STATUS UJIAN

Penguji:
dr. Gunawan Halim, SpKJ

Oleh:
Ghina Athirah
1710221034

KEPANITERAAN KLINIK DEPARTEMEN ILMU KESEHATAN JIWA

RUMAH SAKIT PUSAT ANGKATAN DARAT GATOT SOEBROTO
FAKULTAS KEDOKTERAN UPN “VETERAN” JAKARTA
2018
 Kata Pengantar

Puji syukur penulis panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa karena atas
rahmat dan karunia-Nya lah penulis dapat menyelesaikan status ujian ini.
Status ujian ini dibuat untuk memenuhi salah satu syarat mengikuti
kepaniteraan klinik bagian Ilmu Kesehatan Jiwa. Status ujian ini terselesaikan atas
bantuan dari banyak pihak yang turut membantu. Untuk itu, dalam kesempatan ini
penulis ingin menyampaikan terima kasih yang sebesar-besarnya kepada dr.
Gunawan Halim, SpKJ selaku penguji dan seluruh teman-teman kepaniteraan
klinik Ilmu Kesehatan Jiwa atas kerjasamanya selama penyusunan status ujian ini.
Penulis mengharapkan saran dan kritik yang membangun dari pembaca
guna perbaikan yang lebih baik. Semoga status ujian ini dapat bermanfaat baik
bagi penulis sendiri, pembaca maupun bagi semua pembaca.

Jakarta, Maret 2018

Penulis

ii
 DAFTAR ISI

HALAMAN JUDUL ............................................................................................ i

KATA PENGANTAR .......................................................................................... ii
DAFTAR ISI ......................................................................................................... iii
DAFTAR GAMBAR ............................................................................................ iv

STATUS PASIEN
I. Identitas Pasien ............................................................................................ 1
II. Riwayat Psikiatri .......................................................................................... 1
III. Status Mental ............................................................................................... 10
IV. Pemeriksaan Fisik ........................................................................................ 14
V. Ikhitisar Penemuan Bermaknsa ................................................................... 15
VI. Formulasi Diagnostik .................................................................................. 16
VII. Diagnosis Multiaksial .................................................................................. 17
VIII. Diagnosis Banding ....................................................................................... 18
IX. Daftar Masalah............................................................................................. 19
X. Prognosis ..................................................................................................... 19
XI. Rencana Penatalaksanaan ............................................................................ 19
XII. Diskusi ......................................................................................................... 20

DAFTAR PUSTAKA ........................................................................................... 26

iii
 DAFTAR GAMBAR

Gambar 1 Kemampuan membaca dan menulis .................................................... 12

Gambar 2 Kemampuan Visuospasial .................................................................. 13
Gambar 3 Kemampuan Visuospasial .................................................................. 13
Gambar 4 Pemilihan Obat ..................................................................................... 24
Gambar 5 Algoritma pemilihan obat skizofrenia ................................................ 25

iv
 STATUS PASIEN

I. IDENTITAS PASIEN
Nama pasien : Nn.M

Tanggal lahir/Umur : 02 Mei 1997 / 21 tahun

No Rekam Medik : 88xxxx

Agama : Islam

Status pernikahan : Belum Menikah

Suku bangsa : Jawa

Kewarganegaraan : Indonesia

Pendidikan : SMK

Alamat : Jl. PAM III Sumur Batu Rt 013/008, Cempaka Baru

Tanggal rawat : 01 Maret 2018 pukul 10.30 WIB

Diagnosis Sementara : Skizofrenia paranoid

II. RIWAYAT PSIKIATRI

Autoanamnesis dilakukan pada tanggal 28 Januari 2018. Alloanamnesa
dilakukan pada tanggal 02 Maret 2018 pada ibu kandung pasien

A. Keluhan Utama
Pasien marah-marah dan berbicara sendiri mengenai agama.

B. Riwayat Gangguan Sekarang

Pasien dibawa ke RSPAD Gatot Soebroto pada tanggal 01 Maret
2018 diantar oleh ibu kandung pasien karena pasien marah – marah
sendiri dirumah. Berdasarkan alloanamnesa dengan ibu pasien, ibu
pasien mengatakan bahwa pasien Haji Suparto bukan tetangganya

1
tapi ayahnya, bapak Abdullah bukan ayahnya tapi ketua RT yang ikut
mengantar.
Keluarga sadar pasien mulai berperilaku aneh sejak 1 tahun
terakhir namun keluarga menghiraukannya. Pasien sering mengatakan
bahwa tetangganya mengirim guna-guna kepada pasien dan
keluarganya. Setiap ada tetangga yang lewat, pasien menganggap
tetangga tersebut sedang menabur garam untuk mengguna-guna
dirinya. Pasien juga meminta keluarga menghindari beberapa jalan,
karena menurutnya disana ada orang yang menggunakan sihir untuk
keluarganya, sehingga bila tidak dihindari dapat mengakibatkan
keluarganya celaka.
Pada tanggal 19 Januari 2018 pasien datang ke rumah kakanya
jam 11 malam membawa anaknya. Pasien berbaring di teras rumah
dengan wajah yang lesu dan tampak tidak bersemangat.
Pada tanggal 21 Januari 2018 pagi hari ayah dan kakak pasien
datang ke rumah pasien namun rumahnya terkunci. Ayah pasien
mengira pasien ikut pengajian di tetangganya, saat sore hari datang
kembali rumahnya masih terkunci. Lalu ayah pasien mencari ke
rumah RT dan mendapat informasi bahwa pasien siang tadi datang ke
rumah RT dan bilang akan pergi ke pesantren At-Taqwa tapi tidak
memberitahu untuk apa, pasien hanya terdiam ketika ditanya
tujuannya ke sana. Lalu ayah pasien mencari disekeliling lingkungan.
sekitar pukul 19.00 ada orang kantornya datang ke rumah pasien
memberitahu bahwa pasien ada di pesantren At-Taqwa dalam keadaan
kerasukan (teriak-teriak, berbicara melantur) lalu di ruqyah dan sudah
tenang. Orang tersebut meminta keluarga untuk menjemput pasien.
Saat dijemput pasien tampak kooperatif, lalu menjadi ketakutan
setelah melihat kakak ipar pasien yang menunggu di mobil. Namun
setelah dicoba berulang kali akhirnya pasien mau masuk ke dalam
mobil.
Pada tanggal 22 Januari 2018 suami pulang dari Solo, pasien
bersikeras bahwa mereka sudah bercerai. Menurutnya suami sudah

