PROPOSAL

PERMOHONAN BANTUAN
AMBULAN PUSKESMAS DI
UPT PUSKESMAS DTP BEBER

(Logo Kabupaten)

DINAS KESEHATAN
KABUPATEN CIREBON
2015
 PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON

DINAS KESEHATAN

UPT PUSKESMAS DTP BEBER

Jl. Jenderal Sudirman Desa Beber Cirebon, Telp.: 0232-616028
E-mail : pkmbeber@yahoo.com Kode Pos 45172

Kepada
Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Cirebon
Di Sumber

SURAT PENGANTAR
Nomor : 441 / TU-12 / I / 2015

No Jenis Surat yang Dikirim Banyaknya Keterangan

1. Pengajuan Permohonan Bantuan 2 (dua) Dikirim dengan hormat

Ambulan Puskesmas di UPT Bendel untuk menjadi maklum
Puskesmas DTP Beber Kecamatan
Beber Kabupaten Cirebon Demikian atas perhatian
dan terkabulnya kami
sampaikan terimakasih

Diterima Bojonggedang, 28
Pada tanggal: Januari 2015
Kepala UPT
Puskesmas DTP
.......................................... Beber
NIP : ................................. Drs. Haeria,
 SKM.,MKM.

PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON

DINAS KESEHATAN

UPT PUSKESMAS DTP BEBER

Jl. Jenderal Sudirman Desa Beber Cirebon, Telp.: 0232-616028
E-mail : pkmbeber@yahoo.com Kode Pos 45172

Beber, Januari 2015

Nomor : 441 / TU- Kepada

Lampiran : 12/I/2015 Yt Direktur Utama
Perihal : Penting h. PT. Pertamina
1 (satu) berkas (Persero)
Permohonan c.q. GM Fuel
Bantuan Retail
Ambulan Marketing III
Puskesmas. di
Jakarta

Bersama ini kami sampaikan dengan hormat, Permohonan Tambahan

Bantuan Ambulan Puskesmas yang diharapkan dapat diberikan dari Dinas
Kesehatan Kabupaten Cirebon.
Mengingat mendesaknya kebutuhan Ambulan Puskesmas untuk
meningkatkan pelayanan terhadap masyarakat, terutama di bidang
kesehatan, juga memenuhi persyaratan pasilitas Daerah Tempat
Perawatan di Puskesmas Beber, maka kami atas nama UPT Puskesmas
DTP Beber memberanikan diri mengajukan Permohonan Bantuan Ambulan
puskesmas; dengan harapan kiranya Bapak dapat membantu, sehingga
rencana kami segera terwujud.
Demikian Permohonan Bantuan Ambulan Puskesmas ini kami buat,
atas perhatian dan terkabulnya permohonan ini tidak lupa kami haturkan
terima kasih.
 Mengetahui Kepala UPT Puskesmas DTP
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Cirebon Beber

SUPENA DIPRAJA,S.IP,MM.
Pembina IV/a
NIP. 1961002 198307 1 001 ENA RUSYANA
 PROPOSAL
PERMOHONAN BANTUAN KENDARAAN AMBULAN PUSKESMAS
UPT PUSKESMAS DTP BEBER
DINAS KESEHATAN KABUPATEN CIREBON
TAHUN 2015

1. PENDAHULUAN

Pertumbuhan ekonomi, pendidikan, sosial budaya serta teknologi akhir-

akhir ini semakin pesat perkembangannya, didukung oleh tertatanya
sistem otonomi daerah yang terfokus pada tiap –tiap bidang untuk
senantiasa diperbaiki, dibangun dan disempurnakan dari waktu ke waktu
untuk kesejahteraan bagi masyarakat yang berada dalam suatu daerah.

Secara umum dalam pandangan singkat faktor kesehatan seseorang

menjadi satu syarat utama terjadinya suatu
perkembangan,pembangunan, perbaikan dll. Seiring dengan kesehatan
itulah seseorang dapat berkarya mengekspresikan idenya dan bekerja
untuk selalu memperbaiki kehidupan, karier dan tanggung jawab bagi diri
dan keluarganya. Serta untuk masyarakat sekitar maupun Bangsa dan
negaranya.

2. LATAR BELAKANG

Masalah kesehatan selalu mendapat perhatian khusus dari pemerintah

karena kesehatan sangat mencakup segala aspek rutinitas dalam segala
bidang. Itulah yang terkadang masih menjadi satu masalah bagi
masyarakat terutama mengenai sarana dan prasarana meski pemerintah
telah mencanangkan program JKN (Jaminan Kesehatan Nasional) bagi
masyarakat yang khususnya kurang mampu.

