Ruang rawat :
No. Rawat :
1. Nama/umur : Agama :
Pendidikan : Bahasa yg digunakan :
Pekerjaan : Status Perkawinan : M/S/D/J
Tanggal MRS : Tgl & Jam pengambilan data :
Diagnosa Medis :
2. Riwayat kesehatan :
a. Riwayat kesehatan sekarang :
Alasan MRS :
Keluhan utama :
Muka :
Mata :
Telinga :
Hidung :
Mulut :
Gigi :
Lidah :
Tenggorokan :
Leher :
Dada :
Abdomen :
Genital :
Integument :
Ekstremitas :
Eliminasi urine :
Kegiatan Sebelum Sakit Saat Sakit
Frekuensi
Warna
Bau
Jumlah Urine
Eliminasi fecal :
Kegiatan Sebelum Sakit Saat Sakit
Frekuensi
Warna
Bau
Konsistensi
Penggunaan Obat Pencahar
Balance Cairan
Kegiatan
Masukan Cairan (24 Jam)
Haluaran Cairan (24 Jam)
Frekuensi
Jenis Cairan
IWL (1 Hari)
Total
Balance
Aktivitas :
Kegiatan Sebelum Sakit Saat Sakit
Aktivitas Ringan
Aktivitas Berat
Frekuensi
PENGKAJIAN STATUS FUNGSIONAL
(BARTHEL INDEKS)
NO FUNGSI SKOR KETERANGAN
0 Tidak terkendali/tidak terukur (perlu
Mengendalikan rangsang buang air besar pencahar)
1
(BAB) 1 Kadang-kadang tidak terkendali
2 (1 x seminggu)
Skor
0 Tidak terkendali/pakai kateter
1 Kadang-kadang tidang terkendali
2 Mengendalikan rangsang berkemih
(hanya 1x/24 jam)
2 Mandiri
Skor
0 Perlu pertolongan orang lain
Membersihkan diri (mandi, basuh muka, sisir 1 Mandiri
3
rambut,sikat gigi)
Skor
0 Tergantung pertolongan orang lain
Penggunaan kloset, masuk dan keluar 1 Perlu pertolongan pada beberapa
4 (melepaskan, memakai celana, kegiatan, tetapi dapat mengerjakan
membersihkan, menyiram) sendirih beberapa kegiatan orang lain
2 Mandiri
Skor
0 Tidak mampu
1 Perlu pertolongan memotong makanan
5 Makan
Mandiri
2
Skor
0 Tidak mampu
1 Perlu banyak bantuan untuk bisa duduk
6 Berubah posisi dari berbaring ke duduk (2 orang)bantuan minimal 1 orang
Mandiri
2
Skor
0 Tidak mampu
1 Bisa pindah dengan kursi roda
7 Berpindah/berjalan
2 Berjalan dengan bantuan 1 orang
3 Mandiri
Skor
0 Tergantung pada orang lain
1 Sebagian dibantu (Misal mengancing
8 Memakai Baju
baju)
2 Mandiri
Skor
0 Tidak mampu
9 Naik turun tangga 1 Butuh pertolongan
2 Mandiri
Skor
0 Tergantung orang lain
1 Mandi
10 Mandi
Skor
Total Skor
Keterangan :
20 : Mandiri
12-19 : Ketergantungan ringan
9-11 : Ketergantungan sedang
5-8 : Ketergantungan berat
0-4 : Ketergantungan total
Ruangan :
Hari/tanggal :
No Uraian Kegiatan Paraf CI KET