Laporan yang disampaikan kepada Direktorat PSMK

kepada:
Direktur Pembinaan Sekolah Menengah Kejuruan
u.p. Kepala Subdit Kelembagaan dan Sarana Prasarana
Komp. Kemdikbud Senayan Gedung E Lt. 12
Jl. Jenderal Sudirman, Jakarta 10270
Telp. 021-5725473, 5725477;
Laman: http://psmk.kemdikbud.go.id
dan takola.ditpsmk.net
C. Lampiran 3 Contoh Pelaporan 50%

LOGO
SMK

LAPORAN 50%
Bantuan......................................
(Diisi sesuai dengan bantuan yang diterima
berdasarkan SK penetapan penerima bantuan)

Foto Tampak Depan SMK

SMK ………………..
Jalan………………………………………..
Provinsi ………………..
TAHUN 2019
 LOGO
SMK
KOP SURAT SEKOLAH

LAPORAN KEMAJUAN PENYELESAIAN PEKERJAAN 50%

BANTUAN......................................................
(diisi sesuai dengan bantuan yang diterima berdasarkan SK Penetapan
penerima bantuan)
SMK ....................................
KAB./KOTA……………..
PROVINSI ……………
Nomor : ………………

Pada hari ini ………..tanggal …… bulan ……. tahun ………. yang bertanda
tangan dibawah ini:
Nama : ………………………….
NIP : ………………………….
Jabatan : Kepala SMK .............
Alamat : .................................
.................................

dengan ini menyatakan sebagai berikut:

Berdasarkan Surat Keputusan Pejabat Pembuat Komitmen Subdit
Kelembagaan dan Sarana Prasarana Subdit Kelembagaan dan Sarana
Prasarana Nomor ......../D5.4/KU/2019 tanggal ........2019 tentang
Penetapan Penerima Dana Bantuan …………………., dan Surat Perjanjian
Kerjasama Nomor ……/D5.4/KU/2019 tanggal ……2019 tentang bantuan
.............dengan nilai bantuan sebesar Rp ................. (.............rupiah)
1. Sampai dengan tanggal ……… (tanggal
pencapaian hasil pekerjaan ≥50 %), kemajuan penyelesaian pekerjaan
……….. (diisi sesuai nama bantuan) sebesar ........ % (≥50%).
2. Apabila dikemudian hari, atas laporan
penyelesaian pekerjaan yang telah dibuat mengakibatkan kerugian
Negara maka saya bersedia untuk dituntut penggantian kerugian Negara
sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
Demikian Laporan Kemajuan Penyelesaian Pekerjaan ini dibuat dengan
sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
…………..,…………….2019

Kepala SMK…………………
Meterai 6000
TTD & Cap
.......................
NIP.
Lampiran Berita Acara Kemajuan Pekerjaan
Bantuan:...................................
Nomor :...................................
Tanggal : ..................................

LAPORAN KEMAJUAN PEKERJAAN

WAKTU PELAKSANAAN PEKERJAAN : ....................................... Hari Kerja
MINGGU KE:......................... (Dari Tgl............s.d. Tgl..........)
Prestasi
Nilai Tahap
Terhadap
No Jenis Pekerjaan Sat. Vol. Bobot Penyelesaian
Keseluruhan
% %
Pek. %
1 2 3 4 5 6 7
I. PEK. PERSIAPAN/PONDASI
1 Pek.Pembersihan lahan
2 Pek. Galian Pondasi
3 Pek. Pemasangan Bouplank
4 Pek. Pemasangan Batu Kali
5 Dst.............................
Sub Jumlah Pekerjaan I
II. PEKERJAAN DINDING
1 Pek. Pemas. Batu Bata
2 Pek. Plesteran
3 Pek. Plesteran kedap air
4 Pek. Acian dinding
5 Dst………………………
Sub Jumlah Pekerjaan II
III. PEKERJAAN LANTAI
1 Pek. Urugan Pasir..
2 Pek. Adukan
3 Pek. Pemasanganpenutup
lantai
4 Dst.................................
Sub Jumlah Pekerjaan III
IV. PEKERJAAN ATAP
1 Pek. Kuda-kuda
2 Pek. Pemas. Gording
3 Pek. Pemas. Kaso-kaso
4 Pek.Penutup Atap
5 Dst.....................................
Sub Jumlah Pekerjaan IV.
V. PEKERJAAN PLAFON

1 Pek. Rangka uk. 6/10

2 Pek. Rangka uk. 5/7
3 Pek. Plafon…………….
4 Dst...................................
Sub Jumlah Pekerjaan V
VI. PEKERJAAN KOSEN
1 Pek. Kosen Pintu
2 Pek. Kosen Jendela
3 Dst...................
 Prestasi
Nilai Tahap
Terhadap
No Jenis Pekerjaan Sat. Vol. Bobot Penyelesaian
Keseluruhan
% %
Pek. %
Sub Jumlah Pekerjaan VI
VII DAN SETERUSNYA..........
1. Pek. ..........................
Sub Jumlah Pekerjaan VII
Total.

Ketua Tim Teknis Pembimbing Ketua Tim Pembangunan

Perencanaan dan Pengawasan

……………………………... ……………………………...
NIP. ………………........... NIP. ………………...........

Mengetahui
Kepala SMK…………………………

……………………………...
NIP. ………………...........
SURAT PENYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK
ATAS LAPORAN KEMAJUAN PENYELESAIAN PEKERJAAN ≥ 50 %
PELAKSANAAN BANTUAN .........................................................
TAHUN 2019

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : .........................................
Jabatan : Kepala SMK.......................
Alamat : .........................................

Dengan ini menyatakan bahwa saya bertanggungjawab secara formal dan material
atas kebenaran informasi yang saya sampaikan dalam laporan kemajuan
penyelesaian pekerjaan ≥ 50 % pelaksanaan bantuan...............................
Apabila dikemudian hari laporan kemajuan penyelesaian pekerjaan ≥50%
pelaksanaan bantuan............................... yang disampaikan tidak benar, maka saya
siap bertanggungjawab atas segala resiko baik secara materi maupun hukum.

Demikan surat pernyataan ini dibuat dengan sebernarnya.

..................
...., ...................2019
Kepala SMK...............

Meterai Rp6000,-

Nama................................
NIP. ..................................
Lampiran:
Foto yang dilampirkan (bagian luar dan dalam gedung) dari berbagai
posisi/tampak diberi keterangan

Foto Gedung 1 Foto Gedung 2

Kondisi 0% Kondisi 0%

Foto Gedung 1 Foto Gedung 2

Kondisi 30% Kondisi 30%

Foto Gedung 1 Foto Gedung 2

Kondisi 50% Kondisi 50%