Sop Ok PDF

SOP KETERAMPILAN KLINIK
PROFESI KEPERAWATAN DASAR
PROGRAM PROFESI NERS

FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS HASANUDDIN 2019
FORMAT PENILAIAN PROSEDUR PEMERIKSAAN FISIK UMUM
Tgl Tgl Tgl Tgl Tgl Tgl Tgl Tgl Tgl Tgl
No. Tindakan
M TM M TM M TM M TM M TM M TM M TM M TM M TM M TM
1. Mengucapkan salam
terapeutik
2. Melakukan
Evaluasi/Validasi
3. Melakukan kontrak (waktu,
tempat, dan topik)
4. Menjelaskan langkah-
langkah tindakan
5. Mencuci tangan
6. Mempersiapkan Alat
7. Mengkaji usia/tahap
perkembangan dan jenis
kelamin
8. Mengobservasi cara
berpakaian
9. Mengobservasi kebersihan
diri
10. Mengobservasi postur dan
cara berjalan
11. Mengobservasi bentuk dan
ukuran tubuh
12. Mengkaji status mental
13. Mengkaji status emosi
14. Mengkaji tingkat
kecemasan
15. Mengkaji orientasi
terhadap orang, tempat dan
waktu.
16. Mengkaji proses berpikir
17. Mengukur tinggi badan dan
berat badan klien
1
18. Mengukur tanda-tanda vital
(suhu, denyut nadi, laju
pernapasan, dan tekanan
darah)
PEMERIKSAAN HEAD TO
TOE
19. Pemeriksaan kepala :
inspeksi dan palpasi kepala.
20. Pemeriksaan mata :
inspeksi dan palpasi
kelopak mata, konjungtiva
dan sklera, kornea, iris,
pupil. Mengkaji medan
penglihatan, dan ketajaman
penglihatan.
32. Pemeriksaan telinga :
telinga luar, saluran
telinga, gendang telinga
dan fungsi pendengaran
33. Pemeriksaan hidung :
bentuk dan fungsi hidung
34. Pemeriksaan mulut dan
faring
35. Pemeriksaan leher
36. Pemeriksaan dada dan paru
37. Pemeriksaan jantung
38. Pemeriksaan payudara dan
ketiak
39. Pemeriksaan abdomen
40. Pemeriksaan sistem
muskuloskeletal
41. Pemeriksaan genitalia
42. Pemeriksaan rektum dan
anus
43. Pemeriksaan kulit dan
kuku
2
44. Melepaskan sarung tangan,
mencuci tangan dan
mengembalikan alat
45. Mengevaluasi respon klien
46. Merencanakan tindak lanjut
47. Melakukan kontrak yang
akan datang (waktu, tempat
dan topik)
48. Mendokumentasikan
tindakan dan respon klien.
Ket: M= memuaskan TM= tidak memuaskan

*) tindakan yang harus dilakukan
Evaluasi diri
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………….………………..(paraf & inisial)
Evaluasi peer group
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………….………………..(paraf & inisial)
Evaluasi pembimbing
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………….………………..(paraf & inisial)
Rekomendasi (oleh pembimbing)
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………….………………..(paraf & inisial)
3
PEMBERIAN OBAT/INJEKSI SUBKUTAN (SC)
Tujuan
Memasukkan obat dengan suntikan kebawah dermis (subkutan)
Prinsip
1. Pertahankan sterilitas
2. Perhatikan lokasi penyuntikan dari :
 Adanya infeksi,aberasi kulit, atau jaringan nekrosis pada lokasi
 Ada tidaknya serat saraf dibawah otot
 Berapa jumlah obat yang dapat diinjeksi pada lokasi tersebut.
3. Pilihlah area penyuntikan, yaitu dilengan atas luar dan punggung anterior, abdomen, skapula
dan ventrogluteal atas, dan dorso gluteal
4. Dosis yang diberikan umumnya sedikit (0,5 – 1, 5 ml)
5. Obat yang diberikan secara SC antara lain : vaksin, narkotika, insulin dan heparin.
6. Sering menimbulkan nyeri karena banyaknya reseptor nyeri pada lapisan ini
7. Kecuali heparin dan insulin, area penyuntikan harus dirotasi untuk meminimalkan kerusakan
jaringan, gangguan absorbsi obat, dan menghindari ketidaknyamanan.
Alat
1. Obat (ampul atau vlakon/vial)
2. Syringe (2 cc) dan jarum kecil
3. Kapas Alkohol
4. Piala ginjal/Bengkok
5. Bak Suntik
6. Sarung tangan
Dokumentasi
 Nama obat
 Dosis yang diberikan
 Lokasi penyuntikan
 Waktu pemberian
 Cara pemberian
 Reaksi alergi
4
FORMAT PENILAIAN PROSEDUR PEMBERIAN OBAT/INJEKSI SUBCUTAN (SC)
No. Tindakan
1. Mengecek program terapi
medik
terapeutik
3. Melakukan
Evaluasi/Validasi
tempat, dan topik)
langkah tindakan
6. Mencuci tangan
8. Mengambil obat yang
benar, baca lebel dan baca
batas kadarluarsa *)
9. Menghitung dosis obat
dengan tepat
Dosis yg diberikan :
Dosis yg diminta/Dosis
yang ditangan x jumlah
yang tersedia ditangan
10. Melakukan double check
(oleh teman sejawat) ; nama
obat, dosis, dan hasil
perhitungan
11. Memilih suntikan dan
jarum suntik yang sesuai
12. Menyiapkan Obat
13. Membaca kembali lebel
obat untuk ketiga kalinya
sebelum mengembalikan
5
obat tersebut dalam lemari
penyimpanan.
14. Membawa obat ke klien,
memperkenalkan diri dan
menjelaskan tujuan
pengobatan dan prosedur
tindakan
15. Mengkaji identitas klien
(cek nama pada peneng atau
minta klien untuk
menyebutkan namanya
16. Memberikan posisi yang
nyaman dan bantu klien
untuk memperoleh posisi
yang benar dan nyaman
17. Memilih lokasi
penyuntikan. Lokasi
penyuntikan harus bebas
dari bengkak, keras,
jaringan parut, gatal, merah
atau meradang
18. Menggunakan sarung
tangan dan lakukan
pembersihan area suntikan
dengan cara berputar
dengan arah dari dalam
keluar
19. Menggunakan ibu jari dan
telunjuk dari tangan yang
non dominan untuk
meregangkan area injeksi
20. Menggunakan tangan
dominan untuk memegang
jarum dan tusukan jarum
dengan sudut 45 atau 90
derajat dari permukaan
6
21. Melakukan aspirasi, bila
ditemukan darah maka tarik
jarum keluar, dan
menggantinya dengan obat
baru. Bila tidak ada darah.
Menginjeksikan obat
kebawah dermis
22. Mengangkat jarum secara
cepat sambil menekan kulit
dengan tangan non dominan
23. Memijat secara perlahan
dengan kapas alkohol
24. Membantu klien
mendapatkan posisi yang
nyaman
mencuci tangan dan
mengembalikan alat
27. Merencanakan tindak
lanjut
dan topik)

