PEMERINTAH PROPINSI KALIMANTAN SELATAN

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH ULIN

Jl. Jenderal Ahmad Yani No. 43 Banjarmasin 70233
Telp. (0511) 3252180, 3257470, 3251825 (Sentral / Hunting)

PRO-JUSTITIA

VISUM et REPERTUM
No. VER/072/IPJ/IV/2019

Berdasarkan surat permintaan penyidik, nama JAYA KUSUMA, NRP 98766545, Pangkat:
AJUN KOMISARIS POLISI, Jabatan: KEPALA KEPOLISIAN RESORT BANJAR, Nomor
surat: B/11/IV/2019/Lantas, tanggal lima belas Maret dua ribu sembilan belas, maka Tim
Kedokteran Forensik dibawah pimpinan dr. Iwan Aflanie, M.Kes, Sp.F, SH. beserta staf dari
bagian Ilmu Kedokteran Forensik dan Medikolegal Fakultas Kedokteran Universitas
Lambung Mangkurat/ Instalasi Pemulasaraan Jenazah Kedokteran Forensik RSUD Ulin pada
hari, tanggal dua puluh lima April tahun dua ribu sembilan belas, mulai pukul dua belas lebih
tiga puluh menit waktu Indonesia tengah sampai tiga belas lebih lima menit menit waktu
Indonesia tengah, melakukan pemeriksaan luar di ruang otopsi RSUD Ulin terhadap jenazah
almarhum:
Nama : HAYATI------------------------------------------------------------------------
Jenis kelamin : PEREMPUAN----------------------------------------------------------------
Umur : tiga puluh lima Tahun--------------------------------------------------------
Warga Negara : Indonesia----------------------------------------------------------------------
Agama : Islam---------------------------------------------------------------------------
Pekerjaan : Swasta--------------------------------------------------------------------------
Alamat : Jl. A Yani km 8 RT 45 No.78, Banjarmasin------------------------------

Mayat tersebut ditemukan di Jl. A Yani km 8 RT 45 No.78, Banjarmasin pada hari rabu dua
puluh lima April dua ribu sembilan belas pada pukul sembilan waktu Indonesia tengah
dengan penjelasan bahwa:
a. Diduga orang tersebut meninggal pada hari selasa tanggal dua puluh empat April dua ribu
sembilan belas sekitar jam sembilan waktu Indonesia tengah.
b. Kematiannya diduga akibat kecelakaan lalu lintas jalan.
1) Dengan cara Kecelakaan Lalu lintas jalan.
 2) Dengan cara mengendarai sepeda motor.
-------------------------------------------HASIL PEMERIKSAAN-------------------------------------
I. PEMERIKSAAN LUAR
1. Keadaan Jenazah
Jenazah tidak berlabel, terletak di atas meja otopsi, ditutup dengan kain panjang
berwarna putih dan beralaskan kain selimut panjang disertai garis garis yang berwarna-
warni. Setelah bungkus dibuka, pada jenazah tampak terikat perban yang menyatukan
kedua tangan dan kaki, perban juga mengikat pada bagian kepala sampai dengan
rahang. Jenazah menggunakan celana dalam berwarna ungu dengan merek Bodytin
Indo dan ukuran XL, gelang hitam pada bagian tangan kanan dan kaki kiri----------------
2. Sikap Jenazah Diatas Meja Otopsi
Sikap jenazah terlentang diatas meja otopsi dengan wajah menghadap depan. Lengan
atas kanan sejajar dengan sumbu tubuh membentuk sudut enam puluh derajat dengan
lengan bawah. Tangan kanan bertumpang tindih dengan tangan kiri, tangan kanan
berada di atas dan tangan kiri berada di atas dada. Telapak tangan terbuka menghadap
ke belakang, jari-jari lurus. Lengan atas kiri sejajar dengan sumbu tubuh membentuk
sudut sembilan puluh derajat dengan lengan bawah. Tungkai atas dan tungkai bawah
kanan dan kiri sejajar dengan sumbu tubuh. Telapak kaki kanan dan kiri menghadap ke
bawah dengan jari-jari lurus ke arah depan luar-------------------------------------------------
3. Kaku Jenazah
Terdapat kaku jenazah pada pergelangan tangan, siku pada bagian kedua tangan (kanan
dan kiri) pada bagian kedua kaki juga kaku dan bagian kepala yang sukar digerakkan- - -
4. Lebam Jenazah
Terdapat lebam jenazah pada bagian belakang tubuh (punggung) yang hilang dengan
penekanan--------------------------------------------------------------------------------------------
5. Pembusukan Jenazah
Tidak terdapat tanda-tanda pembusukan---------------------------------------------------------
6. Ukuran Jenazah
Panjang badan seratus lima puluh enam sentimeter, berat badan tidak dilakukan
penimbangan-----------------------------------------------------------------------------------------

