Early Warning Score System

(NEWSS)

Eri Yanuar Akhmad B.S., S.Kep., Ns., M.N.Sc.(I.C)

Eri Yanuar Akhmad B.S., S.Kep., Ns., M.N.Sc.(I.C)
• Recent Position:
üBasic and Emergency Nursing Staff, School of Nursing,
Universitas Gadjah Mada
• Education History:
üSchool of Nursing, Faculty of Medicine, Universitas Gadjah
Mada
üMaster of Nursing Science (Intensive Care) The University
of Adelaide Australia
• Email:
eri_yanuar2004@yahoo.com
 • National Early Warning Score adalah sistem
penilaian kumulatif yang menstandarkan penilaian
tingkat keparahan penyakit akut
• Alat sederhana
• Sistem Peringatan & Pemicu Warning Sistem

The National • Digunakan di semua rumah sakit di Irlandia

Early Warning • Menunjukkan tanda-tanda awal pemburukan

• Skor dihitung dengan menggunakan tanda vital
Score pasien
• Parameter penilaian didasarkan pada parameter
ViEWS yang divalidasi untuk pasien medis dan
bedah
 NEWS Validation for Medical & Surgical Patients
using ViEWS Parameters

1. Bleyer A.J. et al. (2011). Longitudinal analysis of one million vital signs in patients in
academic medical centre. Resuscitation doi:10.1016/j. Resuscitation, 2011.06.033
2. Kellett J & Kim A. (2011). Validation of an abbreviated VitalpacTM Early Warning Score
(ViEWS) in 75,419 consecutive admissions to a Canadian Regional Hospital Resuscitation.
doi:10.1016/j.resuscitation.2011.08.022
3. Prytherch D, Smith G, Schmidt P, Featherstone P. (2010). ViEWS – Towards a national early
warning score for detecting adult inpatient deterioration. Resuscitation. 81(8), 932-7.
4. Mitchell I., McKay H., Van Leuvan C., Berry R., McCutcheon C., Avard B., Slater N., Neeman T.
and Lamberth P. (2010). A prospective controlled trial of the effect of a
multi-faceted intervention on early recognition and intervention in deteriorating hospital patients.
Resuscitation. 81, 658–666.
5. National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE), (2010). Acutely ill patients in
hospital. Available at: http://www.nice.org.uk/guidance/index
 Ketika staf khawatir EWS dilanjutkan skrining
Early Warning Score tidak tentang perawatan pasien untuk Sepsis saat ada
menggantikan penilaian harus ditingkatkan dapat EWS dari ≥ 4 (atau 5 jika
klinis yang kompeten ditingkatkan terlepas dari pasien menggunakan
skor oksigen tambahan)

Dalam persentase kecil

pasien, EWS tidak
mengidentifikasi
kemerosotan dalam
kondisi pasien

HAL YANG PENTING

 Overall COMPASS© / NEWS Education Programme incorporates:

• Categorisation of patients’
SEVERITY of illness for EARLY
detection of clinical deterioration
• A TRACKING system using the
NEWS based on the patient’s vital
signs
• A definitive plan to ESCALATE
care
• TRIGGERING a swift response i.e.
activation of an early response
appropriate to the level of the score
• The use of a structured
COMMUNICATION tool (ISBAR),
(more information on this later)
 Beberapa pasien
Protokol ini diaktifkan
mungkin memerlukan
dengan skor 3 dalam satu
pemeriksaan medis
parameter atau total skor
segera namun tidak akan
3.
memicu skor tinggi.

Jika terjadi arrest jantung atau pernafasan,

aktifkan sistem serangan jantung
Mengapa kita memerlukan National Early Warning
Score?
 Gallagher, J. Groarke, J.D. & Courtney, G. (2006)
IMJ. 99(6),114-116.
• Retrospective study of cardiac arrest over 24
month period (2002-2004)
• Subgroup of 20 patients progress in
preceding 24 hours-
• Decline in patients condition evident in
45- 75%
• Respiratory rate infrequently recorded