Evaluasi diri
7
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………….………………..(paraf & inisial)
Evaluasi peer group
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………….………………..(paraf & inisial)
Evaluasi pembimbing
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………….………………..(paraf & inisial)
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………….………………..(paraf & inisial)
8
PEMBERIAN OBAT/INJEKSI INTRADERMAL (ID)
Tujuan
Memasukkan obat dengan suntikan kebawah dermis kedalam lapisan dermal yang terletak
dibawah lapisan epidermis, yaitu untuk : tes alergi, tes tuberkulin, dan untuk vaksinasi.
Prinsip
 Ada tidaknya serat saraft dibawah otot
3. Pilihlah area penyuntikan, yaitu dilengan bawah sisi dalam, paha atas dan punggung (diatas
skapula)
4. Dosis yang diberikan biasanya dalam jumlah sedikit yaitu 0,1 ml
5. Setelah penyuntikan, benjolan yang timbul diusap dengan desinfektan tetapi tidak dipijat.
Alat
2. Syringe (1 ml) dan jarum kecil dan tajam ( no.25, 26, dan 27)
3. Kapas Alkohol
5. Bak Suntik
6. Sarung tangan
Dokumentasi
 Nama obat
 Waktu pemberian
 Cara pemberian
 Reaksi alergi
9
FORMAT PENILAIAN PROSEDUR PEMBERIAN OBAT/INJEKSI INTRADERMAL (ID)
No. Tindakan
medic
terapeutik
3. Melakukan
Evaluasi/Validasi
tempat, dan topik)
langkah tindakan
6. Mencuci tangan
8. Mengambil obat yang
benar, baca lebel dan baca
batas kadarluarsa *)
dengan tepat
Dosis yg diminta/Dosis
yang ditangan x jumlah
yang tersedia ditangan
perhitungan
11. Memilih suntikan dan
jarum suntik yang sesuai
12. Menyiapkan Obat
13. Membaca kembali lebel
obat untuk ketiga kalinya
sebelum mengembalikan
10
obat tersebut dalam lemari
penyimpanan.
menjelaskan tujuan
tindakan
15. Mengkaji identitas klien
(cek nama pada peneng atau
minta klien untuk
menyebutkan namanya
17. Memilih lokasi
penyuntikan. Lokasi
penyuntikan harus bebas
dari bengkak, keras,
atau meradang
18. Menggunakan sarung
tangan dan lakukan
pembersihan area suntikan
dengan cara berputar
dengan arah dari dalam
keluar
telunjuk dari tangan yang
non dominan untuk
meregangkan area injeksi
jarum dan tusukan *)
melalui epidermis kedalam
11
dermis (10 -20 derajat dari
permukaan)
21. Menginjeksikan obat.
Prosedur ini akan
menyebabkan tonjolan
kecil dibawah kulit pada
lokasi penyuntikan.
22. Mengangkat jarum secara
cepat, kemudian mengusap
dengan kapas alkohol, tapi
tidak dipijat.
23. Membantu klien
mendapatkan posisi yang
nyaman
mencuci tangan dan
mengembalikan alat
lanjut
dan topik)

