FORM PENILAIAN LOMBA 10 PROGRAM POKOK PKK

PROVINSI SUMATERA SELATAN

KABUPATEN/KOTA :
DESA/KELURAHAN :
POKJA II
NILAI
NO INDIKATOR SUMBER DATA/BUKTI FISIK KETERANGAN
RIIL BOBOT TERTIMBANG
A. INPUT
1 Susunan pengurus pokja II 3
a. Ada : 100
b. Tida ada : 50
2 Susunan pengurus UP2K (POKSUS) Merangkap Pokja II atau tidak
a. Ada : 100
b. Tida ada : 50

3 Papan data Pokja II PKK 3 Ada/tidak kesalahan pengisian

a. Ada : 100
b. Tida ada : 50

4 Papan Data Taman Bacaan 3 Jumlah buku :

a. Ada : 100 Asal buku :
b. Tida ada : 50

5 Papan Data Koperasi 3 Jumlah yang aktif

a. Ada : 100
b. Tida ada : 50

6 Papan Kejar Paket 3

a. Ada : 100
b. Tida ada : 50

B. PROSES
1 PENDIDIKAN DAN KETERAMPILAN 4

TOT Pelatihan (LP3PKK), Damas PKK & TPK3PKK

dilaksanakan di:
a. Kabupaten/kota (ada/tidak ada)
b. Kecamatan (ada/tidak ada)
c. Desa (ada/tidak ada)
 Dilaksanakan tahun ………………
Siapa penyelenggaranya ……………….

NILAI
NO INDIKATOR SUMBER DATA/BUKTI FISIK KETERANGAN
RIIL BOBOT TERTIMBANG
2 Jenis ketrampilan yang dilaksanakan 4
a. ada
b. tidak ada
pemasarannya ……………..

3 Ada Pelatihan UP2K PKK 4

Kabupaten/kota
a. Ada : 100
b. Tida ada : 50
Kecamatan 4
a. Ada : 100
b. Tida ada : 50
Desa 4
a. Ada : 100
b. Tida ada : 50
4 Administrasi UP2K 4
Desa 4
a. Ada : 100
b. Tida ada : 50
5 Penyuluhan Koperasi dari 4
Kabupaten/kota
a. Ada : 100
b. Tida ada : 50
Kecamatan 4
a. Ada : 100
b. Tida ada : 50
6 Program Terobosan 4
a. Ada : 100 Sebutkan :
b. Tida ada : 50
7 Pelatihan Kader 4 Nama Pelatihan :
a. Ada : 100
b. Tida ada : 50

NILAI
NO INDIKATOR SUMBER DATA/BUKTI FISIK KETERANGAN
RIIL BOBOT TERTIMBANG
C. OUT PUT
1 PAUD (ada/tidak ada) 3
Nama PAUD :
Desa/Kelurahan :
Kecamatan :
Thn Berdiri :
Sesuai izin : 3
a. Ada : 100
b. Tida ada : 50
Siswa : ………. Orang
Tutor : ………. Orang
Susunan pengurus : (pengurus PKK) 3
a. Ada : 100
b. Tida ada : 50
2 Kejar Paket 3
Kejar Paket A 3
a. Ada : 100
b. Tida ada : 50
Kejar Paket B 3
a. Ada : 100
b. Tida ada : 50
Kejar Paket C 3
a. Ada : 100
b. Tida ada : 50
Keja Paket KF 3
a. Ada : 100
b. Tida ada : 50
 Kalau ada brp pesertanya :…… Lk……. Pr……..
kalau ada brp jumlah pengajar :…….. Lk……. Pr…….

3 Taman Bacaan Masyarakat (TBM) sudut baca 3 Jumlah buku :

a. Ada : 100
b. Tida ada : 50

NILAI
NO INDIKATOR SUMBER DATA/BUKTI FISIK KETERANGAN
RIIL BOBOT TERTIMBANG
4 Kelompok UP2K PKK 3
a. Ada : 100
b. Tida ada : 50
Tingkatan UP2K
a. pemula
b. madya
c. utama
d. mandiri

5 Koperasi yang dikelola oleh TP PKK 3

a. Ada : 100
b. Tida ada : 50

6 Komoditi yang dijual 3

Kategori (Palawija, makanan pokok dll)

7 isian data aset desa/kelurahan 3

a. Ada : 100
b. Tida ada : 50

TOTAL

TIM PENILAI
(……………………………………………………………..)