2
 tidak menggaulinya lebih dari 7 bulan sehingga terhitung sebagai
cerai. Pasien juga tampak sering merenung melihat ke arah luar rumah
sambil memegangi tralis jendela. Pasien sering berbicara sendiri
mengenai agama dan sering minta keluar rumah. Pada sore harinya
pasien di ruqyah, dan pasien menjadi lebih tenang.
Pada tanggal 23 Januari 2018 pasien kembali meminta untuk ke
pesantren At-Taqwa, namun ketika dilarang pasien marah dan sempat
menonjok ayah pasien. Pasien sempat dikurung dikamar, namun
pasien menarik pintu sampai kuncinya rusak. Pasien memang atlet
pencak silat saat SMA. Selain itu pasien juga terlihat sholat di kamar
mandi. Saat ditanya mengapa sholat disana, pasien tidak menjawab.
Menurut keluarga pasien akhir-akhir ini memiliki banyak
pemicu stres. Yang pertama dari suaminya yang bekerja di Papua
semenjak bulan Oktober 2017, sehingga pasien yang biasanya cerita
apapun dengan suaminya merasa tidak ada teman untuk cerita.
Sedangkan kakaknya juga sedang banyak pekerjaan. Kedua, dua bulan
sebelum gangguan, pengasuh anak pasien meminta cuti karena sedang
hamil tua, lalu pasien mencari penggantinya namun belum dapat yang
cocok dengan anaknya. Sehingga pasien selalu membawa anaknya ke
tempat bekerja. Satu minggu sebelum gejala, pasien diminta untuk
cuti perkerjaan sampai mendapat pengganti pengasuh untuknya
dengan alasan kantor sedang tidak kondusif untuk membawa anak dan
alasan kesehatan dari anaknya yang masih berumur 2 tahun. Karena
itu pasien merasa ia dipecat. Pasien juga memiliki cicilan mobil
hingga 2 tahun lagi.

C. Riwayat Gangguan Sebelumnya

1. Riwayat Gangguan Psikiatri
Berdasarkan keterangan ayah pasien, setelah lulus SMA pasien pernah
timbul gejala seperti saat ini. Menurutnya sebelum gejala ini muncul
pasien mengikuti perguruan pencak silat dan ingin dibukakan auranya
agar pasien bisa menyembuhkan orang lain. Namun saat itu pasien tidak di

3
berobat ke dokter, hanya di ruqyah seminggu tiga kali lalu sembuh dalam
waktu 40 hari. Setelah sembuh tidak pernah ada gejala serupa hingga saat
ini.

2. Riwayat Medis Umum

Pasien mengaku tidak memiliki penyakit lain selain kejiwaan.

3. Riwayat Penggunaan Zat Psikoaktif dan Alkohol

Berdasarkan alloanamnesa (ayah dan kakak) pasien tidak pernah
merokok, menggunakan zat psikoaktif dan mengonsumsi minuman
beralkohol.
D. Riwayat Kehidupan Pribadi
1. Riwayat Prenatal dan Perinatal
Berdasarkan alloanamnesa (ayah) pasien dilahirkan di rumah sakit
dibantu oleh dokter kandungan secara normal, cukup bulan, dan
tidak ada cacat bawaan.

2. Riwayat Masa Kanak Awal (0-3 tahun)

Pasien dirawat oleh kedua kedua orang tua. Masa perkembangan
pasien layaknya anak pada umumnya, tidak ada keterlambatan
dalam perkembangan pasien, seperti keterlambatan berjalan dan
bicara.

3. Riwayat Masa Kanak Pertengahan (3-11 tahun)

Berdasarkan alloanamnesa, pasien memulai pendidikan SD, tidak
masuk PAUD atau TK. Saat SD pasien memiliki banyak teman di
sekolah maupun di rumah. Pasien tidak pernah tinggal kelas saat
masa SD. Prestasi akademis pasien cukup baik, dan pasien tidak
pernah mengalami masalah baik dibidang akademis maupun
pertemanan. Kegiatan sesuai anak seumuran di lingkungannya.

4. Riwayat Masa Kanak Akhir dan Remaja (12-18 tahun)

4
 Berdasarkan alloanamnesa, pasien adalah pribadi yang pintar,
mudah bergaul, tomboy dan aktif disekolah. Sering ikut kegiatan
seperti osis, rohani islam (rohis), dan ekstrakulikuler pencak silat.