12
Evaluasi diri
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………….………………..(paraf & inisial)
Evaluasi peer group
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………….………………..(paraf & inisial)
Evaluasi pembimbing
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………….………………..(paraf & inisial)
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………….………………..(paraf & inisial)
13
PEMBERIAN OBAT/INJEKSI INTRAMUSKULER (IM)
Tujuan
Memasukkan obat dengan suntikan kedalam otot
Prinsip
 Ada tidaknya serat saraf dibawah otot
3. Risiko terjadi kerusakan jaringan rendah bila penyuntikan dilakukan pada otot-otot besar,
tapi risiko masuk/menembus pembuluh darah lebih tinggi
4. Pilihlah otot yang integritas kulitnya utuh dan tidak ditemui tanda-tanda infeksi
5. Pilihlah area penyuntikan yaitu : otot vastus lateralis, otot ventrogluteal, otot dorsogluteal,
dan otot deltoid.
Alat
2. Syringe dan jarum
3. Kapas Alkohol
5. Bak Suntik
6. Sarung tangan
Dokumentasi
 Nama obat
 Waktu pemberian
 Cara pemberian
 Reaksi alergi
14
FORMAT PENILAIAN PROSEDUR PEMBERIAN OBAT/INJEKSI INTRAMUSKULER (IM)
No. Tindakan
medic
terapeutik
3. Melakukan
Evaluasi/Validasi
tempat, dan topik)
langkah tindakan
6. Mencuci tangan
8. Mengambil obat yang benar,
baca lebel dan baca batas
kadarluarsa *)
dengan tepat
Dosis yg diminta/Dosis yang
ditangan x jumlah yang
tersedia ditangan
perhitungan
11. Memilih suntikan dan jarum
suntik yang sesuai
12. Menyiapkan Obat
MENARIK OBAT DARI
AMPUL
15
13. Membaca label obat sekali
lagi
14. Meyakinkan bahwa semua
obat ada didasar ampul,
ketuk-ketuk dengan jari
tangan bila terlihat masih ada
obat dikepala ampul
15. Menggergaji leher ampul bila
diperlukan
16. Menggunakan kassa atau
kapas alkohol, meletakkan
disekeliling leher ampul lalu
mematahkan leher ampul
17. Memegang ampul dengan
tangan non dominan dan alat
suntik di tangan dominan.
Memasukkan jarum ke
dalam ampul dan menarik
sesuai dengan dosis yang
diperlukan.
18. Membuang ampul
MENARIK OBAT DARI
VIAL/VLAKON
19. Membaca label obat sekali
lagi
20. Membuka pelindung yang
menutupi vial tanpa
menyentuh karet,
membersihkan dengan
alkohol bila perlu (terutama
untuk vial multidosis)
21. Mengocok obat bila
diperlukan, sesuai aturan
penggunaan obat
22. Melepaskan penutup jarum,
menarik udara sejumlah dosis
16
obat dan menusukkan jarum
pada pusat karet penutup vial
23. Membalikkan atau memutar
vial sehingga menghadap ke
bawah, memperhatikan
bahwa ujung jarum
seharusnya ada diatas
permukaan cairan obat, lalu
mendorong udara yang ada
disuntikan.
24. Sebelum menarik obat,
menarik suntikan sehingga
ujung jarum berada dibawah
permukaan obat. Menarik
sesuai dosis
25. Lepaskan jarum dari vial, dan
mengeluarkan gelembung-
gelembung udara yang ada
disuntikan
PEMBERIAN INJEKSI IM
26. Membaca kembali label obat
untuk ketiga kalinya sebelum
mengembalikan obat tersebut
dalam lemari penyimpanan
menjelaskan tujuan
tindakan
28. Mengkaji identitas klien (cek
nama pada peneng atau minta
klien untuk menyebutkan
namanya
17
30. Memilih lokasi penyuntikan.
Lokasi penyuntikan harus
bebas dari bengkak, keras,
atau meradang
31. Menggunakan sarung tangan
dan lakukan pembersihan
area suntikan dengan cara
berputar dengan arah dari
dalam keluar
telunjuk dari tangan yang non
dominan untuk meregangkan
area injeksi
jarum dan menusukkan jarum
dengan sudut 90 derajat dari
permukaan
34. Melakukan aspirasi, bila
ditemukan darah maka tarik
jarum keluar. Bila tidak ada
darah menginjeksikan obat
kedalam otot.
35. Menarik suntikan, lalu buang
pada tempat khusus.
36. Memberikan plester bila
perlu dan membantu klien
dalam posisi yang nyaman.
mencuci tangan dan
mengembalikan alat
18
dan topik)

