menurut penelitian pengobatan hanya dengan obat tidak cukup untuk kesembuhan

pasien, tetapi juga harus diiringi oleh lingkungan keluarga yang mendukung dan

sikap pasien terhadap penyakit yang diderita.


Karena pengobatan yang konsisten penting untuk hasil terbaik, psiko-

edukasi pada penderita dan keluarga, serta menggunakan obat long acting bisa

menjadi bagian penting dari pengobatan pada gangguan skizoafektif.7

1.9 Prognosis Skizoefektif1

Sebagai suatu kelompok, pasien dengan gangguan skizoafektif mempunyai

prognosis di pertengahan antara prognosis pasien dengan skizofrenia dan

prognosis pasien dengan gangguan mood. Sebagai suatu kelompok, pasien dengan

gangguan skizoafektif memiliki prognosis yang jauh lebih buruk daripada pasien

dengan gangguan depresif, memiliki prognosis yang lebih buruk daripada pasien

dengan gangguan bipolar, dan memiliki prognosis yang lebih baik daripada pasien

dengan skizofrenia. Generalisasi tersebut telah didukung oleh beberapa penelitian

yang mengikuti pasien selama dua sampai lima tahun setelah episode yang

ditunjuk dan yang menilai fungsi sosial dan pekerjaan, dan juga perjalanan

gangguan itu sendiri.

Data menyatakan bahwa pasien dengan gangguan skizoafketif, tipe

bipolar, mempunyai prognosis yang mirip dengan prognosis pasien dengan

gangguan bipolar dan bahwa pasien dengan premorbid yang buruk; onset yang

perlahan-lahan; tidak ada faktor pencetus; menonjolnya gejala psikotik, khususnya

gejala defisit atau gejala negatif; onset yang awal; perjalanan yang tidak

mengalami remisi; dan riwayat keluarga adanya skizofrenia. Lawan dari masing-

masing karakeristik tersebut mengarah pada hasil akhir yang baik. Adanya atau

tidak adanya gejala urutan pertama dari Schneider tampaknya tidak meramalkan

perjalanan penyakit.
BAB II
LAPORAN KASUS

I. IDENTITAS
KETERANGAN PRIBADI PASIEN
Nama : Tn. A
MR : 01.12.57
Jenis kelamin : Laki-laki

Tempat dan tanggal lahir/ umur : Sukadamai, 5 Agustus 1996/23 tahun

Status perkawinan : Belum Menikah


Kewarganegaraan : Indonesia
Suku bangsa : Minang
Negeri asal : Padang
Agama : Islam
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Tidak bekerja
Alamat : Sukadamai, Jorong Bahagia, Nagari Panti,
Kecamatan Panti, Kabupaten Pasaman
Timur

II. RIWAYAT PSIKIATRI

Keterangan/anamnesis di bawah ini diperoleh dari (lingkari angka di bawah


ini)
1. Autoanamnesis dengan pasien pada tanggal 30 Juli 2019 di Bangsal Dahlia
RSJ Prof. H.B. Saanin, Padang.
2. Alloanamnesis dengan Kakak pasien pada tanggal 4 Agustus 2019

1. Pasien datang ke fasilitas kesehatan ini atas keinginan (lingkari pada huruf
yang sesuai)
a. Sendiri
b. Keluarga
c. Polisi
d. Jaksa/ Hakim
e. Dan lain-lain
2. Sebab Utama
Pasien gaduh gelisah sejak 2 hari sebelum masuk rumah sakit, dengan
gejala, emosi labil, memukul ibu pasien, pergi keluar rumah dan berkeliaran
tanpa tujuan..
3. Keluhan Utama (Chief Complaint)
Pasien gelisah sejak 2 hari sebelum masuk rumah sakit, pasien berkeliaran
dan berdiri di tengah jalan raya karena merasa memiliki kekuatan super.

4. Riwayat Perjalanan Penyakit Sekarang


Awalnya sekitar 8 tahun yang lalu, pasien mengaku pada keluarganya ia
menuntut suatu ilmu, menurut pengakuan abang pasien, sejak saat itu
perilakunya mulai kacau. Pasien mencuri celengan keponakannya dan
menghambur-hamburkan uangnya untuk membelikan makan teman-temannya.
Pasien juga suka keluar rumah, berjalan-jalan keluar tanpa tujuan, pernah juga
tanpa busana. Selain itu, pasien juga marah-marah jika tidak diberikan uang
saat ia meminta uang pada orangtua atau kakak dan abangnya. Jika pasien
sudah mendapatkan uang dari keluarganya, pasien menghamburkan-hamburkan
uangnya seperti membelikan makan untuk teman-temannya, atau membagi-
bagikan uangnya ke keponakannya. Pasien juga menghilangkan sepeda motor
temannya, saat itu pasien pergi mengendarai sepeda motor dan
meninggalkannya di sembarang tempat, pasien tidak mengingat dimana ia
meninggalkan sepeda motornya. Pasien juga merasa mendengar bisikan-
bisikan yang tidak didengar oleh orang lain selain dirinya. Kemudian, keluarga
membawa pasien berobat ke RSJ Prof HB Saanin Padang.
Sekitar satu minggu yang lalu, pasien suka keluar rumah dan berkeliaraan
tanpa tujuan. Pasien juga suka marah tanpa sebab kepada orang lain dan
keluarganya. Pasien banyak bicara dan tertawa sendiri. Pasien merasa tidak
butuh tidur. Pasien juga merasa hebat dan kuat hingga bisa melawan mobil,
sehingga pasien berdiri di tengah jalan raya dan berusaha menghentikkan mobil
yang lewat di jalan. Pasien juga merusak kaca masjid di dekat rumahnya.
Pasien juga merasa mendengar bisikan-bisikan yang tidak didengar oleh orang
lain selain dirinya. Pasien juga mengaku melihat bayangan-bayangan yang
diakuinya mirip neneknya.
Pasien terlihat semakin gaduh gelisah sejak 2 hari sebelum masuk rumah
sakit. Emosi pasien menjadi labil dan pasien memukul ibunya, padahal pasien
mengatakan bahwa ia menyayangi ibunya. Pasien juga melempar-lempar
barang yang ada di rumahnya hingga mengenai mobil dan rumah tetangganya..