7. Kepala
a. Rambut
Warna rambut hitam kecoklatan, rambut dalam keadaan basah bercampur dengan
lumuran darah, tidak mudah dicabut, panjang bagian depan empat belas sentimeter-
b. Bagian Yang Tertutup Rambut
Tidak terdapat luka lecet, memar, dan derik tulang
----------------------------------------------------------------------------------------------------
c. Dahi
- Pada dahi sebelah kanan, dua koma lima sentimer dari sumbu tubuh, tiga koma
dua sentimeter diatas alis terdapat luka lecet geser dengan memar disekitarnya
ukuran panjang tiga koma tujuh sentimeter dan lebar dua koma enam sentimeter--
- Pada dahi sebelah kiri, tiga sentimeter dari sumbu tubuh dan tiga koma delapan
diatas alis, terdapat juga luka terbuka dengan tepi rata dan kedua sudut tumpul,
ukuran panjang tiga koma empat sentimeter, lebar satu koma delapan sentimeter,
dan kedalaman satu koma tiga sentimeter------------------------------------------------
- Pada dahi sebelah kiri, dua koma lima sentimeter dari sumbu tubuh dua koma
tujuh sentimeter diatas alis terdapat luka lecet geser ukuran nol koma sembilan
sentimeter dan lebar nol koma tiga sentimeter-------------------------------------------
Tidak terdapat derik tulang--------------------------------------------------------------------
d. Mata Kanan
Mata kanan dalam keadaan menutup. Rambut mata lurus berwarna hitam, tidak
mudah dicabut, panjang satu koma dua sentimeter. Kelopak mata masih terlihat
utuh, kelopak mata bagian dalam berwarna pucat, selaput bening mata terlihat
jernih, sekitar mata berwarna sesuai dengan kulit dan ditemukan pembengkakan,
manik mata berukuran empat sentimeter, selaput kelopak mata berwarna putih , bola
mata tampak utuh dan pada perabaan teraba kenyal---------------------------------------
- Pada sisi luar kelopak mata sebelah kanan, empat koma lima sentimeter dari
sumbu tubuh, tepat berada di alis, terdapat sekelompok luka memar dalam area
panjang empat koma dua sentimeter dan lebar enam koma lima sentimeter---------
e. Mata Kiri
Mata kiri dalam keadaan menutup. Rambut mata lurus berwarna hitam, tidak mudah
dicabut, panjang satu koma dua sentimeter. Kelopak mata bagian dalam berwarna
pucat, sekitar mata berwarna merah keungunan pada perabaan terasa kenyal, selaput
bening mata keruh, selaput kelopak mata warna merah keunguan, manik berukuran
empat sentimeter, bola mata tampak utuh---------------------------------------------------
 - Pada kelopak mata atas sebelah kiri tepat dibagian alis mata ujung pertama
terletak satu koma lima sentimter dari sumbu tubuh dan ujung kedua terletak
enam sentimeter dari sumbu tubuh terdapat luka robek, tepi tidak rata dan sudut
tumpul terdapat jembatan jaringan, berukuran panjang empat koma lima
sentimeter, lebar lima koma empat sentimeter dan kedalaman satu koma tiga
sentimeter-------------------------------------------------------------------------------------
- Pada kelopak mata bawah sebelah kiri, satu koma lima sentimeter dari sumbu
tubuh dan empat koma lima sentimeter di bawah alis terdapat luka terbuka
dengan tepi tidak rata dan kedua sudut tajam, panjang dua sentimeter, lebar empat
sentimeter dan kedalaman nol koma dua sentimeter------------------------------------
f. Hidung
Dari kedua lubang hidung keluar darah yang disertai busa-------------------------------
Tidak terdapat luka, memar, dan derik tulang pada bagian batang hidung--------------
g. Mulut
Mulut dalam keadaan tertutup dan tidak bisa dibuka, mulut dalam keadaan utuh
dengan gigi sulit untuk dievaluasi. Dari lubang mulut keluar cairan berwarna
kemerahan. Lidah tergigit dalam keadaan tidak menjulur keluar------------------------
- Tepat pada bibir atas sebelah kanan, nol koma empat sentimeter dari sumbu tubuh
terdapat luka memar dalam area panjang nol koma tiga sentimeter dan lebar nol
koma dua sentimeter---------------------------------------------------------------------------
h. Dagu
Tidak terdapat adanya rambut, luka, memar, dan derik tulang----------------------------
i. Pipi
Tidak terdapat luka, memar dan derik tulang-----------------------------------------------
j. Telinga
Kedua daun telinga tampak utuh berwarna merah keunguan-----------------------------
Tidak terdapat luka, dan derik tulang---------------------------------------------------------
8. Leher
Tidak terdapat luka, memar, maupun derik tulang----------------------------------------------
9. Dada
- Pada dada bagian kanan atas, sebelas sentimeter dari sumbu tubuh dan tiga koma dua
sentimeter dari atas tulang selangka, terdapat sekelompok luka lecet gesek, dalam area
