STATUS PASIEN

I. IDENTITAS
Nama : Ny. N
Tanggal Lahir : 03 Juli 1971
Usia : 48 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Bausasran
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Tanggal Periksa : 9 Juli 2019
No. RM : 0116XXXX

II. ANAMNESIS
Tanggal : 9 Juli 2019
A. Keluhan Utama
Terdapat benjolan di kelopak mata kiri
B. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke poli RSB dengan keluhan ada benjolan di kelopak mata kiri atas
sejak 2 minggu yang lalu. Benjolan terasa nyeri dan terasa mengganjal saat membuka
mata. Pasien juga mengeluhkan sering mengeluarkan air mata dan sakit kepala sebelah.
Dalam 2 minggu ini pasien sudah mengobatinya dengan obat dari puskesmas, namun
tidak membaik. Pasien mengatakan sebelum muncul benjolan, kelopak mata kiri hanya
terasa kemeng dan nyeri. Pasien tidak mengalami kesulitan dalam melihat dan tidak
mengeluhkan adanya mata merah. Kemudian 3 hari setelahnya muncul benjolan di
kelopak mata kiri atas. Pasien juga mengeluhkan batuk pilek hilang timbul sejak 2
minggu yang lalu, namun tidak ada demam.
 C. Riwayat Penyakit Dahulu
 Keluhan Serupa : (+) tahun 2014, dioperasi
 DM : (+)
 Hipertensi : (-)
 Trauma : (-)

D. Riwayat Penyakit Keluarga

 Keluhan serupa : (-)
 DM, hipertensi, alergi, asma : (-)
E. Riwayat Pengobatan
 Riwayat Operasi : (+) operasi hordeolum
 Riwayat Mondok : (-)
 Riwayat penggunaan obat : (+) cetrizine, salep mata
F. Life style
Kegiatan pasien sehari-harinya adalah ibu rumah tangga.

III. PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan Umum : Baik
Kesadaran : Compos mentis
Tanda Vital
Tekanan Darah : 130/90 mmHg
Nadi : 80x/menit
Respirasi : 20x/menit
Suhu : 36,5ºC
Status Generalis
Kepala
Ukuran Kepala : Normochepali
Mata : Sesuai status lokalis
Hidung : Bentuk normal, deviasi septum (-), sekret (-)

2
Mulut : Bibir kering (-), Stomatitis (-), mukosa mulut basah,
sianosis (-)
Leher : Limfonodi tidak teraba, nyeri tekan (-), pembesaran tyroid
(-)
Thorax : Tidak dilakukan pemeriksaan
Abdomen : Tidak dilakukan pemeriksaan
Ekstremitas : Tidak dilakukan
Status Lokalis Mata
OD Pemeriksaan OS
6/6 (tidak terkoreksi dengan 6/6 (tidak terkoreksi dengan
Visus
pinhole) pinhole)
Edem (-), Benjolan (+) ukuran
diameter ± 0,5 konsistensi
Edem (-), Benjolan (-) Palpebra Superior
kenyal, tidak hiperemis, nyeri
tekan (+)
Edem (-), Benjolan (-) Palpebra Inferior Edem (-), Benjolan (-)
Eritem (-), ikterik (-), jaringan Konjungtiva Eritem (-), ikterik (-), jaringan
fibrovaskuler (-), perdarahan(-) Tarsalis Superior fibrovaskuler (-), perdarahan(-)
Eritem (-), ikterik (-), jaringan Konjungtiva Eritem (-), ikterik (-), jaringan
fibrovaskuler (-), perdarahan(-) Bulbi fibrovaskuler (-), perdarahan(-)
Eritem (-), ikterik (-), jaringan Konjungtiva Eritem (-), ikterik (-), jaringan
fibrovaskuler (-), perdarahan(-) Tarsalis Inferior fibrovaskuler (-), perdarahan(-)
Jernih Kornea Jernih
Dalam, jernih COA Dalam, Jernih
Iris coklat, pupil bulat, sentral, Iris coklat, pupil bulat, sentral,
diameter ±3mm, refleks cahaya Iris/Pupil diameter ±3mm, refleks cahaya
(+/+) (+/+)
Jernih, Shadow test (-) Lensa Jernih, Shadow test (-)
- TIO -
Bebas bergerak ke segala arah MBO Bebas bergerak ke segala arah

3
 IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Tidak ada

V. DIAGNOSIS
Hordeolum OS
VI. DIAGNOSIS BANDING
 Calazion
 Blefaritis

VII. PENATALAKSANAAN
 Kompres hangat 3 kali sehari selama 10 menit sampai pus keluar
 Berikan antibiotik topikal selama 7 hari
 Jika tidak membaik, dilakukan insisi dan drainase bahan purulent
o Berikan anestesi lokal (pantokain 2 % dan procain 2% secara infiltratif)
o Hordeolum internum: insisi di konjungtiva secara vertikal
o Hordeolum eksternum: insisi di kulit luar secara horizontal
o Sayatan ditekan untuk mengeluarkan pus

VIII. EDUKASI
o Perbaikan kebersihan untuk mencegah infeksi kembali
o Tidak memanipulasi kelopak mata yang bengkak

IX. PROGNOSIS
Quo ad vitam : Bonam
Quo ad functionam : Bonam
Quo ad sanationam : Bonam

4
5