5. Masa Dewasa
a. Riwayat Pendidikan
Pasien bersekolah dari SD sampai SMA. Setelah lulus SMA,
pasien di arahkan untuk kuliah di jurusan ekonomi seperti
kakaknya. Pasien lulus sebagai sarjana ekonomi dengan nilai
yang baik.

b. Riwayat Pekerjaan
Pasien sudah bekerja di travel haji dan umroh selama 7 tahun.
Pasien bekerja semenjak travel tersebut mulai hingga berkembang
sekarang. Pasien bekerja sebagai marketing, namun juga
merangkap menjadi pengurus jemaah dari sebelum berangkat
hingga pulang. Selain itu pasien juga mengatur gaji karyawan.

c. Riwayat Perkawinan dan Kehidupan Seksual

Berdasarkan alloanamnesa (suami) mereka menikah tahun
2014, pasien hamil 9 bulan kemudian lalu dikaruniai 1 anak laki-
laki. Sejak Oktober 2017 suami mendapat kerja di Timika, saat
pulang ke Jakarta tanggal 14 Januari 2018 pasien sudah tidak mau
disentuh oleh suami, karena menurut pasien suaminya sudah tidak
menggaulinya lebih dari 7 bulan, sehingga status pernikahan
mereka dianggap cerai oleh pasien dan suaminya bukan lagi
muhrimnya.

d. Riwayat Kehidupan Beragama

Berdasarkan alloanamnesa, pasien pribadi yang rajin sholat,
mengaji, dan mengikuti kelompok-kelompok pengajian di
lingkungannya.

5
 e. Riwayat Pelanggaran Hukum
Berdasarkan alloanamnesa, pasien tidak pernah melakukan
pelanggaran hukum.

f. Riwayat Aktivitas Sosial

Pasien mengatakan aktivitas yang biasanya ia lakukan adalah
bekerja di hari Senin hingga Jum’at, lalu mengikuti kelompok
pengajian hari Sabtu dan dirumah atau pergi kerumah ayahnya
pada hari Minggu. Hubungan pasien dengan atasan dan teman
kerjanya baik, hubungan dengan seluruh keluarganya juga baik.

g. Riwayat Psikoseksual
Pasien memiliki orientasi seksual yang normal, yaitu menyukai
lawan jenis (heteroseksual).

E. Riwayat Keluarga
Pasien merupakan anak kedua dari 3 bersaudara. Pasien
memiliki 1 kakak perempuan dan 1 adik laki-laki.
Ibu kandung pasien telah meninggal dunia pada tahun 2004
akibat serangan jantung, sebelumnya bekerja sebagai ibu rumah
tangga. Ibunya meninggal dunia tepat 1 minggu setelah pasien sembuh
13 tahun yang lalu. Menurut ayahnya mungkin beliau keletihan karena
terus-terusan mengawasi pasien selama 40 hari. Ibunya sangat
khawatir dengan keadaan pasien saat itu.
Ayah kandung pasien bekerja di kantor asuransi dan juga
memiliki kontrakan dekat rumahnya. Beliau seorang yang tegas,
apalagi mengenai kemandirian dan kesuksesan anaknya. Beliau
menikah kembali pada tahun 2008. Menurut suami pasien, ibu tirinya
ini sering tidak suka dengan pasien dan kedua saudaranya. Terlihat
dari sikapnya ketika mereka datang ke rumahnya. Jika ayah pasien ada

6
 dirumah, ibu tirinya terlihat menyambut baik, namun berbeda ketika
ayahnya tidak ada.
Kakak pasien seorang pegawai negeri sipil yang bekerja sehari-
harinya. Biasanya kakaknya ini yang sering mendengar keluh kesah
pasien. Ia telah menikah dan memiliki 1 anak laki-laki berusia 5
tahun. Suaminya sangat tegas dan sangat prosedural. Berdasarkan
kakak pasien, suaminya ini sering terlibat argumentasi dengan pasien
karena pasien cenderung melakukan suatu hal dengan logika.
Adik pasien seorang pemilik kantor yang menyuplai cleaning
service. Ia telah menikah dan saat ini istrinya sedang mengandung.
Hubungan antara adik, istrinya dan pasien tidak ada masalah.

GENOGRAM

Keterangan:
: Laki-laki : Pasien : Perempuan : Ibu tiri

: Ibu meninggal : tinggal satu rumah

F. Situasi Kehidupan Sekarang

Pasien tinggal di rumah milik sendiri dengan suami dan
anaknya. Tiga bulan terakhir pasien hanya berdua dengan anaknya.

7
 Seluruh keluarga tinggal di rumah masing-masing namun masih dalam
satu lingkungan. Saat hari kerja, biasanya ada seorang pengasuh yang
datang ke rumah untuk mengawasi anaknya. Namun 2 bulan terakhir
pengasuhnya izin cuti karena ia sedang hamil 7 bulan. Pasien
mencoba mencari pengganti pengasuhnya namun berkali-kali tidak
cocok dengan anaknya sehingga pasien selalu membawa anaknya
bekerja. Awalnya kantor pasien memberikan keringanan pasien untuk
membawa anaknya saat bekerja, namun setelah beberapa minggu
keadaan dikantor tidak kondusif untuk membawa anak ke kantor dan
alasan kesehatan anaknya sehingga kantor meminta pasien untuk
ambil cuti sampai mendapat pengasuh kembali. Pasien juga memiliki
cicilan mobil selama 2 tahun lagi.