5. Riwayat Penyakit Sebelumnya

a. Riwayat Gangguan Psikiatri


Pasien memiliki riwayat mengalami gelisah dan mudah marah sejak 8
tahun yang lalu, yaitu tahun 2011. Pasien sudah pernah dirawat di RSJ
Prof HB Saanin sebanyak 9 kali, terakhir bulan Juli 2018. Rawatan
yang sekarang merupakan rawatan yang ke 10 kali. Penyebab pasien
dirawat biasanya karena gaduh gelisah sampai mengganggu keluarga
dan lingkungan sekitar. Setelah pulang dari RSJ Prof HB Saanin, pasien
kontrol ke poli, tapi beberapa kali tidak kontrol teratur dan kurang
patuh minum obat sehingga pasien sering kambuh lagi.

b. Riwayat Gangguan Medis


Pasien tidak memiliki penyakit fisik lainnya, seperti hipertensi, DM, trauma,
tumor, kejang, gangguan kesadaran, ataupun HIV.

c. Riwayat Penggunaan NAPZA


Pasien tidak merokok, tidak menggunakan alkohol, narkoba, Pasien
juga tidak punya kebiasaan meminum kopi.
6. Riwayat keluarga
a) Identitas orang tua/ penganti

IDENTITAS Orang tua/ Pengganti Keterangan


Bapak Ibu
Kewarganegaraan Indonesia Indonesia
Suku bangsa Tapanuli Tapanuli
Agama Islam Islam
Pendidikan SMP SMP
Pekerjaan Petani Petani
Umur 61 tahun 59 tahun
Alamat Sukadamai, Sukadamai,
Kecamatan Panti, Kecamatan
Kabupaten Panti, Kabupaten
Pasaman Timur Pasaman Timur
Hubungan pasien* Akrab Akrab
Biasa Biasa
Kurang Kurang
Tak peduli Tak peduli
Dan lain-lain :- :-
`Ket : * coret yang tidak perlu

b) Sifat/ Perilaku Orang tuatua kandung/ pengganti............. :


Bapak (Dijelaskan oleh pasien dapat dipercaya/ diragukan)
Pemalas ( - )**, Pendiam ( + ), Pemarah ( + ), Mudah tersinggung ( - ), Tak
suka Bergaul ( - ), Banyak teman ( - ), Pemalu ( - ), Perokok berat ( + ),
Penjudi ( - ), Peminum ( - ), Pecemas ( - ), Penyedih ( - ), Perfeksionis ( - ),
Dramatisasi ( - ), Pencuriga ( + ), Pencemburu ( + ), Egois ( - ), Penakut ( - ),
Tak bertanggung jawab ( - ).

Ibu ( Dijelaskan oleh pasien dapat dipercaya/ diragukan )


Pemalas ( - )**, Pendiam ( - ), Pemarah ( + ), Mudah tersinggung ( - ), Tak
suka Bergaul ( - ), Banyak teman ( + ), Pemalu ( + ), Perokok berat ( - ),
Penjudi ( - ), Peminum ( - ), Pecemas ( + ), Penyedih ( - ), Perfeksionis ( + ),
Dramatisasi ( - ), Pencuriga ( - ), Pencemburu ( - ), Egois ( - ), Penakut ( - ),
Tak bertanggung jawab ( - ).

c) Saudara
Jumlah bersaudara 13 orang dan pasien anak ke 9

d) Urutan bersaudara dan cantumkan usianya dalam tanda kurung untuk pasien
sendiri lingkari nomornya.*
1. Lk/ Pr ( 40 tahun) 2. Lk/ Pr ( 38 tahun) 3. Lk/ Pr ( 36 tahun)
4. Lk/ Pr ( 34 tahun) 5. Lk/ Pr ( 31 tahun) 6. Lk/ Pr ( 29 tahun)
7. Lk/ Pr (27 tahun) 8. Lk/ Pr ( 25 tahun) 9. Lk/ Pr ( 23 tahun)
10. Lk /Pr (21tahun)11. Lk/ Pr (18tahun)12. Lk/ Pr (15tahun)13. Lk/ Pr (13 tahun)
e) Gambaran sikap/ perilaku masing-masing saudara pasien dan hubungan pasien
terhadap masing-masing saudara tersebut, hal yang dinyatakan serupa dengan
yang dinyatakan pada gambaran sikap/ perilaku pada orang tua.*

Saudara Gambaran sikap dan perilaku Kualitas hubungan


ke dengan saudara (akrab/
biasa,/kurang/tak peduli)
1 Tegas dan baik Akrab
2 Tidak baik Kurang
3 Baik Biasa
4 Biasa dan cerewet Akrab
5 Baik Biasa
6 Baik Biasa
7 Baik dan cerewet Biasa
8 Tegas dan baik Akrab
10 Baik Biasa
11 Baik Biasa
12 Baik Biasa
13 Baik Biasa

Ket:
*) coret yang tidak perlu
**) diisi dengan tanda ( + ) atau ( - )

f) Orang lain yang tinggal di rumah pasien dengan gambaran sikap dan tingkah
laku dan bagaimana pasien dengan mereka.*
No Hubungan dengan pasien Gambaran sikap dan Kualitas
tingkah laku hubungan (akrab/
biasa,/kurang/tak
peduli)
-

Ket:
untuk e) dan f) hanya diisi bila informan benar-benar mengetahuinya.

g) Apakah ada riwayat penyakit jiwa, kebiasaan-kebiasaan dan penyakit fisik


(yang ada kaitannya dengan gangguan jiwa) pada anggota keluarga o.s :

Anggota Penyakit Kebiasaan- Penyakit


keluarga jiwa kebiasaan fisik
Bapak - - -
Ibu - - -
Saudara 1 - - -
3 - - -
4 - - -
Nenek - - -
Kakek - - -
Dan lain- - - -
lain

Skema Pedegree
Keterangan:
: Perempuan : Laki-laki : Pasien :Meninggal

h) Riwayat tempat tinggal yang pernah didiami pasien:


No Rumah Tempat Keadaan rumah
tinggal Tenang Cocok Nyaman Tidak
nyaman
1. Rumah orang tua Tenang Cocok Nyaman -
i) Dan lain-lain

8. Gambaran seluruh faktor-faktor dan mental yang bersangkut paut dengan


perkembangan kejiwaan pasien selama masa sebelum sakit (premorbid) yang
meliputi :

a) Riwayat sewaktu dalam kandungan dan dilahirkan.