Cardiac Arrest Calls in a

General Hospital
STANDAR NASIONAL
AKREDITASI RUMAH SAKIT
RASIONAL DARI INDIKATOR NEWS
Airway and Breathing
Rantai Delivery Oxygen (DO2)
• Persamaan ini menghitung jumlah oksigen yang dikirim ke jaringan
per menit
DO2 tergantung pada:
Jalan napas yang memadai dan kemampuan
untuk melindungi jalan nafas
 DO2 tergantung pada:
Pegerakan paru yang efektif – neurologis dan
muskular
 DO2 tergantung pada:
Berfungsinya jaringan paru-paru
 DO2 tergantung pada:

Pasokan darah pulmonal yang cukup

 Chain of Oxygen Delivery

DO2 = (SVxHR) x (Hb) x SaO2 x 1.39)+PaO2 x 0.003

Haemoglobin-
Normal Adult range / Concentration
(anaemia: causes)
 Chain of Oxygen Delivery
DO2 = (SVxHR) x (HB) x SaO2 x 1.39)+PaO2 x 0.003
(SVxHR) = Cardiac output (CO)
Tergantung pada:
– Kontraktilitas otot jantung
– Pre-load (venous return ke
jantung)
– After-load (resistansi dari ejeksi
ventrikel)
– Heart rate
 Airway & Breathing
Decreased oxygen delivery at the tissue level

Anaerobic metabolism

Lactate production

Acidosis

Stimulates respiratory drive

Increases the respiratory rate

 Airway & Breathing
• Poin Penting
• Beberapa pasien dengan Penyakit Paru Obstruktif Kronik (PPOK) adalah "CO2 retainer",
yaitu mereka tidak menanggapi peningkatan CO2 tetapi menanggapi O2 rendah - konsentrasi
O2 yang tinggi dapat menekan dorongan hipoksia mereka.
• NB - pasien-pasien ini juga akan menderita kerusakan organ akhir atau henti jantung jika
kadar O2 darah mereka turun terlalu rendah.
• Pada PPOK jika PCO2 ≥ 8kPa tetapi hipoksia (PO2 ≤ 8kPa) - JANGAN MENURUNKAN O2
• Jangan mengandalkan mesin!
• Tetap bersama pasien - bertujuan untuk mencapai PaO2 8kPa, atau SaO2 dari 90%.
• Peningkatan laju pernafasan dapat terjadi dengan SaO2 normal
• Pasien meninggal karena hipoksia lebih cepat dari pada CO2 tinggi
• Jika pasien memburuk jangan menghentikan oksigen tambahan saat
mengambil AGD

Airway & Breathing

Circulation
 Circulation

• Penurunan TD (Hipotensi) didefinisikan sebagai

penurunan lebih dari 20% dari tekanan darah
biasa atau tekanan darah sistolik kurang dari 100
mmHg.
• Hipotensi dapat mencerminkan penurunan curah
jantung yang dapat menyebabkan penurunan
jumlah oksigen yang sampai ke jaringan
 Circulation
•Penurunan TD bisa jadi akibat dari:
•Penurunan volume darah intravaskular
•Penurunan resistansi pembuluh darah perifer
•Berkurangnya kontraktilitas jantung
 Circulation
•Penurunan volume darah intravaskular
• Curah jantung turun karena stroke volume rendah
• Volume stroke jatuh menyebabkan takikardia
• Untuk mempertahankan TD à resistensi perifer
meningkat
•Hipotensi, tangan dingin & tidak ada gagal
jantung - cairan infus
 Circulation
• Penurunan resistensi vaskular perifer
• Vasodilatasi menyebabkan TD rendah
• Vasodilatasi menyebabkan venous return rendah
• Venous return rendah menyebabkan stroke volume
rendah
• Hipotensi, tangan hangat: cairan IV
 Circulation
• Berkurangnya kontraktilitas jantung
• Curah jantung turun dari volume stroke rendah
• Volume stroke jatuh menyebabkan takikardia
• Untuk mempertahankan BP, resistensi perifer meningkat
• Hipotensi, tangan dingin & tanda gagal jantung
• Hentikan cairan
• Konsultasi ICU / CCU
 The Hypotensive Patient
• Reduksi di preload (volume loss)
• (e.g. haemorrhage, sepsis, vomiting)
• Reduksi di cardiac contractility (pump failure)
• (e.g. MI, heart failure)
• Reduksi di afterload (vasodilation)
• (e.g. sepsis, overdose)
 Cerebral hypoxia Renal impairment Myocardial
à agitation, à reduced urine ischaemia à
confusion output angina, MI

