Anda di halaman 1dari 14

PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

Ruang rawat :

No. Rawat :

1. Nama/umur : Agama :
Pendidikan : Bahasa yg digunakan :
Pekerjaan : Status Perkawinan : M/S/D/J
Tanggal MRS : Tgl & Jam pengambilan data :
Diagnosa Medis :

2. Riwayat kesehatan :
a. Riwayat kesehatan sekarang :
 Alasan MRS :

 Keluhan utama :

 Riwayat keluhan utama

b. Riwayat kesehatan yang lalu & riwayat kesehatan keluarga :

c. Genogram (tiga generasi) JIKA DIPERLUKAN


3. Pemeriksaan fisik/biologis
 Keadaan umum :
 TTV : TD………….mmHg Suhu………..°C
Nadi……….X/I P……………X/i
 BB sebelum/setelah sakit : …………/…………Kg TB…………cm
 Kesadaran :
 Kepala :

 Muka :

 Mata :

 Telinga :

 Hidung :

 Mulut :

 Gigi :

 Lidah :

 Tenggorokan :

 Leher :

 Dada :

 Abdomen :
 Genital :

 Integument :

 Ekstremitas :

4. Pola kebiasaan Klien


 Nutrisi :
Kegiatan Sebelum Sakit Saat Sakit
Jenis Makanan :
Frekuensi Makan :
Makanan Pantangan :
Kebiasaan Sebelum Makan :
Diet :

 Eliminasi urine :
Kegiatan Sebelum Sakit Saat Sakit
Frekuensi
Warna
Bau
Jumlah Urine

 Eliminasi fecal :
Kegiatan Sebelum Sakit Saat Sakit
Frekuensi
Warna
Bau
Konsistensi
Penggunaan Obat Pencahar
 Balance Cairan
Kegiatan
Masukan Cairan (24 Jam)
Haluaran Cairan (24 Jam)
Frekuensi
Jenis Cairan
IWL (1 Hari)
Total
Balance

 Aktivitas :
Kegiatan Sebelum Sakit Saat Sakit
Aktivitas Ringan
Aktivitas Berat
Frekuensi
PENGKAJIAN STATUS FUNGSIONAL
(BARTHEL INDEKS)
NO FUNGSI SKOR KETERANGAN
0 Tidak terkendali/tidak terukur (perlu
Mengendalikan rangsang buang air besar pencahar)
1
(BAB) 1 Kadang-kadang tidak terkendali
2 (1 x seminggu)
Skor
0 Tidak terkendali/pakai kateter
1 Kadang-kadang tidang terkendali
2 Mengendalikan rangsang berkemih
(hanya 1x/24 jam)
2 Mandiri
Skor
0 Perlu pertolongan orang lain
Membersihkan diri (mandi, basuh muka, sisir 1 Mandiri
3
rambut,sikat gigi)

Skor
0 Tergantung pertolongan orang lain
Penggunaan kloset, masuk dan keluar 1 Perlu pertolongan pada beberapa
4 (melepaskan, memakai celana, kegiatan, tetapi dapat mengerjakan
membersihkan, menyiram) sendirih beberapa kegiatan orang lain
2 Mandiri
Skor
0 Tidak mampu
1 Perlu pertolongan memotong makanan
5 Makan
Mandiri
2
Skor
0 Tidak mampu
1 Perlu banyak bantuan untuk bisa duduk
6 Berubah posisi dari berbaring ke duduk (2 orang)bantuan minimal 1 orang
Mandiri
2
Skor
0 Tidak mampu
1 Bisa pindah dengan kursi roda
7 Berpindah/berjalan
2 Berjalan dengan bantuan 1 orang
3 Mandiri
Skor
0 Tergantung pada orang lain
1 Sebagian dibantu (Misal mengancing
8 Memakai Baju
baju)
2 Mandiri
Skor
0 Tidak mampu
9 Naik turun tangga 1 Butuh pertolongan
2 Mandiri
Skor
0 Tergantung orang lain
1 Mandi
10 Mandi

Skor
Total Skor
Keterangan :

20 : Mandiri
12-19 : Ketergantungan ringan
9-11 : Ketergantungan sedang
5-8 : Ketergantungan berat
0-4 : Ketergantungan total

 Istirahan dan tidur :


Kegiatan Sebelum Sakit Saat Sakit
Tidur Siang (Jumlah dlm jam)
Tidur Malam (Jumlah dlm jam)
Gangguan Tidur
Kebiasaan sebelum tidur

 Kebiasaan lainnya : merokok kafein alcohol obat


Lain-lain…..
5. Data psikologis, sosiologis, seksual dan spiritual :
 Psikologis : t.a.k gelisah takut sedih rendah diri
Hiperaktif acuh tak acuh/apatis marah
Mudah tersinggung lain-lain……
 Sosiologis : t.a.k menarik diri komunikasi inkoheren
 Seksual : t.a.k ↓libido impotensia lain-lain
 Spiritual : t.a.k perlu dibantu dalam beribadah lain2
6. Data Penunjang ( EKG, EEG, Laboratorium, pemeriksaan radiologi dan lain-lain) :
7. Terapi Medis
Dosis & Cara
No Nama Obat
Pemberian Manfaat/Cara Kerja
8. Rumusan Masalah (Minimal 3 Diagnosa Keperawatan)
9. Analisa Data

No Symptom Etiologi Problem


10. Intervensi Keperawatan
Tujuan & Kriteria Intervensi (NIC)
No Diagnosa Keperawatan
Hasil (NOC)
11. Implementasi & Evaluasi
No Evaluasi
No Hari/Tanggal/Jam Implementasi
DX
12. Dischard Planning
Diagnosa KET
No Rencana Kegiatan di Rumah
Keperawatan
FORMAT LAPORAN KEGIATAN MAHASISWA

Ruangan :
Hari/tanggal :
No Uraian Kegiatan Paraf CI KET

Anda mungkin juga menyukai