- Keadaan ibu sewaktu hamil (sebutkan penyakit-penyakit fisik dan
atau kondisi- kondisi mental yang diderita si ibu )
 Kesehatan Fisik : Baik
 Kesehatan Mental : Baik
- Keadaan melahirkan :
 Aterm (+), partus spontan (+), partus tindakan (-) sebutkan
jenis tindakannya
 Pasien adalah anak yang direncanakan/ diinginkan (+)
 Jenis kelamin anak sesuai harapan ( + )
b) Riwayat masa bayi dan kanak-kanak
 Pertumbuhan Fisik : Tidak diketahui
 Minum ASI : Tidak diketahui
 Usia mulai bicara : Tidak diketahui
 Usia mulai jalan : Tidak diketahui
 Sukar makan ( - ), anoreksia nervosa ( - ), bulimia ( - ), pika ( - ),
gangguan hubungan ibu-anak ( - ), pola tidur baik ( - ), cemas
terhadap orang asing sesuai umum ( - ), cemas perpisahan (- ), dan
lain-lain.....

c) Simtom-simtom sehubungan dengan problem perilaku yang dijumpai pada


masa kanak-kanak, misalnya: mengisap jari ( - ), ngompol ( - ), BAB di
tempat tidur (- ), night teror ( - ), temper tantrum ( - ), gagap ( - ), tik (- ),
masturbasi (- ), mutisme selektif ( - ), dan lain-lain.

d) Toilet training
Umur

: Tidak
diketahui
Sikap orang tua : Tidak diketahui
Perasaan anak untuk toilet training ini: Tidak diketahui

e) Kesehatan fisik masa kanak-kanak : demam tinggi disertai menggigau ( - ),


kejang-kejang ( - ), demam berlangsung lama ( - ), trauma kapitis disertai
hilangnya kesadaran ( -), dan lain-lain.

f) Temperamen sewaktu anak-anak : pemalu ( - ), gelisah ( - ) overaktif ( - ),


menarik diri ( - ), kurang suka bergaul ( - ), suka berolahraga ( - ), dan lain-
lain.

g) Masa Sekolah
Perihal SD SMP SMA PT
Umur - - -
Prestasi* Baik Baik Baik
Sedang Sedang Sedang
Kurang Kurang Kurang

Aktifitas Sekolah* Baik Baik Baik


Sedang Sedang Sedang
Kurang Kurang Kurang

Sikap Terhadap Teman * Baik Baik Baik


Kurang Kurang Kurang
Baik Baik Baik
Sikap Terhadap Guru
Kurang Kurang Kurang
(-) (-)
Kemampuan Khusus (Bakat)

(+) (+)
Tingkah Laku

h) Masa remaja: Fobia (-), masturbasi ( - ), ngompol ( - ), lari dari rumah


(+), kenakalan remaja ( + ), perokok berat ( - ), penggunaan obat
terlarang (- ), peminum minuman keras (+ ), problem berat badan ( - ),
anoreksia nervosa (-), bulimia (-), perasaan depresi (-), rasa rendah diri (-),
cemas (+), gangguan tidur ( - ), sering sakit kepala ( - ), dan lain-lain.

Ket: * coret yang tidak perlu


** ( ) diisi (+) atau (-)

i) Riwayat Pekerjaan
kepuasan kerja ( - ), pindah-pindah kerja ( - ), pekerjaan yang pernah
dilakukan -
Konflik dalam pekerjaan : ( - ), konflik dengan atasan ( - ), konflik dengan
bawahan ( - ), konflik dengan kelompok ( - ).
Keadaan ekonomi*: baik (menurut pasien)

j) Percintaan, Perkawinan, Kehidupan Seksual dan Rumah Tangga


 Mimpi basah (sudah/ belum), usia berapa 12 tahun, persepsi biasa.
 Awal pengetahuan tentang seks …. tahun, sikap orang tua…
 Hubungan seks sebelum menikah (-)
 Riwayat pelecehan seksual (-)
 Orientasi seksual (normal)
 Keterangan pribadi istri
Nama :-
Umur :-
Suku :-
Kebangsaan : -
Agama :-
Pendidikan :-
Pekerjaan :-
Status sosial/ ekonomi:menengah*

 Perkawinan didahului dengan pacaran (-), kawin terpaksa (-),


kawin paksa (-), perkawinan kurang disetujui orang tua (-), kawin
lari (-). Kepuasaan dalam hubungan suami istri - Kelainan
hubungan seksual (-) ai (bila ada jelaskan di halaman kiri).
 Kehidupan rumah tangga: rukun (-), masalah rumah tangga (-)
Pasien suka marah-marah ke orang tua
 Keuangan : Kebutuhan sehari-hari terpenuhi (-), pengeluaran
dan pendapatan seimbang (-), dapat menabung (-).
 Mendidik Anak : suami-istri bersama-sama (-), istri saja (-) suami
saja (-), selain orang tua sebutkan
k) Situasi sosial saat ini:
1. Tempat tinggal : rumah sendiri (-), rumah kontrak (-), rumah susun (-),
apartemen (-), rumah orang tua (+), serumah dengan mertua (-), di
asrama (-) dan lain-lain (-).
2. Polusi lingkungan : bising (-), kotor (-), bau (-), ramai (+) dan lain-lain.

Ket: * coret yang tidak perlu, ** ( ), diisi (+) atau (-)


ai : atas indikasi

l) Perihal anak-anak pasien meliputi:


No Sex Umur Pendidikan Sikap & Kesehatan Sikap pada
perilaku anak
Fisik Mental

m) Ciri Kepribadian sebelumnya/ Gangguan kepribadian (untuk axis II)


Keterangan : ( ) beri tanda (+) atau (-)