Evaluasi diri
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………….………………..(paraf & inisial)
Evaluasi peer group
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………….………………..(paraf & inisial)
Evaluasi pembimbing
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………….………………..(paraf & inisial)
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………….………………..(paraf & inisial)
19
PEMASANGAN KATETER URINE
Tujuan
Mengosongkan kandung kemih atau memasukkan cairan ke kandung kemih (irigasi kandung
kemih).
Prinsip
1. Perhatikan sterilitas
2. Pastikan balon fiksasi sudah berada didalam kandung kemih sebelum di isi air
3. Jangan memaksakan masuknya kateter jika ada tahanan saat memasukkannya, karena dapat
menyebabkan trauma/kerusakan uretra
Alat
1. Sarung tangan steril
2. Jelly
3. Cairan antiseptic
4. Bola kapas/depper
5. Forcep
6. Syringe yang berisi air untuk mengisi balon kateter
7. Kateter urine dengan ukuran yang sesuai (semakin besar nomor, semakin besar diameter
kateter)
8. Alas kain
9. Sarung tangan dispossible, basin berisi air hangat, sabun, handuk
10. Kantung kateter steril (urine bag), plester, safety pin
11. Tempat specimen jika diperlukan
Dokumentasi
Jumlah urine, warna, bau urine, nomor kateter, jumlah pengisian balon dan respon klien
terhadap prosedur.
20
FORMAT PENILAIAN PROSEDUR PEMASANGAN KATETER URINE
No. Tindakan
medic
terapeutik
3. Melakukan
Evaluasi/Validasi
tempat, dan topik)
langkah tindakan
6. Mencuci tangan
7. Mempersiapkan alat
8. Meletakkan alas tahan air
dibawah bokong klien
9. Memposisikan klien :
 Wanita : posisi dorsal
recumbent dengan lutut
fleksi dan kedua kaki
direntangkan.
 Laki-laki : posisi supine
dengan kaki abduksi
10. Menutup area pinggang
kecuali area perineal dengan
kain.
disposibble. Melakukan
vulva atau perineal hygiene
dengan sublimate dan
mengeringkannya dengan
kassa kering
21
12. Membuka set kateter urine
ditempatkan dialas streril
steril untuk membuka
bungkusan set kateter steril.
Mencek apakah balon
berkembang sempurna
dengan memasukkan cairan
dan menarik semua caiaran
kembali kedalam spuit
14. Mengambil kateter dan
berikan jelly diujung kateter
dengan tetap
mempertahankan teknik
steril
15. Memasukkan kateter
kedalam uretra sampai urin
mengalir. Untuk klien laki-
laki posisikan penis tegak
lurus 90 derajat dengan
tubuh saat memasukkan
kateter. Memasukkan kateter
sepanjang 5 – 7,5 cm untuk
klien wanita dewasa, 22, 5
cm untuk klien laki-laki
dewasa, tidak mendorong
bila ditemukan tahanan.s
16. Memindahkan tangan non
dominan dari labia atau
penis jika urin mengalir ke
selang kateter. Memegang
selang kateter 2 c m dari
muara meatus uretra agar
kateter tidak terdorong
keluar.
22
17. Menghubungkan kateter ke
urin bag
18. Masukkan kateter kurang
lebih 5 cm setelah urine
keluar. Mengisi balon
dengan aqua steril 20 -30cc
(sesuai petunjuk pada
kemasan kateter) kemudian
tarik kateter perlahan untuk
memastikanbalon kateter
sudah terfiksasi dengan baik
didalam kandung kemih
19. Melepas sarung tangan,
melakukan fiksasi luar
kateter urin dengan plester
20. Merapikan klien dan
membantu mengatur posisi
klien agar nyaman
21. Membersihkan dan
merapikan alat
dan topik)

23
Evaluasi diri
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………….………………..(paraf & inisial)
Evaluasi peer group
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………….………………..(paraf & inisial)
Evaluasi pembimbing
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………….………………..(paraf & inisial)
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………….………………..(paraf & inisial)
24
PERAWATAN PERINEUM (VULVA HYGIENE)
Tujuan
Membersihkan area vulva/perineal untuk mencegah infeksi dan memberi rasa nyaman.
Alat
 Kom steril berisi cairan sublimate (300 – 500 ml)

 Forcep steril dan kapas daper
 Bed pad
 Alas tahan air
 Sarung tangan
 Sampiran
Dokumentasi
 Kebersihan dan kondisi perineal

 Tindakan
25
FORMAT PENILAIAN PROSEDUR PERAWATAN PERINEUM (VULVA HYGIENE)
No. Tindakan
terapeutik
2. Melakukan
Evaluasi/Validasi
tempat, dan topik)
langkah tindakan
5. Mencuci tangan
7. Meletakkan alas tahan air
dibawah bokong klien
8. Meletakkan bed pan dibawah
bokong pasien
9. Memposisikan klien :
 Wanita : posisi dorsal
recumbent dengan lutut
fleksi dan kedua kaki
direntangkan.
 Laki-laki : posisi supine
dengan kaki abduksi
10. Menutup area pinggang
kecuali area perineal dengan
kain.
bersih
12. Membersihkan area vulva
dengan menggunakan tangan
non dominan *)membuka
labia mayor. Tangan
dominan dengan memegang
26
forcep dan kapas sublimat,
membersihkan area vulva
dari klitoris ke anus.
Lakukan satu arah
13. Mengeringkan dengan kassa
kering dengan cara sama
seperti *) membersihkan
vulva
14. Merapikan klien dan
mengembalikan klien ke
posisi nyaman
15. Merapikan peralatan
dan topik)

