Lampiran VI

Peraturan Menteri Keuangan

Nomor : 45/PKM.05/2007 Tentang
Perjalanan Dinas Jabatan Dalam Negeri Bagi
PEMERINTAH PROVINSI SULAWESI SELATAN Pejabat Negara, Pegawai Negeri dan Pegawai
DINAS KESEHATAN Tidak Tetap
Jl. Perintis Kemerdekaan Km. 11 Makassar
Lembar Ke :
Kode No. :
Nomor :
SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS
Kuasa Pengguna Anggaran Dinas Kesehatan
1. Pejabat yang berwenang memberi Perintah
Provinsi Sulawesi Selatan
2. Nama/NIP pegawai yang diperintahkan

3. a. Pangkat dan Golongan ruang gaji a.

menurut PP No. 6 Tahun 1997
b. Jabatan/Instansi b.
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c.
Sebagai Peserta Aktif pada Pertemuan Evaluasi
4. Maksud Perjalanan Dinas Penanganan Stunting Bagi Petugas Puskesmas &
Kecamatan Tk. Prov. Sulsel Angkatan II

5. Alat angkutan yang dipergunakan Mobil

6. a. Tempat berangkat a.

b. Tempat tujuan b. Hotel Imperial Aryaduta Makassar

7. a. Lamanya Perjalanan Dinas a. 3 (tiga) Hari

b. Tanggal berangkat b. 16 Mei 2019

c. Tanggal harus kembali/tiba di tempat baru *) c. 18 Mei 2019

8. Pengikut : Nama Tanggal lahir Keterangan

1 Terlampir
2
3
4
5
9. Pembebanan Mata Anggaran : Program Pembinaan Gizi Masyarakat
a. Instansi a. Dinas Kesehatan Provinsi Sulawesi Selatan
b. Mata Anggaran b. 024.03.6.2080.504.002.051.C.524114
10. Keterangan Lain-lain

DITETAPKAN DI : Makassar
PADA TANGGAL : Mei 2019

a.n. KUASA PENGGUNA ANGGARAN

PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN,

H. Moh. Husni Thamrin, SKM., M.Kes

NIP. 19680510 199703 1 007
 Lampiran VI
Peraturan Menteri Keuangan
Nomor : 45/PKM.05/2007 Tentang
Perjalanan Dinas Jabatan Dalam Negeri Bagi
II Pejabat Negara, Pegawai Negeri dan Pegawai
Tidak Tetap

Berangkat dari :
(Tempat Kedudukan)
Ke : Hotel Imperial Aryaduta Makassar
Pada Tanggal : 16 Mei 2019

Tanda tangan pejabat berwenang

Dilengkapi dengan cap dinas

……………………………………………..
Nip. …………………………………………..

II Tiba di : Hotel Imperial Aryaduta Makassar Berangkat dari : Hotel Imperial Aryaduta Makassar
Pada Tanggal : 16 Mei 2019 Ke :
Pada Tanggal : 18 Mei 2019
Ketua Panitia Pelaksana, Ketua Panitia Pelaksana

Umrah Nurdin, AMG Umrah Nurdin, AMG

NIP. 19800528 200604 2 021 NIP. 19800528 200604 2 021

III Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Kepala Pada Tanggal :
Kepala

(…………………………………………………..) (…………………………………………………... )
NIP. NIP.

IV Tiba di : Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan

(Tempat kedudukan) tersebut atas perintahnya dan semata - mata untuk
Pada Tanggal : 18 Mei 2019 kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat -
singkatnya

Tanda tangan pejabat berwenang a.n. KUASA PENGGUNA ANGGARAN

Dilengkapi dengan cap dinas PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN,

…………………………………………….. H. Moh. Husni Thamrin, SKM., M.Kes

Nip. ………………………………………….. NIP. 19680510 199703 1 007

V Catatan Lain-lain
VI PERHATIAN :
Pejabat Yang Berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan diatas para
pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat /tiba serta bendaharawan bertanggungjawab
berdasarkan peraturan - peraturan Keuangan Negara apabila negara menderita rugi akibat
kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.