panjang tiga koma tujuh sentimeter dan lebar dua koma delapan sentimeter-------------
 - Pada dada bagian kanan atas, tiga belas koma enam sentimeter dari sumbu tubuh dan
sembilan koma empat sentimeter dari bawah tulang selangka, terdapat luka memar
dengan warna merah keunguan, berukuran panjang dua koma lima sentimeter lebar
dua sentimeter
-------------------------------------------------------------------------------------------------------
Tidak teraba derik tulang
-------------------------------------------------------------------------------------------------------
10. Perut
- Permukaan perut tampak cembung, tampak lebih tinggi daripada permukaan dada------
- Tidak terdapat luka, memar, maupun derik tulang
-------------------------------------------------------------------------------------------------------
- Pusar datar. Teraba keras pada bagian kanan perut dibandingkan bagian kiri perut dan
pada pengetokan suara lebih redup pada bagian kanan sedangkan bagian kiri suara lebih
nyaring
----------------------------------------------------------------------------------------------------------
11. Alat Kelamin
Jenis kelamin perempuan dengan rambut kelamin berwarna hitam lurus, panjang nol
koma dua sentimeter, sukar dicabut. Dari lubang kelamin keluar cairan berwarna putih
bening dan air seni. Pada saluran liang senggama tidak terdapat luka dan memar
----------------------------------------------------------------------------------------------------------
12. Anggota Gerak Atas Kanan
a. Lengan Atas
-Pada lengan atas kanan, tepat ditengah pada garis tengah bagian tangan belakang
dan enam koma lima sentimeter dari siku, terdapat sekelompok luka lecet geser,
dalam area panjang empat koma lima sentimeter dan lebar sebelas koma lima
sentimeter
----------------------------------------------------------------------------------------------------
Tidak terdapat derik tulang dan memar
-----------------------------------------------------------------------------------------------------
b. Lengan Bawah
-Pada lengan bawah kanan, tepat pada garis tengah bagian tangan belakang dan tiga
koma lima sentimeter dari siku, terdapat luka lecet, berukuran panjang lima
sentimeter, lebar dua koma tujuh sentimeter
----------------------------------------------------------------------------------------------------
Tidak terdapat derik tulang dan memar
----------------------------------------------------------------------------------------------------
c. Tangan
 -Pada bagian bawah bawah pergelangan tangan kanan, satu koma lima sentimeter ke
kanan dari garis tengah belakang dan dua koma tiga sentimeter dibawah
pergelangan tangan, terdapat sekelompok luka lecet, dalam area panjang lima koma
lima sentimeter dan lebar tiga koma tujuh sentimeter
-----------------------------------------------------------------------------------------------------
-Pada lipatan bagian luar tangan pangkal jari ke dua,tiga,empat,lima terdapat luka
memar dengan warna biru keungunan
-----------------------------------------------------------------------------------------------------
Tidak terdapat memar dan derik tulang. Pada ujung jari bagian bawah kuku tampak
kebiruan
-----------------------------------------------------------------------------------------------------
13. Anggota Gerak Atas Kiri
a. Lengan Atas
Tidak terdapat luka, memar, dan derik tulang
----------------------------------------------------------------------------------------------
b. Lengan Bawah
Tidak terdapat luka, memar, dan derik tulang
----------------------------------------------------------------------------------------------------
c. Tangan
-Pada punggung tangan kiri, tiga sentimeter ke arah kanan dari garis tengah
punggung tangan dan tujuh sentimeter di bawah pergelangan tangan, terdapat luka
lecet geser, berukuran panjang satu sentimeter dan lebar nol koma tujuh sentimeter
-----------------------------------------------------------------------------------------------------
-Pada jari manis, terletak tepat ditengah jari dan sembilan sentimeter dari
pergelangan tangan, terdapat luka lecet geser, berukuran panjang satu koma tujuh
sentimeter dan lebar nol koma delapan sentimeter
-----------------------------------------------------------------------------------------------------
Tidak terdapat memar dan derik tulang. Pada bagian ujung jari bagian bawah kuku
tampak pucat
-----------------------------------------------------------------------------------------------------
14. Anggota Gerak Bawah Kanan
a. Tungkai Atas
Tidak terdapat luka, memar, dan derik tulang