G. Persepsi
1. Pasien Tentang Diri dan Lingkungan
Pasien mengatakan bahwa dirinya orang yang sangat berjasa di
kantornya. Semua hal dikantornya hanya ia yang tahu, orang-orang
yang baru di kantornya tidak tahu apa-apa.

2. Keluarga Tentang Diri Pasien

Menurut keluarga, Ny. SR adalah pribadi yang baik, pintar, mudah
bergaul, berani berpendapat dan punya banyak teman. Pasien juga
seorang yang ambisius, sejak kecil ia selalu berusaha agar semua
keinginannya tercapai. Satu tahun terakhir pasien sering berpikir
negatif mengenai tetangganya, menurut pasien banyak tetangga
yang mencoba mengguna-guna keluarganya. Pasien sering
menghindari beberapa jalan, karena menurutnya dijalan tersebut
ada orang yang mengguna-guna.

3. Mimpi, Fantasi dan Nilai-Nilai

8
 Pasien bercita-cita menjadi dokter, namun ia tidak menjawab
ketika ditanya alasannya tidak mengikuti kuliah kedokteran saat
dewasa.
Menurut ayah pasien, sejak kecil pasien ingin menjadi guru.
Namun oleh ayahnya pasien diarahkan menjadi sarjana ekonomi
seperti kakaknya.
Berdasarkan keterangan suaminya, sejak menikah pasien
memiliki keinginan untuk membuat pengajian yang mendatangkan
ustad yang berpengalaman di lingkungannya. Ia ingin agar
lingkungannya tidak buta mengenai islam, sehingga islamnya tidak
hanya di KTP. Pasien telah mendiskusikan rancangan rencananya
ini dengan ibu RT setempat, namun belum terealisasi karena sudah
ada ustadzah yang memang sudah sering mengisi acara pengajian
di lingkungan tersebut.

III. STATUS MENTAL (28 Januari 2018)

A. Deskripsi Umum
1. Penampilan
Pasien seorang perempuan berusia 31 tahun dengan
penampilan sesuai usia, kulit berwarna sawo matang, memakai
kerudung panjang dan pakaian bersih.

2. Perilaku dan Aktivitas Psikomotor

Sebelum wawancara pasien sedang membaca Al-Qur’an, pasien
cukup tenang dan kooperatif.

3. Sikap Terhadap Pemeriksa

Selama wawancara pasien cukup sopan dan tenang tidak
melukai atau menyerang pemeriksa. Pasien menyapa pewawancara
saat melihat pewawancara melintas di depan kamarnya. Pasien
terkadang tidak menjawab pertanyaan yang diajukan oleh pemeriksa,

9
 terkadang menjawab dengan tulisan tangan. Pasien mudah merasa
bosan sehingga wawancara sering berpindah tempat.
Saat wawancara pindah ke kamarnya, pasien sempat
memejamkan mata beberapa saat. Saat ditanyakan alasannya
memejamkan mata, pasien tidak memberikan jawaban, namun
mengalihkan pembicaraan ke penampilan fisik pemeriksa dan cara
berbicaranya pun halus. Namun pasien tetap tidak menjawab
pertanyaan yang diajukan pemeriksa.

B. Mood dan Afek

1. Mood : Eutim
2. Afek : Luas
3. Keserasian : Serasi antara afek dan mood dimana antara yang
dibicarakan dan diperagakan sesuai dengan bahasa tubuh pasien.

C. Pembicaraan
Cara berbicara pasien spontan, dengan volume suara yang sedang.
Pasien tidak memiliki gangguan dalam berbicara. Isi pembicaraan dapat
dimengerti dan pasien menjawab sesuai dengan apa yang diajukan oleh
pewawancara.

D. Gangguan Persepsi
Halusinasi : auditori, mendengar suara orang berbincang saat
malam hari di depan kamarnya.
Ilusi : Tidak ada.
Depersonalisasi : Tidak ada
Derealisasi : Tidak ada

E. Pikiran
1. Proses pikir : Koheren, pikiran dapat dimengerti.
2. Isi Pikir : Pasien memiliki waham rujukan, yakni pasien
yakin bahwa tetangga, atasan dan pengasuhnya mengirim guna-

10
 guna pada keluarga pasien, bila keluarga tidak menghindari jalanan
depan rumah tetangganya itu maka keluargamya bisa celaka.

F. Sensorium dan Kognisi

1. Taraf kesadaran dan kesiagaan
Kesadaran neurologi atau sensorium : Compos mentis, GCS 15

2. Orientasi
a. Waktu : Baik, pasien dapat menyebutkan tanggal, bulan
dan tahun saat diwawancara
b. Tempat : Baik, pasien mengetahui bahwa dirinya sedang
berada di RSPAD Gatot Soebroto.
c. Orang : Baik, pasien dapat mengenali keluarga yang
datang menjenguknya

3. Daya Ingat
a. Jangka panjang : Baik, pasien dapat mengingat nama
perguruan pencak silat yang dulu diikuti, dan mengingat nama
pelatihnya.
b. Jangka sedang : Baik, pasien ingat siapa yang mengantarkan ke
rumah sakit.
c. Jangka pendek : Baik pasien dapat mengingat menu makanan
sebelum wawancara.
d. Jangka segera : Baik, pasien dapat mengingat nama pemeriksa.