Kepribadian Gambaran Klinis


Skizoid Emosi dingin ( - ), tidak acuh pada orang lain ( - ), perasaan hangat
atau lembut pada orang lain ( - ), peduli terhadap pujian maupun
kecaman ( + ), kurang teman ( - ), pemalu ( - ), sering melamun(-),
kurang tertarik untuk mengalami pengalaman seksual (-), suka
aktivitas yang dilakukan sendiri ( - )
Paranoid Merasa akan ditipu atau dirugikan ( - ), kewaspadaan berlebihan (- ),
sikap berjaga-jaga atau menutup-nutupi ( - ), tidak mau menerima
kritik ( - ), meragukan kesetiaan orang lain ( - ), secara intensif
mencari-cari kesalahan dan bukti tentang prasangkanya ( - ), perhatian
yang berlebihan terhadap motif-motif yang tersembunyi ( -
),cemburu patologik ( - ), hipersensifitas ( -), keterbatasan kehidupan
afektif ( - ).
Skizotipal Pikiran gaib ( - ), ideas of reference (- ), isolasi sosial ( - ), ilusi
berulang (- ), pembicaraan yang ganjil ( - ), bila bertatap muka
dengan orang lain tampak dingin atau tidak acuh ( - ).
Siklotimik Ambisi berlebihan ( - ), optimis berlebihan ( - ), aktivitas seksual
yang berlebihan tanpa menghiraukan akibat yang merugikan ( - ),
melibatkan dirinya secara berlebihan dalam aktivitas yang
menyenangkan tanpa menghiraukan kemungkinan yang merugikan
dirinya ( - ), melucu berlebihan ( - ), kurangnya kebutuhan tidur ( - ),
pesimis (- ), putus asa (- ), insomnia ( - ), hipersomnia ( - ), kurang
bersemangat (- ), rasa rendah diri (- ), penurunan aktivitas ( - ),
mudah merasa sedih dan menangis ( - ), dan lain-lain.
Histrionik Dramatisasi (- ), selalu berusaha menarik perhatian bagi dirinya (- ),
mendambakan ransangan aktivitas yang menggairahkan ( - ), bereaksi
berlebihan terhadap hal-hal sepele (- ), egosentris ( - ), suka menuntut
( - ), dependen ( - ), dan lain-lain.
Narsisistik Merasa bangga berlebihan terhadap kehebatan dirinya ( + ),
preokupasi dengan fantasi tentang sukses, kekuasaan dan kecantikan
( - ), ekshibisionisme ( - ), membutuhkan perhatian dan pujian yang
terus menerus ( - ), hubungan interpersonal yang eksploitatif (- ),
merasa marah, malu, terhina dan rendah diri bila dikritik (- ) dan lain-
lain.
Dissosial Tidak peduli dengan perasaan orang lain( - ), sikap yang amat tidak
bertanggung jawab dan berlangsung terus menerus ( - ), tidak
mampu mengalami rasa bersalah dan menarik manfaat dari
pengalaman ( - ), tidak peduli pada norma-norma, peraturan dan
kewajiban sosial ( - ), tidak mampu memelihara suatu hubungan agar
berlangsung lama ( - ), iritabilitas ( - ), agresivitas ( - ), impulsif (-
), sering berbohong ( - ), sangat cendrung menyalahkan orang lain
atau menawarkan rasionalisasi yang masuk akal, untuk perilaku yang
membuat pasien konflik dengan masyarakat ( - )
Ambang Pola hubungan interpersonal yang mendalam dan tidak stabil ( - ),
kurangnya pengendaian terhadap kemarahan ( + ), gangguan
identitas ( - ), afek yang tidak mantap ( - ) tidak tahan untuk berada
sendirian ( - ), tindakan mencederai diri sendiri ( - ), rasa bosan
kronik ( - ), dan lain-lain
Menghindar Perasaan tegang dan takut yang pervasif ( - ), merasa dirinya tidak
mampu, tidak menarik atau lebih rendah dari orang lain ( - ),
kengganan untuk terlibat dengan orang lain kecuali merasa yakin
disukai (-), preokupasi yang berlebihan terhadap kritik dan penolakan
dalam situasi sosial (-), menghindari aktivitas sosial atau pekerjaan
yang banyak melibatkan kontak interpersonal karena takut dikritik,
tidak didukung atau ditolak.
Anankastik Perasaan ragu-ragu yang hati-hati yang berlebihan ( - ), preokupasi
pada hal-hal yang rinci (details), peraturan, daftar, urutan, organisasi
dan jadwal ( - ), perfeksionisme ( - ), ketelitian yang berlebihan ( - ),
kaku da keras kepala ( - ), pengabdian yang berlebihan terhadap
pekerjaan sehingga menyampingkan kesenangan dan nilai-nilai
hubungan interpersonal ( - ), pemaksaan yang berlebihan agar orang
lain mengikuti persis caranya mengerjakan sesuatu ( - ), keterpakuan
yang berlebihan pada kebiasaan sosial ( - ) dan lain-lain.
Dependen Mengalami kesuitan untuk membuat keputusan sehari-hari tanpa
nasehat dan masukan dari orang lain (-), membutuhkan orang lain
untuk mengambil tanggung jawab pada banyak hal dalam hidupnya
(-), perasaan tidak enak atau tidak berdaya apabila sendirian, karena
ketakutan yang dibesar-besarkan tentang ketidakmampuan mengurus
diri sendiri (-), takut ditinggalkan oleh orang yang dekat dengannya (-
)
7. Stresor psikososial (axis IV)
Pertunangan ( - ), perkawinan ( - ), perceraian ( - ), kawin paksa ( - ),
kawin lari ( - ), kawin terpaksa ( - ), kawin gantung ( - ), kematian
pasangan ( - ), problem punya anak ( - ), anak sakit ( - ), persoalan dengan
anak ( - ), persoalan dengan orang tua (-), persoalan dengan mertua ( - ),
masalah dengan teman dekat ( - ), masalah dengan atasan/ bawahan ( - ),
mulai pertama kali bekerja ( - ), masuk sekolah ( - ), pindah kerja ( - ),
persiapan masuk pension ( - ), pensiun ( - ), berhenti bekerja ( - ), masalah
di sekolah ( - ), masalah jabatan/ kenaikan pangkat ( - ), pindah rumah ( -
), pindah ke kota lain ( - ), transmigrasi ( - ), pencurian ( - ), perampokan
( - ), ancaman ( - ), keadaan ekonomi yang kurang (-), memiliki hutang ( -
), usaha bangkrut ( - ), masalah warisan ( - ), mengalami tuntutan hukum
( -), masuk penjara ( - ), memasuki masa pubertas( - ), memasuki usia
dewasa ( - ), menopause ( - ), mencapai usia 50 tahun ( - ), menderita
penyakit fisik yang parah ( - ), kecelakaan ( - ), pembedahan ( - ), abortus (
- ), hubungan yang buruk antar orang tua ( - ), terdapatnya gangguan fisik
atau mental dalam keluarga ( - ), cara pendidikan anak yang berbeda oleh
kedua orang tua atau kakek nenek ( - ), sikap orang tau yang acuh tak acuh
pada anak ( - ), sikap orang tua yang kasar atau keras terhadap anak ( - ),
campur tangan atau perhatian yang lebih dari orang tua terhadap anak ( -
), orang tua yang jarang berada di rumah ( - ), terdapat istri lain ( - ), sikap
atau kontrol yang tidak konsisten ( - ), kontrol yang tidak cukup ( - ),
kurang stimulasi kognitif dan sosial ( - ), bencana alam ( - ), amukan masa
( - ), diskriminasi sosial ( - ), perkosaan ( - ), tugas militer ( - ), kehamilan (
- ), melahirkan di luar perkawinan ( - ), dan lain-lain.