Gut ischaemia à Peripheral

abdominal pain, ischaemia àakral
nausea dingin

Hypotension & Organ Perfusion

 The Hypotensive Patient
Bagaimana Anda menilai efek bolus cairan?
- Perhatian untuk pasien dengan disangka / terdiagnosis
penyakit jantung --> HATI-HATI
Ø Heart rate and rhythm Ø TD
Ø Peripheral pulses Ø Urine output
Ø Oxygen saturations
Ø Capillary refill
Ø Colour
Ø Limb temperature
Ø Chest Auscultation
Ø Central pulses
Ø JVP
Pasien dengan Gangguan Tingkat Kesadaran

Airway, Breathing, Circulation

Don’t forget the Glucose

• AVPU
• Pupils
• Blood Glucose
Pasien dengan Gangguan Tingkat Kesadaran
Glasgow Coma Scale

Patients best response to stimuli out of 15

3 components
• Eye opening Range 1-4
• Best motor response Range 1-6
• Best verbal response Range 1-5
Pasien dengan Gangguan Tingkat Kesadaran
Glasgow Coma Scale

ü Kaji setelah resusitasi selesai

ü Pantau GCS secara teratur
ü Jika GCS turun> 2 poin, hubungi staf medis
ü Jika GCS berada di bawah 9, hubungi ICU atau
staf anestesi karena intubasi mungkin diperlukan
 Hypothermia (Temperature 350C)
Kemungkinan Penyebab Signs and Symptoms
• Sepsis • HR, RR & metabolic rate decreases
• Hypoadrenalism, hypopituatism, • Confusion
hypothyroidism • Arrhythmias
• Aggressive fluid resuscitation • Cardiac Arrest
• Exposure to low temperatures (Intra-
operatively)
• Neurological (stroke, trauma,
tumour)
• Skin disease (burns,
dermatitis)
• Drug induced (sedatives)
• Neuromuscular in-sufficiency
• Keluaran urin harus lebih besar dari 0.5ml / kg / jam
• Pencegahan gagal ginjal akut penting
• Jangan berikan Forusemide untuk keluaran urin rendah
kecuali penyebab lain sudah ditemukan dikesampingkan
& pasien kelebihan cairan secara klinis

Urine Output
Menghitung Early Warning Score dengan menggunakan
Diagram Observasi
(untuk pasien dewasa yang tidak hamil)

The National Patient Observation Chart uses the Airway, Breathing,

Circulation, Disability, Exposure (ABCDE) assessment approach
APA YANG HARUS
KITA LAKUKAN??
Protokol
Eskalasi
VERSI YANG ADA DI INDONESIA
Respiratory section
Blood Pressure section
Heart Rate section
Level of Consciousness section
Temperature section
LATIHAN DENGAN FORMULIR NEWS VERSI ORIGINAL
EDIT BAHASA INDONESIA
 Minggu, 4 Agustus 2018
0800 1200 1600 2000 2030

3 3 3 10

NK NK NK NRM NRM
 1 2 3 4
Rencanakan tindakan Diskusikan alasan untuk Dokumentasi dan Menunjukkan prosedur
lengkap untuk skenario yang melakukan monitoring dan perhitungan skor yang eskalasi yang sesuai
diberikan meningkatkan/menurunkan benar menggunakan grafik
frekuensi monitoring EWS

TUGAS!!!
Latihan dengan NEWS & Observation Chart

T– 37 C,
0 Nadi - 65, RR - 22,

SaO2 – BP patient is
96%, 130/60, alert.
 1 2 3 4
Rencanakan tindakan Diskusikan alasan untuk Dokumentasi dan Menunjukkan prosedur
lengkap untuk skenario yang melakukan monitoring dan perhitungan skor yang eskalasi yang sesuai
diberikan meningkatkan/menurunkan benar menggunakan grafik
frekuensi monitoring EWS