4. Konsentrasi dan Perhatian

Konsentrasi dan perhatian pasien cukup baik, saat dilakukan
pemeriksaan berhitung 100-7, pasien hanya mampu menyelesaikan
sampai hitungan 65 (yakni 100-7 dilakukan sebanyak lima kali)
selanjutnya pasien enggan menjawab. Lalu pewawancara
menanyakan 4x9 dan 5x4 dan dijawab dengan baik Pasien dapat
menyebutkan 5 nama buah berawalan huruf S.

11
5. Kemampuan Membaca dan Menulis
Pasien dapat membaca dan menulis identitas pasien (Gambar 1)

Gambar 1 Kemampuan baca dan menu

6. Kemampuan Visuospasial
Pasien mampu membaca dan menggambar jam bulat lengkap dengan
semua angka dan dapat menunjukkan pukul 10.10 (Gambar 2) dan
menggambar kubus dalam bentuk ka’bah (gambar 3)

Gambar 2 Kemampuan Visuospasial

Gambar 3 Kemampuan visuospasial

12
 7. Pikiran Abstrak
Baik. Pasien menyebut arti agama dalam kehidupannya. Menurutnya
agama adalah benteng kehidupan, manusia akan hancur tanpa adanya
agama.

8. Intelegensia dan Kemampuan Informasi

Baik, pasien dapat menjawab pertanyaan yang diajukan oleh
pemeriksa, seperti: siapa nama gubernur dan wakil gubernur Jakarta
saat ini? Anies Baswedan dan Sandiaga Uno.

G. Pengendalian Impuls
Selama wawancara pasien terlihat tenang, dan cukup kooperatif.

H. Daya Nilai dan Tilikan

1. Daya Nilai Sosial
Baik, pasien bersikap kooperatif terhadap pewawancara, dokter, dan
perawat.
2. Penilaian Realita
Pada pasien RTA terganggu karena ada waham rujukan
3. Tilikan
Derajat 1, pasien tidak merasa sakit.

I. Taraf Dapat Dipercaya

Secara umum dari wawancara dapat disimpulkan bahwa pasien
kurang dapat dipercaya, sehingga diperlukan beberapa keterangan
keluarga pasien untuk melengkapi kronologis penyakit pasien.

IV. PEMERIKSAAN FISIK

A. Status Interna
1. Keadaan umum : Baik
2. Kesadaran : Compos Mentis

13
 3. Status Gizi : BB= 55kg, TB = 158 cm
normoweight (BMI =22,03)
4. Tanda Vital
Tekanan darah : 120/80 mmHg
Nadi : 80x/menit
Pernapasan : 22x/menit
Suhu : 37o C
5. Status Generalisata :
Mata : Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik
Hidung : Sekret -/-, Konka edema -/-
Telinga : Serumen -/-
Mulut dan Gigi : Pada mulut tidak ditemukan kelainan. Bibir tampak
kehitaman.
Leher : Tidak ada pembesaran KGB atau tiroid
Paru : Suara dasar vesikuler +/+,wheezing -/-, rhonki -/-
Jantung : S1>S2, Reguler (+), murmur (-), galop (-)
Abdomen : Cembung, BU (+), supel, timpani
Ekstremitas : Akral hangat.

B. Status Neurologis
1. GCS : 15
2. Tanda rangsang meningeal : negatif
3. Tanda efek ekstrapiramidal
Tremor : negatif
Akatsia : negatif
Bradikinesia : negatif
4. Motorik : 5/5/5/5
5. Sensorik : Baik

V. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

1. Identitas pasien :
Pasien adalah perempuan berusia 31 tahun dengan status menikah

14
 2. Riwayat Pskiatri :
Pasien dibawa ke RS karena marah-marah, berbicara sendiri mengenai
agama dan memukul ayahnya 2 hari sebelum masuk rumah sakit.
Pasien marah karena tidak diizinkan keluar rumah untuk ke pesantren
At-Taqwa. Satu minggu sebelum gejala pasien diminta cuti dari
pekerjaan sampai menemukan pengasuh baru untuk anaknya.
Pasien pernah memiliki gejala yang sama sekitar 13 tahun yang lalu,
namun tidak dibawa berobat ke dokter. Pasien kembali normal setelah
40 hari, pengobatan yang dilakukan hanya ruqyah seminggu 3 kali.

3. Status mental:
Pasien seorang perempuan berusia 31 tahun dengan penampilan sesuai
usia, kulit berwarna sawo matang, memakai kerudung panjang dan
pakaian bersih. Pasien kooperatif saat diajak bicara. Mood eutimik,
afek luas dan serasi. Terdapat halusinasi auditori, proses pikir pasien
koheren, terdapat gangguan isi pikir yaitu waham rujukan. Orientasi
baik, tilikan derajat 1, dan RTA terganggu.
4. Pemeriksaan fisik: dalam batas normal

VI. FORMULASI DIAGNOSTIK

Aksis I
- Pada pasien ini ditemukan adanya gangguan persepsi dan pikiran yang
bermakna yang menimbulkan distress (penderitaan) dan disability
(hendaya) dalam kehidupan sosial pasien, sehingga disimpulkan
pasien mengalami gangguan jiwa menurut PPDGJ III.
- Berdasarkan riwayat perjalanan penyakit, pasien tidak memiliki
riwayat penyakit yang secara fisiologis mengganggu fungsi otak, tidak
memiliki riwayat trauma kepala atau kejang sebelumnya. Pada
pemeriksaan fisik tidak ditemukan keadaan yang menunjukan
gangguan organik di otak sehingga adanya gangguan mental akibat
kerusakan dan disfungsi otak (F00-F09) dapat disingkirkan.