27
Evaluasi diri
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………….………………..(paraf & inisial)
Evaluasi peer group
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………….………………..(paraf & inisial)
Evaluasi pembimbing
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………….………………..(paraf & inisial)
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………….………………..(paraf & inisial)
28
PEMBERIAN OKSIGEN MELALUI NASAL KANUL DAN FACE MASK
Tujuan :
Mencegah atau mengatasi hipoksia
Nasal Kanul : Memberikan oksigen dengan konsentrasi rendah (24 – 45 %) dan kecepatan aliran
2 -6 liter/menit
Face Mask : Memberikan oksigen dengan konsentrasi dan kecepatan aliran lebih dari nasal
kanul (40 -60 %) pada (5 – 8 liter/menit)
Prinsip
 Nasal kanul untuk mengalirkan O2 dengan aliran ringan/rendah, membutuhkan pernapasan
hidung, tidak bisa mengalirkan O2 dengan konsentrasi > 40 %, biasanya 2-3 liter/menit.
 Face mask untuk mengalirkan O2 tingkat sedang dari hidung ke mulut, konsentrasi O2 40
% - 60 %
Persiapan
Alat :
Nasal Kanul Face Mask

1. Nasal Kanul 1. Face mask, sesuai dengan kebutuhan
2. Selang Oksigen dan ukuran klien
3. Humidifier 2. Selang Oksigen
4. Cairan Steril 3. Humidifier
5. Sumber Oksigen dengan Flow meter 4. Cairan Steril
6. Plester 5. Sumber Oksigen dengan Flow meter
6. Pita/tali yang elastic
29
Dokumentasi
Didokumentasikan dalam catatan perawatan : metode terapi oksigen, kecepatan aliran,

kepatenan oksigen, respons klien dan pengkajian pernapasan.
30
FORMAT PENILAIAN PROSEDUR PEMBERIAN OKSIGEN MELALUI NASAL KANUL DAN FACE MASK
No. Tindakan
medik
terapeutik
3. Melakukan
Evaluasi/Validasi
tempat, dan topik)
langkah tindakan
6. Mencuci tangan
8. Mengkaji adanya tanda dan
gejala hipoksia dan secret
pada jalan napas
9. Menentukan kebutuhan
oksigen klien sesuai dengan
program medis
10. Menentukan kebutuhan
oksigen klien yang sudah
dihunidifikasi
11. Memberikan oksigen sesuai
dengan kecepatan aliran
pada *) program medis dan
pastikan berfungsi dengan
baik
 Selang tidak
tertekuk
 Ada gelembung
udara pada
humidifier
31
 Terasa oksigen
keluar dari kanula
atau masker
12. Nasal kanul :
 Meletakkan ujung kanula
pada lubang hidung klien
 Mengatur pita elastis atau
selang plastik ke kepala
atau ke bawah dagu
sampai kanula pas dan
nyaman
 Memberi plester pada
kanul di kedua sisi wajah
13. Face mask
 Meletakkan face mask
mulai dari hidung ke arah
bawah
 Menyesuaikan masker
dengan bentk wajah klien
 Mengatur pita elastis
dikepala sehingga posisi
masker nyaman bagi
pasien
14. Cek kanul/face mask setiap 8
jam
15. Mempertahankan level air
pada botol humidifier setiap
waktu
16. Mengecek jumlah kecepatan
aliran oksigen dan program
terapi setiap 8 jam
17. Mengkaji membran mukosa
hidung dari adanya iritasi
(pada nasal kanul) dan
memberi jelly untuk
32
melembabkan membran
mukosa jika diperlukan
18. Pada face mask mengkaji
mengkaji kelembaban kulit
wajah dari kekeringan
19. Mencuci tangan
dan topik)

Evaluasi diri
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………….………………..(paraf & inisial)
Evaluasi peer group
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………….………………..(paraf & inisial)
Evaluasi pembimbing
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………….………………..(paraf & inisial)
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………….………………..(paraf & inisial)
33
34
MEMANDIKAN KLIEN DITEMPAT TIDUR
Tujuan
1. Untuk menghilangkan minyak yang menumpuk, keringat, sel-sel kulit yang mati dan
bakteri
2. Untuk menghilangkan bau badan yang berlebihan
3. Menstimulasi sirkulasi/peredaran darah
4. Meningkatkan perasaan sembuh pada klien
5. Memberi kesempatan pada perawat untuk mengkaji kondisi kulit klien
Prinsip
Menjaga privasi
Alat
1. 2 (dua) buah handuk mandi (1 untuk wajah dan 1 untuk bagian tubuh lainnya)
2. Dua buah waslap
3. Sabun
4. Waskom untuk air mandi dua buah
5. Selimut mandi untuk menutup tubuh klien selama mandi
6. Air hangat (43 – 46 derajat)
7. Lotion, bedak dan deodorant
8. Pakaian yang bersih sesuai kebutuhan
9. Alat tenun tambahan jika diperlukan
10. Urinal atau pispots
Dokumentasi
 Respon verbal dan non verbal