TUGAS!!!
Latihan dengan NEWS & Observation Chart

T– 37 C,
0 Nadi - 65, RR - 22,

SaO2 – BP patient is
96%, 130/60, alert.
 1 2 3 4
Rencanakan tindakan Diskusikan alasan untuk Dokumentasi dan Menunjukkan prosedur
lengkap untuk skenario yang melakukan monitoring dan perhitungan skor yang eskalasi yang sesuai
diberikan meningkatkan/menurunkan benar menggunakan grafik
frekuensi monitoring EWS

TUGAS!!!
 T – 380C,
Nadi - 86,
Latihan
RR - 30,
dengan NEWS
& SaO2 - 92%
Observation Nasal Kanul
Chart
BP 110/60,
patient is verbal
 1 2 3 4
Rencanakan tindakan Diskusikan alasan untuk Dokumentasi dan Menunjukkan prosedur
lengkap untuk skenario yang melakukan monitoring dan perhitungan skor yang eskalasi yang sesuai
diberikan meningkatkan/menurunkan benar menggunakan grafik
frekuensi monitoring EWS

TUGAS!!!
 T – 380C,

Latihan Nadi - 112,

dengan NEWS RR – 32,
&
Observation SaO2 – 90%
Chart BP 90/50,
patient is coma
 1 2 3 4
Rencanakan tindakan Diskusikan alasan untuk Dokumentasi dan Menunjukkan prosedur
lengkap untuk skenario yang melakukan monitoring dan perhitungan skor yang eskalasi yang sesuai
diberikan meningkatkan/menurunkan benar menggunakan grafik
frekuensi monitoring EWS

TUGAS!!!
 Beritahu Clinical Nurse Tingkatkan frekuensi Protokol Eskalasi dapat
Manager/Nurse in Charge observasi sebagaimana diturunkan jika sesuai dan
dan/atau tenaga medis yang diidentifikasi dalam protokol didokumentasikan dalam
sesuai. eskalasi. rencana pengelolaan.

Jika respon tidak sesuai

Jika Anda khawatir,
dengan protokol eskalasi,
perawatan pasien dapat
Perawat yang Sedang
ditingkatkan tanpa
bertugas harus
memperhatikanEarly
menghubungi
Warning Score.
Konsultan/Dokter.

Responsibilities
 • Pertimbangkan kebutuhan untuk keluar dari
bangsal
Responsibilities • Pertimbangkan keahlian personil & peralatan
yang dibutuhkan untuk transportasi yang aman
Communication, Management Plans
& Teamwork
KOMUNIKASI DENGAN
(I)SBAR
KENAPA HARUS (I)SBAR
KENAPA HARUS (I)SBAR
KENAPA HARUS (I)SBAR
KENAPA HARUS (I)SBAR
Effective communication, co-operation and teamwork
have been identified as key determinants of patient
safety.
SBAR (Situation, Background,
Assessment and Recommendation)
adalah metode terstruktur untuk
mengkomunikasikan informasi yang
memerlukan perhatian dan tindakan
segera.

Berkontribusi untuk eskalasi manajemen yang efektif dan

meningkatkan pasien safety dan direkomendasikan oleh World
Health Organization (WHO) dan the UK National Health
Service
 PERSIAPAN SEBELUM MELAKUKAN
KOMUNIKASI
Kaji pasien dan UKUR tanda-tanda vital TERKINI