15
 - Pasien juga tidak dalam pengaruh zat psikoaktif maupun alkohol,
sehingga Gangguan Mental dan Perilaku Akibat Penggunaan Alkohol
dan Zat Psikoaktif Lainnya (F10-F19) dapat disingkirkan.
- Hasil anamnesa lain didapatkan gejala psikotik yang sudah
berlangsung lama atau lebih dari 1 bulan, seperti waham rujukan.
Gejala psikotik lainnya yaitu halusinasi auditori. Menurut PPDGJ-III,
gejala diatas telah memenuhi kriteria untuk diagnosis Skizofrenia
(F20) karena memenuhi kriteria umum diagnosis skizofrenia, terdapat
paling sedikit satu gejala yang khas atau dua gejala yang kurang khas.
Tipe skizofrenia pada pasien adalah skizofrenia paranoid (F20.0)
karena selain memenuhi kriteria umum diagnosis skizofrenia, terdapat
kriteria tambahan dari Skizofrenia Paranoid yaitu halusinasi dan
wahamnya cukup menonjol.

Aksis II
Belum dapat didiagnosa.

Aksis III
Tidak ada diagnosa untuk aksis III karena tidak ditemukan kelainan
fisiologis pada riwayat penyakit pasien dan hasil pemeriksaan fisik.

Aksis IV
- Masalah pekerjaan, pasien diminta cuti sampai mendapatkan pengasuh
anaknya.

Aksis V
- Pada saat anamnesis pasien (28/01/2018) didapatkan gejala sedang,
disabilitas sedang, sehingga pada aksis V dinyatakan GAF scale adalah
60-51 (recent GAF).

VII. DIAGNOSIS MULTIAKSIAL

16
 A. Aksis I : F20. Skizofrenia paranoid
B. Aksis II : belum ada diagnosis
C. Aksis III : tidak ada diagnosis
D. Aksis IV : Pekerjaan
E. Aksis V : GAF recent 60-51.

VIII. DIAGNOSIS BANDING

- Episode Depresi Berat dengan gejala psikosis
 Gejala utama
o Afek depresif
o Kehilangan minat dan kegembiraan
o Berkurangnya energi yang menuju meningkatnya keadaan
mudah lelah
 Gejala lainnya
o Konsentrasi dan perhatian berkurang
o Harga diri dan kepercayaan diri berkurang
o Gagasan tentang rasa bersalah dan tidak berguna
o Pandangan masa depan yang suram dan pesimistis
o Gagasan atau perbuatan membahayakan diri atau bunuh diri
o Tudur terganggu
o Nafsu makan berkurang
 Untuk episode depresif dari ketiga tingkat keparahan tersebut
diperlukan masa sekurang-kurangnya 2 minggu untuk penegakan
diagnosis, akan tetapi periode lebih pendek dapat dibenarkan jika
gejala luar biasa beratnya dan berlangsung cepat.
 Kategori diagnosis episode depresif ringan (F32.0) sedang (F32.1)
dan berat (F32.2) hanya digunakan untuk episode depresi tunggal.
Episode depresif berikutnya hars diklasifikasi di bawah salah satu
diagnosis gangguan depresif berulang.
 Disertai waham, halusinasi atau stupor depresif. Waham biasanya
melibatkan ide tentang dosa, kemiskinan, atau malapetaka yang
mengancam, dan pasien merasa bertanggung jawab atas hal itu.

17
 Halusinasi auditorik atau olfaktori biasanya berupa suara yang
menghina atau menuduh, atau bau kotoran atau daging membusuk.
Retardasi psikomotor yang berat dapat menuju pada stupor.
Saat pertama kali masuk perawatan, pasien memenuhi 3 gejala utama, dan
3 gejala tambahan yang berlangsung kurang lebih 1 minggu dengan adanya
waham rujukan kurang lebih 1 tahun.

IX. DAFTAR MASALAH

A. Organobiologik
Tidak ada
B. Psikologis
1. Gangguan Persepsi : Halusinasi auditorik
2. Proses pikir : Koheren
3. Isi pikir : Waham rujukan
4. RTA : Terganggu
5. Tilikan : derajat 1
C. Lingkungan dan Sosioekonomi
Pasien merasa diminta cuti dari pekerjaan.

X. PROGNOSIS
Ad Vitam : dubia ad bonam
Ad Fungsionam : dubia ad malam
Ad Sanationam : dubia ad malam

XI. RENCANA PENATALAKSANAAN

a. Psikofarmaka
1. Risperidone 2 x 2 mg
2. Clozapine 1 x 25 mg
b. Psikoterapi
1. Kepada pasien
Psikoedukasi :

18
 Memberikan edukasi kepada pasien untuk pengembangan
pola perilaku yang lebih sehat, seperti perawatan diri, intake
makanan dan minuman, serta anjuran untuk meminum obat secara
teratur. Memberikan edukasi kepada pasien untuk tidak
menghiraukan bisikan dan banyak beribadah.
2. Kepada keluarga orang terdekat
Psikoedukasi berupa memberikan penjelasan yang bersifat
komunikatif, informatif, dan edukatif mengenai penyebab penyakit
pasien, gejala-gejalanya, faktor yang memperberat, dan bagaimana
cara pencegahannya. Orang terdekat diharapkan dapat menerima
dan mengerti keadaan pasien serta mendukung proses terapi dan
mencegah kekambuhan.
Edukasi mengenai terapi yang diberikan, dengan cara
menjelaskan mengenai terapi yang diberikan serta efek samping
yang mungkin timbul. Selain itu juga ditekankan pentingnya
meminum obat secara teratur sehingga diharapkan orang terdekat
dapat membantu pemantauan pasien dengan memastikan bahwa
pasien sudah meminum obat.