b. Tungkai Bawah
Tidak terdapat luka, memar, dan derik tulang
 c. Kaki
Tidak terdapat luka, memar dan derik tulang, pada ujung jari bagian bawah kuku
tampak pucat
------------------------------------------------------------------------------------------------------
15. Anggota Gerak Bawah Kiri
a. Tungkai Atas
- Pada bagian paha depan kiri, delapan koma lima sentimeter diatas lutut dan
sembilan sentimeter ke arah kanan dari garis tengah kaki bagian depan, terdapat
luka memar warna biru keunguan, berukuran panjang sepuluh koma tujuh
sentimeter lebar empat koma dua sentimeter
-----------------------------------------------------------------------------------------------------
- Pada bagian paha depan kiri, dua koma lima sentimeter dari lutut dan empat
sentimeter ke arah kanan dari garis tengah kaki bagian depan, terdapat luka memar
warna biru keunguan, berukuran panjang satu sentimeter dan lebar dua koma dua
sentimeter
-----------------------------------------------------------------------------------------------------
Tidak terdapat luka dan derik tulang

b. Tungkai Bawah
Tidak terdapat luka, memar, dan derik tulang
-----------------------------------------------------------------------------------------------------
c. Kaki
Tidak terdapat luka, memar, dan derik tulang, pada ujung jari bagian bawah kuku
tampak pucat
----------------------------------------------------------------------------------------------------
16. Punggung
Tidak terdapat luka, memar, dan derik tulang
----------------------------------------------------------------------------------------------------------
17. Pantat
Tidak terdapat luka, memar, dan derik tulang
----------------------------------------------------------------------------------------------------------
18. Dubur
Tidak terdapat luka maupun memar
----------------------------------------------------------------------------------------------------------
19. Bagian Tubuh yang lain
Tidak terdapat kelainan
II. PEMERIKSAAN DALAM
Tidak dilakukan berdasarkan surat permintaan penyidik :
Nomor : B/11/III/2019/Lantas
Tanggal : Lima belas Maret dua ribu sembilan belas
Kepolisian : Kepolisian Resort Banjar

III. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Tidak dilakukan

IV. KESIMPULAN
1. Telah diperiksa jenazah perempuan, berusia tujuh belas tahun dengan panjang badan
seratus lima puluh enam sentimeter (I.6, I.11)----------------------------------------------
2. Terdapat luka terbuka pada bagian dahi dan mata kiri (I.7.c, I.7.d)----------------------
3. Terdapat darah yang berbusa keluar dari hidung (I.7.e)-----------------------------------
4. Terdapat luka memar pada pada dahi, dada kanan dan lengan atas kanan (I.7.c, I.9,
I.12)-----------------------------------------------------------------------------------------------
5. Terdapat luka lecet geser pada bagian dahi, mata kiri, dada, lengan atas kanan dan
kiri akibat persentuhan benda tumpul (I.7.c, I.7.d, I.9, I.12)------------------------------
6. Kelainan pada poin dua, tiga dan empat di atas merupakan tanda cedera kepala berat
yang dapat menyebabkan kematian tanpa mengesampingkan penyebab lain. Sebab
kematian pasti tidak bisa ditentukan karena tidak dilakukan pemeriksaan dalam
(autopsi) sesuai surat permintaan penyidik nomor B/11/III/2019/Lantas (I)------------
7. Saat kematian diperkirakan dua sampai empat jam sebelum pemeriksaan (I.3, I.4,
I.5)-------------------------------------------------------------------------------------------------

PENUTUP
Demikian visum et repertum ini dibuat dengan mengingat sumpah pada waktu menerima
jabatan dan berdasarkan Lembaran Negara No. 350 tahun 1973 serta Undang-undang No.8
tahun 1981 sebenarnya mengingat sumpah jabatan------------------------------------------------

Banjarmasin, 28 Maret 2019

Tanda tangan

dr. Iwan Aflanie, M.Kes, Sp.F, SH.

NIP. 19730914 199802 1 001