 Kondisi kulit ; warna, kebersihan, adanya luka/lesi
35
FORMAT PENILAIAN PROSEDUR MEMANDIKAN KLIEN DI TEMPAT TIDUR
No. Tindakan
terapeutik
2. Melakukan
Evaluasi/Validasi
tempat, dan topik)
langkah tindakan
5. Mengatur peralatan dan
posisinya di samping tempat
tidur,memindahkan peralatan
yang tidak diperlukan.
6. Memeriksa status/catatan
klien tentang adanya hal-hal
khusus yang berkenaan
dengan pergerakan dan posisi
klien
7. Mengkaji kemampuan fisik
klien untuk membantu.
8. Tutup dan jendela untuk
mencegah angin yang
berlebihan
9. Pelihara privasi klien dengan
memasang penghalang atau
menutup pintu.
10. Tawarkan pispot atau urinal
pada klien.
11. Cuci tangan.
12. Atur tinggi tempat tidur dan
bantu pasien pada posisi
baring yang nyaman.
36
13. Bantu klien berpindah ke
posisi dekat perawat.
14. Angkat selimut dan
mengganti dengan selimut
mandi bila selimut akan
digunakan kembali.
15. Lepaskan pakaian klien. Bila
ekstremitas luka, memulai
pelepasan pakaian dari
bagian yang tidak luka,bila
klien memakai infus,
lepaskan baju dari lengan
yang tidak terdapat infus
terlebih dahulu, kemudian
menurunkan tabung infus,
memasang kembali tabung
infus dan memeriksa
kecepatan alirannya.
16. Bila mungkin mengangkat
bantal dan menaikkan bagian
kepala tempat tidur setinggi
30derajad, meletakkan
handukmandi di bawah
kepala klien.
17. Letakkan handuk untuk
wajah diatas dada klien.
18. Pasang waslap.
19. Bersihkan mata klien tanpa
sabun, menggunakan bagian
yang berbeda yntuk tiap-tiap
mata. Mengusapkan sarung
dari kanthus sebelah dalam
ke arah bagian luar kanthus,
tidak menekan mata secara
langsung. Kemudian
mengeringkan mata.
37
20. Tanyakan pada klien apakah
dia ingin menggunakan
sabun pada wajahnya.
Membersihkan dan
mengiringkan wajah,
leherdan telinga klien.
21. Letakkan handuk mandi arah
memanjang di bawah lengan
klien. Membersihkan lengan
dengan sabun dan air,
menggunakan usapan yang
panjang dan tegas dari
daerah distal ke proximal.
22. Bersihkan dan mengeringkan
lengan dan aksila dengan
baik.
23. Masukkan tangan klien
kedalam waskom. Merendam
beberapa saat, membersihkan
dan mengeringkan .
24. Ulangi langkah No.18 s/d
untuk lengan yang lainnya.
25. Tutupi dada klien dengan
handuk dan melipat selimut
mandi ke bawah umbilikus
klien.
26. Dengan satu
tangan,mengangkat setiap
satu ujung handuk dan
dengan tangan tangtersarung
waslap. Membersihkan dada
dengan usapan yang
memanjang dan tegas.
Memberi perhatian khusus
untuk membersihkan lipatan
kulit di bawah payudara klien
38
wanita. Memelihara agar
dada klien tetap tertutup
selama waktu pembersihan.
27. Letakkan handuk secara
memanjang di atas perut.
Melipat selimut ke arah
pubis.
28. Dengan satu tangan
mengangkat handuk. Dengan
tangan yang tersarung
membersihkan perut,
memberi perhatian khusus
untuk membersihkan
umbilikus danlipatan-lipatan
pada perut. Memelihara agar
perut tetap tertutup selama
pembersihan. Mengeringkan
denan baik.
29. Buka kaki yang terjauh
dengan meletakkan tangan di
bawah tungkai. Mengangkat
tangan dari atas dan pasang
handuk secara memanjang di
bawah tungkai.
30. Tekuk lutut klien dengan
meletakkan tangan di bawah
tungkai. Mengangkat tangan
dari atas dan pasang handuk
secara memanjang di bawah
tungkai .
31. Letakkan waskom di atas
handuk di tempat tidur dan
mengamankan posisinya
dekat dengan kaki tang
dibersihkan.
39
32. Dengan satu tangan
memegang tungkai,
mengangkat tungkai dan
meletakkan waskom di
bawah kaki yang terangkat.
Membiarkan kaki terrendam
sementara membersihkan
tungkai.
33. Gunakan usapan memanjang
lembut dan tegas pada waktu
membersihkan, dari tumit ke
lutut dan dari lutut ke paha.
Mengeringkan dengan baik.
34. Bersihkan kaki, mencuci
sela-sela jari, membersihkan
dan memotong kuku bila
perlu, mengeringkan dengan
baik,bila kulit kering beri
pelembab/ lotion.
35. Ulangi langkah 26 s/d 31
untuk tungkai lainnya.
36. Tutupi kliendengan selimut
dan mengganti air mandi.
37. Bantu klien untuk miring atau
tengkurap untuk
membersihkan punggung dan
bokong, meletakkan handuk
sepanjang sisi klien.
38. Tutupi klien dengan menarik
selimut mandi dari bahu ke
paha dan melipat di bawah
paha.
39. Bersihkan dan keringkan
punggung dari leher ke
bokong dengan usapan
memanjang dan tegas.
40
Memberi perhatian khusus
pada lipatan di daerah
bokong dan anus.
40. Ganti air dan waslap.
41. Bantu klien untuk posisi
miring atau terlentang.
Tutupi dan ekstremitas atas
dengan handuk dan
ekstremitas bawah dengan
selimut mandi. Buka hanya
daerah genitalia.
42. Berikan body lotion untuk
melembabkan kulit jika
diinginkan.
43. Bantu klien berpakaian.
44. Sisir rambut klien.
45. Rapikan tempat tidur klien.
46. Bersihkan dan
mengembalikan peralatan
mandi, dan merapikan
ruangan senyaman mungkin
serta mengembalikan alat-
alat pada tempat semula.
47. Cuci tangan.
dan topik)