8. Pernah suicide ( - ), kemungkinan sebab suicide

9. Riwayat pelanggaran hukum


Pasien pernah menghilangkan motor temannya, dipenjara 5 bulan.
11. Riwayat agama
Pasien beragama Islam, pernah bersekolah di MTS Rantau Parapat.
12. Persepsi Dan Harapan Keluarga

Keluarga berharap agar pasien dapat sehat kembali.

13. Persepsi Dan Harapan Pasien

Pasien menyatakan ingin sehat kembali, tidak kumat lagi. Pasien juga
berharap bisa bekerja di perusahaan sawit dan bisa menikah.

*Ket: ( ) diisi (+) atau (-)


GRAFIK PERJALANAN PENYAKIT

Tahun 2011,
pasien
mengaku pada
keluarganya ia Bulan Juli
menuntut 2019, pasien
suatu ilmu, gelisah, marah-
menurut marah kepada
pengakuan keluarga dan
abang pasien, berdiri di
sejak saat itu tengah jalan
perilakunya menghadang
mulai kacau. mobil.

Sepanjang tahun 2011 – 2019, pasien sudah 9x dirawat karena gaduh gelisah hingga
mengganggu lingkungan sekitarnya.

III. STATUS INTERNUS


 Keadaan Umum : sakit sedang
 Kesadaran : CMC
 Tekanan Darah : 130/80 mmHg
 Nadi : 80x/menit
 Nafas : 19x/menit
 Suhu : 36,7 C
 Tinggi Badan : 165 cm
 Berat Badan : 58 kg
 Status Gizi : Normoweight
 Sistem Kardiovaskuler : Dalam batas normal
 Sistem Respiratorik : Dalam batas normal
 Kelainan Khusus : Tidak ditemukan
IV. STATUS NEUROLOGIKUS
GCS : E4M5V6
Tanda ransangan Meningeal : tidak ada
Tanda-tanda efek samping piramidal :
 Tremor tangan : tidak ada
 Akatisia : tidak ada
 Bradikinesia : tidak ada
 Cara berjalan : tidak ada
 Keseimbangan : tidak ada
 Rigiditas : tidak ada
 Kekuatan motorik : tidak ada
 Sensorik : tidak ada
 Refleks : bisep (+/+), trisep (+), archiles (+), patella (+)
Sucking (-), glabella (-), grasping (-), snout (-)
Corneomandibular (-), palmomental (-), kaki
klonik (-)

V. STATUS MENTAL
A. Keadaan Umum
1. Kesadaran/ sensorium : compos mentis ( + ), somnolen ( - ), stupor
(-), kesadaran berkabut (-), konfusi (-), koma (-), delirium (- ), kesadaran
berubah (-), dan lain-lain…..
2. Penampilan
 Sikap tubuh: biasa (-), diam (-), aneh (-), sikap tegang (-), kaku (-), gelisah
(+), kelihatan seperti tua (-), kelihatan seperti muda (-), berpakaian sesuai
gender ( + ).
 Cara berpakaian : rapi (-), biasa (-), tak menentu (-), sesuai dengan situasi
( - ), kotor (- ), kesan ( dapat/ tidak dapat mengurus diri)*
 Kesehatan fisik : sehat ( + ), pucat (-), lemas (-), apatis (-), telapak
tangan basah (- ), dahi berkeringat (- ), mata terbelalak (-).

3. Kontak psikis
Dapat dilakukan ( + ), tidak dapat dilakukan ( - ), wajar ( + ), kurang
wajar ( - ), sebentar ( - ), lama ( +).

4. Sikap
Kooperatif ( + ), penuh perhatian ( - ), berterus terang ( + ), menggoda (+),
bermusuhan ( - ), suka main-main ( + ), berusaha supaya disayangi (-), selalu
menghindar ( - ), berhati-hati ( - ), dependen (- ), infantil ( - ), curiga ( - ),
pasif ( - ), dan lain-lain.

5. Tingkah laku dan aktifitas psikomotor


 Cara berjalan : biasa ( + ), sempoyongan ( - ), kaku ( - ), dan lain-lain
 Ekhopraksia ( - ), katalepsi ( -), luapan katatonik (-), stupor katatonik (-),
rigiditas katatonik ( - ), posturing katatonik (-), cerea flexibilitas (-), negativisme ( - ),
katapleksi ( - ), stereotipik ( - ), mannerisme ( - ), otomatisme, ( - ), otomatisme perintah
( - ), mutisme ( - ), agitasi psikomotor ( - ), hiperaktivitas/ hiperkinesis ( - ), tik ( - ),
somnabulisme ( - ), akathisia ( - ), kompulsi( - ), ataksia, hipoaktivitas ( - ),
mimikri ( - ), agresi ( - ), acting out ( - ), abulia ( - ), tremor ( - ), ataksia ( - ),
chorea ( - ), distonia ( - ), bradikinesia ( - ), rigiditas otot ( - ), diskinesia ( - ),
convulsi ( - ), seizure ( - ), piromania ( - ), vagabondage ( - ).

Ket : ( ) diisi (+) atau (-)

B. Verbalisasi dan cara berbicara


 Arus pembicaraan* : biasa, cepat, lambat
 Produktivitas pembicaraan* : biasa, sedikit, banyak
 Perbendaharaan* : biasa, , sedikit, banyak
 Nada pembicaraan* : biasa, menurun, meninggi
 Volume pembicaraan* : biasa, menurun, meninggi
Isi pembicaraan* : kadang sesuai, kadang tidak sesuai
 Penekanan pada pembicaraan* : ada/ tidak
 Spontanitas pembicaraan * : spontan/ tidak
 Logorrhea ( - ), poverty of speech ( - ), diprosodi ( - ), disatria ( - ),
gagap ( - ), afasia ( - ), bicara kacau ( - ).

C. Emosi
 Hidup emosi* : stabilitas/tidak stabil, pengendalian adekuat/tidak adekuat,
echt/unecht, dalam/dangkal, skala diffrensiasi (sempit/luas), arus emosi
(cepat).

1. Afek
Afek appropriate/ serasi (+), afek inappropriate/ tidak serasi (-), afek
tumpul ( - ), afek yang terbatas ( - ), afek datar ( - ), afek yang labil ( - ).