Review order terbaru, catatan perkembangan pasien, hasil lab terbaru

Review situasi dengan perawat yang sedang jaga

Catatan perkembangan, alergi, obat dan status pasien harus tersedia

• Sebutkan nama dan bangsal anda
• Saya perawat Eri Yanuar dari Bangsal X
• Saya menelepon tentang pasien
• Nama pasien (Bejo) dengan diagnosa
post perdarahan abdomen
• Saat ini pasien mengatakan nyeri dada
berat di dada kiri dan semakin berat
• Pasien saat ini:
• (R-A-B-C-D-E)
• R = Kesadaran Somnolen,
• A = Airway spontan,
• B =Nafas spontan, RR 24x/menit, SpO2 92%,
• C = Nadi 110 x/menit, TD 100/65 mmHg, RR 24
x/menit, Suhu 36.5 C,
• D = GCS 10 Nyeri skala 8,
• Pasien tadi mengalami
• penurunan kesadaran
• Nafas cepat dan dangkal
• Saturasinya mulai menurun
• Tekanan darah mulai menurun
• Nilai NEWS ada yang 3
• Saya rasa pasien saat ini
mengalami
• Nyeri dada karena jantung
• Masalah pasien saat ini adalah
• Gangguan pada jantungnya
• Saya tidak yakin namun pasien
sedang ke arah perburukan, kita
harus melakukan sesuatu
• Saya rasa kita harus
• Rekam EKG 12 Lead
• Konsul ICCU
• Cek Lab untuk peningkatan
enzim jantung
• Apakah ada pengobatan yang akan
diberikan?
• Setelah terapi diberikan/tindakan
dilakukan
• Apakah saya lapor lagi ke anda?
• Berapa jam lagi saya harus
lapor?
SBAR kini telah diadaptasi oleh banyak organisasi sebagai kerangka kerja untuk
ceklist keperawatan untuk memudahkan pengalihan tanggung jawab pasien
dari perawat yang keluar shift ke yang masuk shift.
Laporan dan penggunaan komunikasi standar seperti SBAR memenuhi banyak
Tujuan Keselamatan Pasien, bermanfaat bagi pasien dan keluarga, dan
menggunakan sumber daya minimal untuk menerapkan perubahan tersebut.
ADA PERTANYAAN??
 REFERENSI
• De Meester, K., Verspuy, M., Monsieurs, K. G., & Van Bogaert, P. (2013). SBAR improves
nurse–physician communication and reduces unexpected death: a pre and post
intervention study. Resuscitation, 84(9), 1192-1196.
• Doyle, M. (2006). Promoting standardized nursing language using an electronic medical
record system. AORN journal, 83(6), 1335-1342.
• Novak, K., & Fairchild, R. (2012). Bedside reporting and SBAR: Improving patient
communication and satisfaction. Journal of pediatric nursing, 27(6), 760-762.
• Ramasubbu, B., Stewart, E., & Spiritoso, R. (2016). Introduction of the identification,
situation, background, assessment, recommendations tool to improve the quality of
information transfer during medical handover in intensive care. Journal of the Intensive
Care Society, 1751143716660982.
• Raymond, M., & Harrison, M. C. (2014). The structured communication tool SBAR
(Situation, Background, Assessment and Recommendation) improves communication in
neonatology. SAMJ: South African Medical Journal, 104(12), 850-852.
• Woodhall, L. J., Vertacnik, L., & McLaughlin, M. (2008). Implementation of the SBAR
communication technique in a tertiary center. Journal of Emergency Nursing, 34(4), 314-
317.
 REFERENSI
• Beyea, S. C. (1999). Standardized language—Making nursing practice count. AORN journal, 70(5), 831-838.
• Jenerette, C., & Brewer, C. (2011). Situation, background, assessment, and recommendation (SBAR) may
benefit individuals who frequent emergency departments: Adults with sickle cell disease. Journal of
Emergency Nursing, 37(6), 559-561.
• Lisbeth Blom MSc, R., Pia Petersson PhD, R. N., Peter Hagell PhD, R. N., & Albert Westergren PhD, R. N.
(2015). The Situation, Background, Assessment and Recommendation (SBAR) Model for Communication
between Health Care Professionals: A Clinical Intervention Pilot Study. International Journal of Caring
Sciences, 8(3), 530.
• McCormick, K. A., Lang, N., Zielstorff, R., Milholland, D. K., Saba, V., & Jacox, A. (1994). Toward standard
classification schemes for nursing language: recommendations of the American Nurses Association
Steering Committee on Databases to Support Clinical Nursing Practice. Journal of the American Medical
Informatics Association, 1(6), 421-427.
• Martin, H. A., & Ciurzynski, S. M. (2015). Situation, Background, Assessment, and Recommendation–
Guided Huddles Improve Communication and Teamwork in the Emergency Department. Journal of
Emergency Nursing, 41(6), 484-488.
• Rutherford, M. (2008). Standardized nursing language: What does it mean for nursing practice. OJIN: The
Online Journal of Issues in Nursing, 13(1), 243-50.
• Tews, M. C., Liu, J. M., & Treat, R. (2012). Situation-background-assessment-recommendation (SBAR) and
emergency medicine residents' learning of case presentation skills. Journal of graduate medical education,
4(3), 370-373.