XII. DISKUSI
A. Diagnosis
Berdasarkan urutan hirarki diagnosis multiaksial, diagnosis skizofrenia
didapat apabila kita dapat menghilangkan penyebab gangguan mental organik
dan gangguan mental akibat zat psikoaktif. Pada pasien ini dapat disingkirkan
yaitu dari anamnesis bahwa pasien tidak memiliki penyakit dasar seperti
riwayat trauma, riwayat kejang, epilepsi, atau infeksi otak, yang dapat
menyebabkan adanya disfungsi otak pada kepalanya. Pasien tidak dalam
mengkonsumsi zat-zat psikoaktif dalam waktu dekat ini yang dapat
menjadikan etiologi dari gangguan jiwa pasien. Kriteria diagnosis Skizofrenia
menurut Pedoman Penggolongan dan Diagnosis Gangguan Jiwa (PPDGJ) di
Indonesia yang ke-III adalah sebagai berikut:

19
 Harus ada sedikitnya satu gejala berikut ini yang amat jelas (dan
biasanya dua gejala atau lebih bila gejala-gejala itu kurang jelas):
a) “thought eco” = isi pikiran dirinya sendiri yang berulang atau bergema
dalam kepalanya (tidak keras) dan isi pikiran ulangan walaupun isinya
sama tapi kualitasnya berbeda.
“thought insertion or withdrawal” = isi pikiran yang asing dari luar
masuk ke dalam pikirannya (insertion) atau isi pikirannya diambil
keluar oleh sesuatu dari luar dirinya (withdrawal); dan
“thought broadcasting” = isi pikirannya tersiar keluar sehingga orang
lain atau umum mengetahuinya;
b) “delusion of control” = waham tentang dirinya dikendalikan oleh suatu
kekuatan tertentu dari luar, atau
“delusion of influence” = waham tentang dirinya dipengaruhi oleh
suatu kekuatan tertentu dari luar
“delusion of passivity” = waham tentang dirinya tidak berdaya dan
pasrah terhadap suatu kekuatan dari luar; (tentang “dirinya” secara jelas
merujuk ke pergerakan tubuh/anggota gerak atau pikiran, tindakan atau
penginderaan khusus);
“delusion perception” = pengalaman inderawi yang tak wajar, yang
bermakna sangat khas bagi dirinya, biasanya bersifat mistik atau
mukjizat;
c) Halusinasi auditorik:
Suara halusinasi yang berkomentar secara terus-menerus terhadap
perilaku pasien, atau
Mendiskusikan perihal pasien diantara mereka sendiri (diantara
berbagai suara yang berbicara) atau
Jenis suara halusinasi lain yang berasal dari salah satu bagian tubuh
pasien
d) Waham-waham menetap lainnya yang menurut budaya setempat
dianggap tidak wajar dan sesuatu yang mustahil, misalnya perihal
keyakinan agama atau politik tertentu, atau kekuatan dan kemampuan di
atas manusia biasa.

20
 Atau paling sedikit dua gejala di bawah ini yang harus selalu ada secara
jelas:
a) Halusinasi yang menetap dari panca indera apa saja apabila disertai baik
oleh waham yang mengembang maupun yang setengah berbentuk tanpa
kandungan afektif yang jelas, ataupun disertai oleh ide-ide berlebihan
yang menetap, atau yang terjadi setiap hari selama berminggu-minggu
atau berbulan-bulan terus menerus;
b) Arus pikiran yang terputus atau yang mengalami sisipan, yang berakibat
inkoherensi atau pembicaraan yang tidak relevan, atau neologisme;
c) Perilaku katatonik, seperti keadaan gaduh delisah, posisi tubuh tertentu
atau fleksibikitas cerea, negativism, mutisme dan stupor;
d) Gejala-gejala “negative”, sepeti sikap sangat apatis, bicara yang jarang,
dan respons emosional yang menumpul atau tidak wajar, biasanya
mengakibatkan penarikan diri dari pergaulan diri dari social dan
menurunnya kinerja social; tetapi harus jelas bahwa semua hal tersebut
tidak disebabkan oleh depresi atau medikasi neuroleptika;
Adanya gejala-gejala khas tersebut diatas telah berlangsung selama
kurun waktu satu bulan atau lebih (tidak berlaku untuk setiap fase
nonpsikotik prodromal).
Harus ada suatu perubahan yang konsisten dan bermakna dalam
mutu keseluruhan (overall quality) dari beberapa aspek perilaku pribadi
(personal behaviour), bermanifestasi sebagai hilangnya minat, hidup tak
bertujuan, tidak berbuat sesuatu, sikap larut dalam diri sendiri dan
penarikan diri secara sosial.
Pasien memenuhi kriteria Skizofrenia (F20) dari PPDGJ III yaitu
adanya waham rujukan dan halusinasi auditorik. Hal – hal yang didapatkan
dalam anamnesis dan pemeriksaan pada pasien ini yaitu :
1. Gangguan isi pikir berupa : Waham rujukan (menganggap tetangganya
mengguna-guna pasien dan keluarganya)
2. Persepsi : Halusinasi auditori (suara orang berbincang padamalam hari di
depan kamar rawatnya)