Namun demikian segalanya memang berada dalam garis keterbatasan

mengingat banyaknya hal yang harus diurus oleh pemerintah di luar
bidang kesehatan. Sebagai contoh adalah masalah
Emergency/Transportasi pasien Gawat darurat yang sampai saat ini
terasa masih kurang seimbang dengan jumlah masyarakat dalam satu
kuota tertentu terutama di daerah Kecamatan dan Desa.
 Dapat dibayangkan dalam satu Kecamatan Beber Kabupaten Cirebon Jawa
Barat terdapat ratusan ribu orang dengan hanya satu unit ambulans saja
sebagai sarana yang dipersiapkan untuk mengurusi masalah medis di
daerah ini. Di samping itu prosedur penggunaannya pun terkadang tidak
dapat maksimal untuk sepenuhnya dapat digunakan oleh masyarakat
mengingat biaya yang dikeluarkan juga cukup tinggi dan hal itu terasa
berat dirasakan terutama bagi mereka yang kurang mampu secara
ekonomi.

3. PERMASALAHAN

Kondisi geografis UPT Puskesmas DTP Beber Kabupaten Cirebon Jawa

Barat yang cukup jauh dari Rumah Sakit Umum, menjadi kendala klasik
bagi pelayanan kesehatan warga yang sakit. Belum lagi belum adanya
kendaraan ambulan Puskesmas Daerah Tempat Perawatan dan tidak
cocok untuk membawa orang sakit ke Puskesmas atau RSU, menjadi
kendala tambahan yang membuat kami sangat prihatin.

Sementara tuntutan masyarakat terhadap pelayanan Pemerintah Desa

Bojonggedang Kecamatan Rancah Kabupaten Ciamis Jabar, sangat besar
agar kami mampu menyediakan sarana angkutan bagi warga yang
memerlukan pelayan kesehatan ke Puskesmas atau RSU.

Di sisi lain, kemampuhan keuangan Pemerintah Desa Bojonggedang

belum mampu mewujudkan tuntutan tersebut. Pendapatan Asli Desa
(PAD) yang sangat kecil, Bantuan Alokasi Dana untuk Desa (ADD) dari
Pemerintah Kabupaten Ciamis yang tidak memungkinkan untuk diposkan
pada pembelian kendaraan Ambulan Desa, membuat program Ambulan
Desa belum juga bisa terwujud.

4. MAKSUD DAN TUJUAN

Dengan latar belakang seperti itulah kendaraan Ambulan Desa yang kami
programkan sejak lama namun belum juga terwujud, mempunyai:

a. Maksud
1. Memberikan dan meningkatkan pelayanan Pemerintah Desa pada
masyarakat.
2. Menunjang kelancaran masyarakat mendapat pelayanan kesehatan secara
cepat, mudah, murah dan nyaman terutama bagi masyarakat yang tidak
mampu.

3. Memenuhi persyaratan sebagai Desa Siap Siaga yang harus memiliki

ambulan Desa.

b. Tujuan

1. Memberikan layanan emergency bagi pasien gawat darurat.

2. Pelayanan angkutan jenazah dengan biaya sangat murah.

3. Mempercepat evakuasi pasien dari kediamannya dengan prosedur mudah.

Cepat dan siap 24 Jam.

4. Kepedulian terhadap sesama untuk tujuan sosial kemasyarakatan secara

luas menyeluruh.

5. Membantu pihak Pemerintah/Rumah sakit swasta apabila sewaktu waktu

diperlukan untuk membawa pasien rujukan dan sebagainya. Yang karena
suatu hal ambulans milik pemerintah sedang tidak dapat digunakan
sehingga tidak perlu menunggu terlalu lama untuk menangani pasien.

5. SASARAN

Ambulan Desa yang telah lebih dari 3 tahun menjadi program Pemerintah
Desa Bojonggedang namun belum juga terwujud karena kendala
pendanaan, memiliki sasaran:

1. Tercapainya Indeks Pembangunan Manusia (IPM) di Desa Bojonggedang

Kecamatan Rancah Kabupaten Ciamis Jawa Barat.

2. Tercapainya tarap kesehatan masyarakat yang baik.

3. Tercapainya peran Pemerintah Desa dalam menyukseskan program Desa

Siap Siaga.

6. PEMANFAATAN
a. Ambulan Desa apabila terwujud dapat memberikan manfaat:

1. Dapat memberikan pelayanan cepat, murah, dan mudah pada masyarakat;

terutama masyarakat yang tidak mampu.

2. Dapat menekan kejadian-kejadian yang tidak diharapkan karena

lambatnya pelayanan kesehatan.

3. Dapat menekan biaya pelayanan kesehatan masyarakat.

b. Sedangkan penerima manpaatnya:

1. Seluruh masyarakat Desa Bojonggedang Kecamatan Rancah Kabupaten

Ciamis Jawa Barat.

2. Masyarakat sekitar Desa Bojonggedang yang Desanya belum memiliki

ambulan Desa.

7. KEBUTUHAN BIAYA

Kebutuhan pengadaan kendaraan Ambulan Desa ini diperkirakan

sebanyak Rp. 120.000.000 (Seratus Dua Puluh Juta Rupiah) untuk
pembelian mobil sekelas Suzuki APV atau sejenisnya.