2. Mood
mood eutimik ( - ), mood disforik ( - ), mood yang meluap-luap (expansive
mood) ( - ), mood yang iritabel ( - ), mood yang labil (swing mood) (-),
mood meninggi (elevated mood/ hipertim) ( + ), euforia ( - ), ectasy ( - ),
mood depresi (hipotim) ( - ), anhedonia ( - ), duka cita ( - ), aleksitimia (
- ), elasi ( ), hipomania ( - ), mania ( + ), melankolia( - ), La belle
indifference ( - ), tidak ada harapan ( - ).

3. Emosi lainnya
Ansietas ( - ), free floating-anxiety ( - ), ketakutan ( - ), agitasi ( - ),
tension (ketegangan) ( - ), panic ( - ), apati ( - ), ambivalensi ( - ),
abreaksional ( - ), rasa malu ( + ), rasa berdosa/ bersalah( - ), kontrol
impuls ( +).

4. Gangguan fisiologis yang berhubungan dengan mood


Anoreksia ( - ), hiperfagia ( - ), insomnia ( + ), hipersomnia ( - ), variasi
diurnal ( - ), penurunan libido ( - ), konstispasi ( - ), fatigue ( - ), pica ( -
), pseudocyesis ( - ), bulimia ( - ).

Keterangan : *)Coret yang tidak perlu,


( ) diisi (+) atau (-)

D. Pikiran/ Proses Pikir (Thinking)


 Kecepatan proses pikir (biasa/cepat /lambat)
 Mutu proses pikir (jelas/tajam)
1. Gangguan Umum dalam Bentuk Pikiran
Gangguan mental ( - ), psikosis ( + ), tes realitas ( terganggu/ tidak ),
gangguan pikiran formal ( - ), berpikir tidak logis ( - ), pikiran autistik (-),
dereisme ( - ), berpikir magis ( - ), proses berpikir primer ( - ).

2. Gangguan Spesifik dalam Bentuk Pikiran


Neologisme ( - ), word salad ( - ), sirkumstansialitas ( - ), tangensialitas (-),
inkohenrensia ( - ), perseverasi ( - ), verbigerasi ( - ), ekolalia ( - ), kondensasi
(-), jawaban yang tidak relevan ( - ), pengenduran asosiasi (+), derailment ( - ),
flight of ideas (+ ), clang association ( - ), blocking (-), glossolalia ( - ).

3. Gangguan Spesifik dalam Isi Pikiran


 Kemiskinan isi pikiran ( - ), Gagasan yang berlebihan ( + )
 Delusi/ waham
waham bizarre ( - ), waham tersistematisasi ( - ), waham yang sejalan
dengan mood ( + ), waham yang tidak sejalan dengan mood (-), waham
nihilistik ( - ), waham kemiskinan ( - ), waham somatik ( - ), waham
persekutorik ( - ), waham kebesaran ( + ), waham referensi ( - ), thought
of withdrawal ( - ), thought of broadcasting ( - ), thought of insertion (-),
thought of control ( - ), Waham cemburu/ waham ketidaksetiaan
(-),waham menyalahkan diri sendiri ( - ), erotomania ( - ), pseudologia fantastika
( - ), waham agama ( -).
 Idea of reference
Preokupasi pikiran ( + ), egomania ( - ), hipokondria ( - ), obsesi ( - ),
kompulsi ( - ), koprolalia ( - ), hipokondria ( - ), obsesi ( - ), koprolalia (
- ), fobia ( - )Ulat noesis ( - ), unio mystica ( - ).

E. Persepsi
 Halusinasi
Non patologis: Halusinasi hipnagogik ( - ), halusinasi hipnopompik ( - ),
Halusinasi auditorik ( + ), halusinasi visual ( + ), halusinasi olfaktorik
(- ), halusinasi gustatorik ( - ), halusinasi taktil ( -), halusinasi somatik ( - ), halusinasi
liliput ( - ), halusinasi sejalan dengan mood ( - ), halusinasi yang tidak sejalan
dengan mood ( - ), halusinosis ( - ), sinestesia ( - ), halusinasi perintah
(command halusination), trailing phenomenon ( - ).
 Ilusi ( - )
 Depersonalisasi ( - ), derealisasi ( - )

F. Mimpi dan Fantasi
Mimpi : Tidak ingat mimpinya
Fantasi : Menjadi anggota DPR, menjadi pahlawan super.
Keterangan : *)Coret yang tidak perlu, ( ) diisi (+) atau (-)
G. Fungsi kognitif dan fungsi intelektual
1. Orientasi waktu (baik/ terganggu), orientasi tempat (baik/ terganggu),
orientasi personal (baik/ terganggu), orientasi situasi (baik/ terganggu).
2. Atensi (perhatian) (+), distractibilty ( + ), inatensi selektif (-),
hipervigilance ( - ), dan lain-lain
3. Konsentrasi (baik/terganggu), kalkulasi ( baik/ terganggu )
4. Memori (daya ingat) : gangguan memori jangka lama/ remote ( - ),
gangguan memori jangka menengah/ recent past ( - ), gangguan memori
jangka pendek/ baru saja/ recent ( - ), gangguan memori segera/ immediate
( - ).
Amnesia ( - ), konfabulasi ( - ), paramnesia ( - ).
5. Luas pengetahuan umum: baik/ terganggu
6. Pikiran konkrit : baik/ terganggu
7. Pikiran abstrak : baik/ terganggu
8. Kemunduran intelek : (Ada/ tidak), Retardasi mental ( - ), demensia (-),
pseudodemensia ( - ).

H. Dicriminative Insight*
Derajat I (penyangkalan)
Derajat II (ambigu)
Derajat III (sadar, melemparkan kesalahan kepada orang/ hal lain):
Derajat IV ( sadar, tidak mengetahui penyebab)
Derajat V (tilikan intelektual)
Derajat VI (tilikan emosional sesungguhnya)

I. Discriminative Judgement :
 Judgment tes :tidak terganggu
 Judgment sosial :tidak terganggu

VI. Pemeriksaan Laboratorium dan diagnostik khusus lainnya


 Rutin
Hb : 16,50 g/dL
Leukosit : 14.600 mm3
Hematokrit : 45,30%
Trombosit : 292.000 mm3
SGOT : 26 U/L
SGPT : 24 U/L
Kreatinin : 0,9 U/L
Ureum : 17,0 mg/dL
GDS : 89 mg/dL
 Anjuran
Tidak ada pemeriksaan anjuran.