21
 Waham rujukan yang dimiliki pasien ini sudah terjadi sejak 1 tahun terakhir.
Halusinasi auditori masih perlu digali awal mulanya.
Kriteria diagnosis skizofrenia paranoid berdasarkan PPDGJ-III diantaranya
adalah sebagai berikut :
 Memenuhi kriteria umum diagnosis skizofrenia
 Sebagai tambahan :
- Halusinasi dan waham harus menonjol :
o Suara halusinasi yang mengancam pasien atau memberi
perintah, atau halusinasi auditori tanpa bentuk verbal berupa
bunyi pluit, mendengung, atau bunyi tawa
o Halusinasi pembauan atau pengecapan rasa, atau bersifat
seksual, atau lain lain perasaan tubuh, halusinasi visual
mungkin ada tapi jarang menonjol
o Waham berupa hampir setiap jenis, tetapi waham dikendalikan
(delusion of control), dipengaruhi (delusion of influence), atau
delusion of passivity dan keyakinan dikejar kejar yang
beraneka ragam, adalah yang paling khas.
- Gangguan afektif, dorongan kehendak dan pembicaran serta gejala
katatonik secara relatif tidak nyata atau tidak menonjol.
Berdasarkan gangguan yang dimiliki pasien maka dapat diambil diagnosis
aksis 1 berupa Skizofrenia Paranoid (F20.0) karena telah ditemukan gangguan
waham dan halusinasi yang menonjol diantaranya waham rujukan dan halusinasi
auditori.
Belum ditemukan gangguan kepribadian dan tidak ditemukan kelainan
fisiologis pada riwayat penyakit pasien dan dari hasil pemeriksaan fisik sehingga
belum didapatkan diagnosis pada aksis II.
Pada aksis III pasien tidak ditemukan kelainan.
Pada aksis IV didapatkan adanya masalah pekerjaan.
Aksis V didasarkan pada penilaian kemampuan penyesuaian menggunakan
skala Global assessment of functioning (GAF), menurut PPDGJ III didapatkan
GAF recent saat pasien dirawat (dinilai pada tanggal 28/01/2018) adalah rentang
60-51 gejala sedang dengan disabilitas sedang.

22
B. Terapi Psikofarmaka yang diberikan :
Pasien diberikan pengobatan risperidone dengan dosis minimal 2 x 2
mg. Menurut konsensus, untuk episode pertama diberikan salah satu
obat dari kelompok ke 2. Dosis dimulai dari dosis minimal lalu dapat
dinaikkan perlahan-lahan secara bertahap dalam waktu 1-3 minggu,
sampai dicapai dosis optimal yang dapat mengendalikan gejala.
Pada pasien ini juga diberikan obat clozapine sebanyak 1 x 25 mg.
Pilihan obat pasien clozapine juga didasari pada gejala pasien yang
beberapa kali gaduh gelisah tanpa sebab jelas yakni menggoyang-
goyangkan pagar bangsal dengan keras, teriak-teriak mengenai agama.
Menurut konsesus, apabila terdapat sikap permusuhan dan perilaku
agresif, clozapine pilihan pertama untuk mengurangi tindakan tersebut

Gambar 4 Pemilihan Obat

23
 Gambar 5 : alur alogitma penatalaksanaan skizofrenia

C. Terapi non farmakologis

Terhadap pasien diberikan terapi psikoedukasi yang terpusat pada
perawatan diri, mengabaikan halusinasi dan kepatuhan minum obat agar
tidak mengalami kekambuhan dan meningkatkan kualitas hidupnya.

D. Prognosis
- Quo ad vitam :
Ad bonam, dikarenakan gangguan jiwa yang dialami pasien tidak sampai
bermanifestasi ke kehidupan pasien sampai mengarah kepada kematian. Pada
pasien sendiri tidak ditemukan adanya keinginan untuk bunuh diri ataupun
riwayat menyakiti diri sendiri.
- Quo ad fungsionam:

24
Dubia ad malam, karena kecenderungan kambuh pasien tinggi, sehingga sulit
untuk menjalankan kesehariannya seperti bekerja.
- Quo ad sanationam :
Dubia ad malam, karena pasien akan bergantung dengan obat-obatan.

25
 DAFTAR PUSTAKA

1. Sadock, Benjamin J., Sadock, Virginia A., Ruiz, Pedro. 2009. Kaplan &
Sadock's Comprehensive Textbook of Psychiatry, 9th Edition Volume
1. Lippincott Williams & Wilkins: New York
2. Sadock, Benjamin J., Sadock, Virginia A., Ruiz, Pedro. 2007. Kaplan &
Sadock's Synopsis of Psychiatry: Behavioral Sciences/Clinical Psychiatry,
10th Edition. Lippincott Williams & Wilkins: New York
3. Maslim, Rusdi, 2003. Buku Saku Diagnosis Gangguan Jiwa Rujukan
Ringkas dari PPDGJ-III. Bagian Ilmu Kedokteran Jiwa FK Unika
Atmajaya: Jakarta.
4. Perhimpunan Dokter Spesialis Kedokteran Jiwa Indonesia, 2011.
Konsensus Pentalaksanaan Gangguan Skizofrenia, Jakarta

26