8. RENCANA PENGELOLAAN AMBULAN DESA

a. Pengelola

Susunan Pengelola ditetapkan dengan Surat Keputusan Kepala Desa

Bojonggedang (Terlampir).

b. Pengelolaan
 Pengelolaan Ambulan Desa Bojonggedang direncanakan sebagai berikut:

1. Biaya akan ditekan semurah mungkin dengan menghitung pengeluaran

untuk sopir, kas ambulan untuk pemeliharaan, dan BBM. Sipatnya
fleksibel sesuai jarak tempuh.

2. Biaya direncanakan subsidi silang. Masyarakat golongan mampu akan

dikenakan tarif normal. Sedangkan masyarakat tidak mampu akan
dikenakan biaya alakadarnya atau bahkan gratis.

3. Akan dialokasikan dana pemeliharaan dan dana subsidi untuk masyarakat

miskin dari APBDes (Anggaran Pendapatan dan Belanja Desa)
Bojonggedang setiap tahunnya.

4. Ambulan Desa ini akan siap selama 24 jam setiap harinya dengan
pelayanan cepat. Pemerintah Desa akan membuat kontrak kesepakatan
dengan sopir yang ditunjuk agar bersedia melaksanakan kewajiban
mengoperasikan Ambulan Desa sesuai ketentuan.

5. Akan dilakukan pemeliharaan/perbaikan rutin agar Ambulan Desa

tersebut dalam kondisi selalu siap pakai.

c. Peraturan Desa (Perdes) Tentang Ambulan Desa.

Kami Pemerintah Desa dan BPD (Badan Permusyawaratan Desa)

Bojonggedang telah menetapkan Peraturan Desa (Perdes) Tentang
Ambulan Desa.
(Perdes tentang Ambulan Desa Terlampir)

9. PENUTUP

Demikian Proposal Permohonan Bantuan Pengadaan Ambulan Desa ini,

kami menyadari proposal ini jauh dari sempurna, namun tidak mengurangi
harapan kami sudi kiranya PT. Pertamina (Persero) mengabulkannya.

Atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

 Bojonggedang, April 2014.
KEPALA DESA

ENA RUSYANA

PEMERINTAH KABUPATEN CIAMIS

KECAMATAN RANCAH
KEPALA DESA BOJONGGEDANG
Jl. Kiyai Achmad Ngabe’i No. 7 Bojonggedang Rancah 46387

KONTAK DESA BOJONGGEDANG

1. Alamat Surat : Kantor Kepala Desa Bojonggedang

Jl. Kiyai Achmad Ngabe,i No. 7
Bojonggedang Kecamatan Rancah Kabupaten
Ciamis Jawa Barat 46387.
2. E-Mail : bojonggedangdesa@gmail.com
3. No. Telp. : 082319217777 (Ena Rusyana, Kepala Desa)
08231575922 (Kamaludin, Sekretaris Desa)
081320355680 (Hj. Elin Karmila A.M.Keb,
 Bidan Desa)

KEPALA DESA

ENA RUSYANA

PEMERINTAH KABUPATEN CIAMIS

KECAMATAN RANCAH
KEPALA DESA BOJONGGEDANG
Jl. Kiyai Achmad Ngabe’i No. 7 Bojonggedang Rancah 46387

JARAK TERHADAP PASILITAS KESEHATAN

DARI DESA BOJONGGEDANG

1. Ke Puskesmas Rancah : 14 KM
2. Ke RSUD Kabupaten Ciamis : 50 KM
3. Ke RSUD Kota Banjar : 23 KM
4. Ke RS Banjar Patroman : 22 KM
5. Ke RS Idaman Banjar : 23 KM

PETUGAS DAN FASILITAS

KESEHATAN DESA BOJONGGEDANG

1. POSKESDES : 1 Buah .

2. Bidan Desa : 1 Orang.

 3. Pos Yandu : 8 Buah

KEPALA DESA

ENA RUSYANA

PEMERINTAH KABUPATEN CIAMIS

KECAMATAN RANCAH
SURAT PERNYATAAN
KEPALA DESA TANGGUNG JAWAB
BOJONGGEDANG MUTLAK
Jl. Kiyai Achmad Ngabe’i No. 7 Bojonggedang
Rancah 46387
Yang bertanda tangan
di bawah ini :

Nama : ENA RUSYANA

Jabatan : Kepala Desa Bojonggedang
Alamat : Dusun Sidamulya RT 02/ RW 13
Desa Bojonggedang Kecamatan Rancah

Berkenaan Permohonan bantuan Ambulan Desa yang kami ajukan;

dengan ini kami menyatakan kesanggupan :

1. Mempertanggungjawabkan penggunaan bantuan sesuai proposal yang

kami ajukan sebaik-baiknya.
2. Melaporkan dan mempertanggungjawabkan pelaksanaan kegiatan
selambat-lambatnya 3 ( tiga ) bulan setelah bantuan diterima.
3. Bersedia dikenakan sanksi sesuai ketentuan yang berlaku, apabila dalam
pertanggungjawaban penggunaan bantuan tidak sesuai dengan proposal
yang kami ajukan.

Demikian Surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk

dipergunakan sebagaimana mestinya.
 Ciamis, April 2014
Kepala Desa Bojonggedang

Materai
Rp. 6.000,-
ENA RUSYANA