Anda di halaman 1dari 4

DATA SURVEY PHBS INSTITUSI KESEHATAN

INDIKATOR TTU
NAMA TEMPAT
N Mengguna Mengguna Membuang Memberan Tidak Mencuci tangan JUMLAH KLASIFIKASI
PELAYANAN ALAMAT Tidak
O kan air kan jamban sampah pada tas jentik meludah dengan air bersih INDIKATOR TTU
KESEHATAN Merokok
bersih sehat tempatnya nyamuk sembarangan dan sabun
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1

JUMLAH
DATA SURVEY PHBS TTU (TEMPAT-TEMPAT UMUM)
INDIKATOR TTU
N Tidak JUMLAH KLASIFIKASI
NAMA TEMPAT IBADAH ALAMAT Menggunakan Menggunakan Membuang sampah Tidak Memberantas
O meludah INDIKATOR TTU
air bersih jamban sehat pada tempatnya Merokok jentik nyamuk
sembarangan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
1

JUMLAH
DATA SURVEY PHBS TEMPAT KERJA
INDIKATOR TTU
NAMA TEMPAT
Mengguna Membuang Tidak Mencuci Mengkon
N KANTOR, PELAYANAN Mengguna Memberan JUMLAH KLASIFIKASI
ALAMAT kan sampah Tidak meludah tangan dengan sumsi
O SWASTA, BANK, HOME kan air tas jentik makanan INDIKATOR TTU
jamban pada Merokok sembara air bersih dan
INDUSTRI bersih nyamuk bergizi
sehat tempatnya ngan sabun
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
1

JUMLAH
DATA SURVEY PHBS TTU (TEMPAT-TEMPAT UMUM)
INDIKATOR TTU
Mengguna Membuang Tidak Mencuci Menutup
N NAMA TEMPAT Mengguna Memberan JUMLAH KLASIFIKASI
ALAMAT kan sampah Tidak meludah tangan dengan makanan
O WARUNG MAKAN kan air tas jentik dan INDIKATOR TTU
jamban pada Merokok sembara air bersih dan
bersih nyamuk minuman
sehat tempatnya ngan sabun
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
1

JUMLAH