41
Evaluasi diri
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………….………………..(paraf & inisial)
Evaluasi peer group
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………….………………..(paraf & inisial)
Evaluasi pembimbing
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………….………………..(paraf & inisial)
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………….………………..(paraf & inisial)
42
MENCUCI RAMBUT
Tujuan
- Memberikan perasaan senang dan segar kepada klien
- Rambut tetap bersih, rapi dan terpelihara
- Merangsang peredaran darah di bawah kulit kepala
- Membersihkan kuru dan/ atau ketombe
Prinsip
- Jika rambut kotor
- Pada klien yang menjalani operasi
- Secara rutin 5 hari sekali, jika keadaan klien memungkinkan
Alat
- Dua buah sisir
- Dua buah handuk
- Satu buah waslap
- Sarung tangan bersih
- Kapas dan tempatnya
- Sabun/ sampo
- Alas (handuk/perlak)
- Talang karet
- Kom kecil
- Kasa
- Bengkok berisi larutan lisol 2-3%
- Sarung tangan berssih
- Celemek
- Gayung
- Ember berisi air bersih
- kain pel
- ember kosong
- air panas
Dokumentasi
Kebersihan dan kondisi pasien
Tindakan
43
FORMAT PENILAIAN PROSEDUR MENCUCI RAMBUT
No. Tindakan
1. Memeriksa status/ catatan
klien tentang adanya hal-hal-
hal khusus yang berkenaan
dengan kondisi klien
terapeutik
3. Melakukan Evaluasi/Validasi
tempat, dan topik)
langkah tindakan
6. Mempersiapakan alat dan
mengaturnya disisi tempat
tidur
7. Cuci tangan
8. Pakai celemek
9. Pakai sarung tangan
10. Atur posisi tidur klien
senyaman mungkin dengan
kepala dekat sisi tempat tidur
11. Pasang perlak dan handuk
dibawah kepala klien
12. Letakkan ember yang dialasi
kain pel di lantai, di bawah
kepala klien
13. Pasang talang dan arahkan ke
ember kosong
14. Tutup lubang telinga luar
dengan kapas dan tutup mata
klien dengan waslap
44
15. Tutup dada dengan handuk
sampai ke leher
16. Sisir rambut kemudian siram
dengan air hangat dengan
menggunakan gayung
17. Gosok pangkal rambut
dengan kain kasa yang telah
diberi sampo kemudian urut
dengan ujung jari. Kasa kotor
di buang ke bengkok
18. Bilas rambut sampai bersih
kemudian keringkan
19. Angkat tutup telinga dan
mata
20. Angkat talang, masukkan ke
dalam ember, dan letakkan
handuk dalam baki
21. Kembalikan klien pada posisi
semula dengan cara
mengangkat kepala dan
alasnya serta meletakkannya
di atas bantal
22. Sisir kembali rambut klien
dengan sisir bersih dan
biarkan kering atau
keringkan dengan alat
pengering rambut lalu sisir
sampai rapi.
23. Rapikan klien
24. Lepas sarung tangan dan
masukkan ke dalam bengkok
25. Lepaskan celemek dan
masukkan ke dalam ember
26. Bersihkan dan merapikan alat
pada tempatnya semula.
27. Cuci tangan.
45
dan topik)

