FOTO 3X4
IDENTITAS PESERTA
1. Nama :
2. No. Tes :
3. Jenis Kelamin : Laki-Laki / Perempuan *)
4. Tempat/Tgl Lahir :
5. Status : Kawin / Duda / Janda / Belum Menikah*)
6. Alamat : ________________________________________________________________
RIWAYAT PENYAKIT
Berilah tanda (√) apabila kondisi-kondisi tersebut pernah Anda alami (Jika Ya maka beri keterangan kapan dialami)
1
PT PLN (PERSERO)
Tumor
Kencing Batu Jamur Kulit
Ganas/Kangker
Radang Selaput
Jantung TBC Kulit
Otak/meningitis
Tekanan Darah
Stroke/Lumpuh Diabetes
Tinggi
2
PT PLN (PERSERO)
KEBIASAAN KHUSUS
Demikian keterangan di atas Saya berikan dengan sesungguhnya dan saya bersedia dinyatakan gugur dalam
seleksi PLN jika ternyata Saya memberikan keterangan yang tidak benar.
Materai Rp 6000
( ) ( )