VII. Pemeriksaan oleh Psikolog / petugas sosial lainnya


Tulisan dan gambar di halaman belakang.
VIII. Ikhtisar Penemuan Bermakna
Telah diperiksa pasien Tn. A berusia 23 tahun, agama Islam, suku Tapanuli
dan belum menikah. Pasien datang ke IGD RSJ Prof. HB Saanin Padang pada
tanggal 26 Juli 2019 diantar oleh keluarga dengan keluhan gaduh gelisah sejak
2 hari sebelum masuk rumah sakit, dengan gejala, emosi labil, memukul ibu
pasien, pergi keluar rumah dan berkeliaran tanpa tujuan.

IX. Diagnosis Multiaksial

Aksis I : F25.0 Gangguan skizoafektif tipe manik


Aksis II : Z02.3 Tidak ada diagnosa
Aksis III : L98.0 Ulkus piogenik et region cruris dextra
Aksis IV : Masalah berkaitan dengan lingkungan sosial
AksisV : GAF 70-61

X. Diagnosis Banding Axis I


- Gangguan afektif bipolar, episode kini manik dengan gejala psikotik
XI. Daftar Masalah
 Organobiologik
Terdapat ulkus piogenik di ekstremitas bawah (bawah lutut) pasien.
 Psikologis
Anggota keluarga pasien banyak, sehingga pasien kurang mendapatkan
perhatian. Selian itu, sifat ayah pasien juga pendiam dan pemarah,
sehinngga pasien tidak dapat menjalan hubungan yang akrab dengan
ayahnya.
 Lingkungan dan psikososial
Pasien bersosialisasi dengan baik dengan lingkungannya.

XII. Penatalaksanaan
A. Farmakoterapi
 Risperidon 2 mg 2x1 tab
 Injeksi Haloperidol 5 mg (IM)
 Lorazepam 2 mg 1x1 tab
 Amoksisilin 500 mg 3x1 tab
 Salep Kalmisetin, 2x setelah mandi, oles di bagian yang sakit

B. Non Farmakoterapi

C. Psikoterapi
Kepada pasien:
 Psikoterapi suportif
Memberikan dukungan, empati, dan optimistik kepada pasien,
serta membantu pasien mengidentifikasi dan mengekspresikan
emosinya.
 Psikoedukasi
Membantu pasien untuk mengetahui lebih banyak mengenai
penyakitnya agar pasien dapat mencegah munculnya gejala.
Menjelaskan kepada pasien tentang kepatuhan minum obat
demi kesembuhan dirinya.
Kepada keluarga:
 Psikoedukasi
Memberikan penjelasan tentang penyakit pasien serta
menjelaskan bahwa gangguan jiwa merupakan penyakit yang
membutuhkan pengobatan yang lama dan berkelanjutan.
Keluarga diharapkan dapat turut serta mendukung proses
penyembuhan dan mencegah kekambuhan.
 Terapi
Memberi penjelasan mengenai terapi yang diberikan pada
pasien serta menekankan pentingnya pasien kontrol dan
minum obat secara teratur.

XIII. PROGNOSIS
Quo et vitam : bonam
Quo et fungsionam : dubia et bonam
Quo et sanctionam : dubia et malam
XIV. DISKUSI/ ANALISIS KASUS
Diagnosis pada pasien ini ditegakkan berdasarkan anamnesis, dimana
ditemukan gejala klinis yang mengarah pada gangguan skizoafektif tipe manik
sesuai dengan pedoman diagnostik berdasarkan PPDGJ III. Pada pasien saat ini
ditemukan gejala skizofrenia berupa waham dan halusinasi. Pada pasien ini juga
ditemukan gejala manik yaitu afek yang meningkat secara menonjol, banyak
berbicara dan mood hipertim.
Pada pasien diberikan, Risperidone 2 mg 2x1, injeksi haloperidol 5 mg
IM, lorazepam 2 mg 1x1, amoksisilin 500 mg 3x1, dan salep Kalmisetin 2x
setelah mandi pada ulkusnya. Selama dirawat di bangsal Dahlia RSJ Prof HB
Saanin Padang, pasien mendapat terapi Risperidone 2 mg 2x1 dan Lorazepam 2
mg 1x1. Terapi non farmakologis memegang peranan yang juga penting pada
pasien ini. Terapi non farmakologis yang dapat dilakukan pada pasien ini adalah
psikoterapi suportif dan psikoedukasi. Tujuan dari psikoterapi suportif adalah
untuk memberikan perhatian, dukungan, dan rasa optimis terhadap pasien.
Psikoterapi suportif dapat diwujudkan dengan cara menunjukkan perilaku yang
hangat, ramah namun tetap berwibawa, tujuannya adalah agar pasien merasa
aman, diterima, dan dilindungi.
BAB III
DISKUSI

Seorang pasien laki-laki berusia 22 tahun dibawa ke IGD RSJ HB Saanin Padang pada
tanggal 26 Juli 2019 dengan keluhan utama berupa pasien gelisah, berkeliaran keluar rumah, dan
berdiri di tengah jalan raya karena merasa memiliki kekutan super sejak 2 hari sebelumnya.
Diagnosis pasien ditegakkan berdasarkan anamnesis, riwayat perjalanan penyakit, dan
pemeriksaan pada pasien. Berdasarakan keluhan diatas, menurut PPDGJ-III pasien memenuhi kriteria
diagnosis pada pasien ini ditegakkan berdasarkan anamnesis, dimana ditemukan gejala klinis yang
mengarah pada gangguan skizoafektif tipe manik. Pada pasien saat ini ditemukan gejala skizofrenia,
terganggunya reality test ability, berua adanya halusinasi auditorik dan halusinasi visual. Pada pasien
ini juga ditemukan gejala manik yaitu afek yang meningkat secara menonjol, merasa paling hebat/
paling kuat, banyak berbicara, meningkatnya aktivitas, menurunnya kebutuhan tidur, mudahnya
perhatian teralihkan, dan terlibat dalam aktivitas membahayakan.
Tatalaksana awal yang diberikan di IGD RSJ Prof. HB Saanin berupa penjelasan kondisi
pasien kepada keluarga dan meminta informed consent, lalu pasien difiksasi dan diberikan injeksi
haloperidol 5 mg. Haloperidol sebagai anti psikotik, bertujuan untuk menangkan pasien.
Tatalaksana di bangsal meliputi pemberian risperidon 2 x 2 mg, lorazepam 1 x 2 mg,
amoksisilin 3 x 500 mg, dan salap Kalmisetin yang dipakai 2 kali sehari . Risperidoen merupakan
antipsikosis atipikal generasi kedua dan juga merupakan mood stabilizer. Risperidone bekerja melalui;
1. menghambat reseptor dopamin 2, mengurangi gejala positif psikosis dan stabilisasi gejala afektif ;
2. menghambat reseptor serotonin 2A, menyebabkan peningkatan pelapasan dopamin di regio sentral
otak sehingga mengurangi efek samping motorik dan meningkatkan kognitif dan mengurangi gejala
afektif. Dosis yang biasa diberikan 2-8 mg/hari. Lorazepam merupakan golongan benzodiazepin.
Lorazepam bekerja dengan; 1. berikatan dengan reseptor benzodiazepin pada ligan GABA-A yng
merupakan gerbang kompleks saluran klorida; 2. meningkatkan efek inhibitor GABA; 3. menghambat
aktivitas neuronal di amigdala yang bermanfaat untuk gangguan anxietas. Dosis yang biasa diberikan
adalah 2-6 mg/hari. Amoksisilin dan salap Kalmisetin diberikan sebagai pengobatan untuk ulkus
piogenik yang terdapat pada kaki kanan pasien.
Terapi non farmakologis memegang peranan yang juga penting pada pasien ini. Jenis terapi
non farmakologis yang bisa dilakukan terhadap pasien ini adalah psikoterapi suportif, dan
psikoedukasi. Psikoterapi suportif bertujuan untuk memperlihatkan minat kita pada pasien,
memberikan perhatian, dukungan, dan optimis. Dalam psikoterapi suportif, terapis menunjukkan
penerimaan terhadap kasus dengan cara menunjukkan perilaku yang hangat, ramah namun tetap
berwibawa. Tujuannya adalah agar pasien merasa aman, diterima dan dilindungi.
Lampiran 1. Kutipan wawancara psikiatri

AUTOANAMNESA dilakukan pada tanggal 30 Juli 2019


Pertanyaan Jawaban Interpretasi
- Permisi Pak Asri, - Boleh, Bu
perkenalkan saya dokter Sikap pasien
muda Gladys dan Mirtha. kooperatif
Boleh kami tanya-tanya
bapak tentang keadaan
Bapak saat ini?

- Bagaimana kabar - Baik, Bu. Senang saya, Bu. Pasien banyak


bapak hari ini? Apa tersenyum, mood
yang Pak Asri rasakan hipertim.
sekarang?
- Apa yang terjadi - Katanya saya marah-
sebelum Pak Asri marah, Bu. Terus saya
dibawa kesini? berdiri di tengah jalan.

- Kenapa bapak Nggak tau lah kenapa saya -Waham


melakukan itu? marah-marah. Saya - Emosi labil
merasa tidak dapat -Aktivitas yang
mengendalikan emosi membahayakan
saya saat itu, jadi saya
marah-marah, Bu. Terus
saya ini merasa kuat, Bu.
saya bisa melawan mobil,
Bu. Saya berdiri di tengah
jalan, saya mau hentikan
mobil yang lewat di jalan
itu, Bu.
- Saat di rumah bapak - Ya biasa saja, Bu. - emosi
bagaimana pak? Tapi kalau meningkat
permintaan saya
nggak dituruti, kesal
saya. Bisa marah
saya, Bu.
- Selain itu apa yang pernah - Oh, ada, Bu. Saya - Halusinasi visual
Bapak rasa? Pernahkah mendengar suara- - Halusinasi
melihat bayangan- suara yang bilang auditorik
bayangan? Mendengar saya memang kuat.
suara- suara? Terus saya juga suka
melihat bayangan,
seperti nenek saya.

- Bapak tidurnya - Sekarang disini ya - Penurunan


nyenyak tidak? ada lumayan lah saya kebutuhan tidur
tidur, Bu.
Sebelumnya saya
nggak tidur.

- Udah pernah dirawat disini - Sudah sering, Bu. Ini


sebelumnya, Pak? udah yang ke 10 kalinya,
Bu.
- Bapak tahu sekarang - Di rumah sakit, Bu. - Orientasi tempat
Dimana, Pak? Sedang berobat. baik.
Pak Asri tahu kalau Bapak - Tahu, Bu. Ini discriminative
sakit? saya sedang insight derajat IV
berobat, Bu. Mau
sembuh saya, Bu.
- Sekian dulu wawancara
kita ya Pak Asri. Terima - Sama-sama, Bu
kasih banyak ya, Pak.
DAFTAR PUSTAKA

1. Skizofrenia. Editor : Husny Muttaqin dan Tiara Mahatmi Nisa. Kaplan & Sadock -
Buku Ajar Psikiatri Klinis. Edisi 2. Jakarta : Buku Kedokteran EGC. 2014:147-68.
2. Psikiatri : Skizofrenia (F2). Editor : Chris Tanto, Frans Liwang, dkk. Kapita Selekta
Kedokteran. Edisi 4. Jilid 2. Jakarta : Media Aesculapius. 2014:910-3
3. Skizofrenia. Editor : I. Made Wiguna S. Kaplan - Sadock, Sinopsis Psikiatri - Ilmu
Pengetahuan Perilaku Psikiatri Klinis. Jilid 1. Tanggerang : Binarupa Aksara Publisher.
2010:699-744.
4. Amir N. Skizofrenia. Dalam: Buku Ajar Psikiatri. Edisi kedua. Jakarta: Badan Penerbit
FKUI: 2014; 173: 173-203.
5. Idaiani S, Yunita I, Prihatini S, Indrawati L. Gangguan Mental Berat. Dalam: Riset
Kesehatan Dasar 2013. Indonesia: Kementrian Kesehatan RI; 2013: 125-127.
6. Maslim R. Buku Saku Diagnosis Gangguan Jiwa Rujukan Ringkas dari PPDGJ-III dan
DSM-5. Jakarta: Bagian Ilmu Kedokteran Jiwa FK Unika Atma Jaya: 2013; 46-48.
7. Benjamin J., Sadock MD. Virginia A. Kaplan & Sadock’s Pocket Handbook of
Psychiatric Drug Treatment
8. Psychosis and Schizophrenia. Editor : Stahl, Stephen M. Antipsychotics and Mood
Stabilizers : Stahl’s Essential Psychopharmacology. 3rd Edition. England : Cambridge
University Press. 2008:26-34.