Evaluasi diri
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………….………………..(paraf & inisial)
Evaluasi peer group
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………….………………..(paraf & inisial)
Evaluasi pembimbing
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………….………………..(paraf & inisial)
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………….………………..(paraf & inisial)
46
PERAWATAN JARI TANGAN DAN KUKU
Tujuan
- Menjaga kebersihan tangan dan kaki
- Mencegah timbulnya luka (infeksi)
- Mencegah kaki berbau tidak sedap
- Mengkaji/ memantau masalah pada kuku tangan dan kaki
Prinsip
Klien yang tidak dapat melakukan sendiri
Alat
- Pengalas (perlak kecil dan alasnya)
- Gunting kuku
- Handuk
- Bengkok berisi lisol 3%
- Baskom berisi air hangat (37-40ºc)
- Sabun
- Sikat kuku
- Aseton (jika perlu)
- Kapas
Dokumentasi
Kondisi, kebersihan dan tindakan
47
PENILAIAN PROSEDUR PERAWATAN KUKU JARI TANGAN DAN KAKI
No. Tindakan
1. Memeriksa status/ catatan klien
tentang adanya hal-hal-hal khusus
yang berkenaan dengan kondisi klien
2. Mengucapkan salam terapeutik
4. Melakukan kontrak (waktu, tempat,
dan topik)
5. Menjelaskan langkah-langkah
tindakan
mengaturnya disisi tempat tidur
7. Cuci tangan
8. Pakai sarung tangan
9. Pasang pengalas di bawah tangan
10. Rendam tangan dalam baskom berisi
air hangat selama 1-2 menit untuk
melunakkan kuku. Jika kuku sangat
kotor, sikat dengan sikat kuku dan
sabun, lalu bilas dengan air hangat,
keringkan dengan handuk.
11. Letakkan tangan di atas bengkok
berisi lisol 3 % supaya kuku tidak
berserakan. Potong kuku pada jari
tangan sesuai dengan lengkungan
kuku. Setelah selesai, masukkan
gunting kuku ke dalam bengkok
berisi larutan lisol.
12. Setelah dipotong, kikir kuku agar
rata, rapid an halus.
48
13. Lepaskan sarung tangan dan
masukkan ke dalam bengkok.
14. Kembalikan alat ke tempat semula.
Memotong Kuku pada Jari Kaki
16. Rendam kaki dalam baskom berisi
air hangat selama 2 – 3 menit (karena
kuku kaki lebih keras).
17. Potong kuku kaki secara lurus, lalu
bersihkan dengan sikat.
18. Masukkan gunting kuku berisi lisol,
demikian juga sarung tangan.
19. Bersihkan dan merapikan alat pada
tempatnya semula.
20. Cuci tangan.
23. Melakukan kontrak yang akan
datang (waktu, tempat dan topik)
24. Mendokumentasikan tindakan dan
respon klien.
49
Evaluasi diri
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………….………………..(paraf & inisial)
Evaluasi peer group
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………….………………..(paraf & inisial)
Evaluasi pembimbing
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………….………………..(paraf & inisial)
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………….………………..(paraf & inisial)
50
MENGGOSOK GIGI
Tujuan :
- Supaya mulut dan gigi tetap sehat, bersih, dan tidak berbau
- Mencegah terjadinya infeksi, misalnya stomatitis, karies gigi,dll
- Memberikan perasaan segar pada klien
- Melaksanakan kebersihan perorangan sebagai salah satu usaha penyuluhan kesehatan masyarakat
- Meningkatkan daya tahan tubuh
Prinsip
Klien yang tidak dapat menyikat gigi sendiri.
Alat
- Pengalas (perlak kecil), jika perlu
- Handuk / alas
- Sikat gigi dan pasta gigi
- Gelas berisi air bersih
- Bengkok 2 buah/ mangkok tempat air kumur
- Tissu
- Alat pengisap (sedotan)
51
FORMAT PENILAIAN PROSEDUR MENGGOSOK GIGI
No. Tindakan
yang berkenaan dengan kondisi
klien
dan topik)
tindakan
7. Cuci tangan
8. Pakai sarung tangan.
9. Pasang pengalas/handuk dibawah
dagu dan pipi klilen.
10. Letakkan bengkok di bawah dagu
klien agar air bekas kumur dapat
tertampung.
11. Berikan air untuk berkumur kepada
klien.
12. Berikan sikat gigi yang sudah
dibubuhi pasta gigi secukupnya dan
telah dibasahi air terlebih dahulu
kepada klien.
13. Berikan kesempatan kepada klien
untuk menyikat giginya sampai
bersih, selanjutnya sarankan untuk
berkumur dengan air bersih,
tampung air dalam bengkok.
52
14. Masukkan sikat gigi ke dalam gelas
yang telah kosong
15. Angkat gelas dan bengkok/kom dan
letakkan di atas baki.
16 Keringkan bibir dan sekitarnya
dengan menggunakan handuk/ tisu.
17. Angkat handuk/ pengalas, lepas
sarung tangan lalu masukkan ke
dalam bengkok kosong.
18. Rapikan/ atur kembali posisi dan
sikap klien dengan nyaman.
19. Bereskan peralatan sikat gigi,
bersihkan dan kembalikan ke
tempatnya.
20. Cuci tangan.
respon klien.
53
Evaluasi diri
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………….………………..(paraf & inisial)
Evaluasi peer group
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………….………………..(paraf & inisial)
Evaluasi pembimbing
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………….………………..(paraf & inisial)
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………….………………..(paraf & inisial)
54
55
ORAL HIGIENE
Tujuan
- Meningkatkan daya tahan tubuh
- Mencegah timbulnya penyakit infeksi, baik lokal maupun penularan melalui mulut.
- Memberikan perasaan senang dan segar pada klien.
- Merupakan suatu usaha pengobatan.
- Melaksanakan kebersihan perorangan.
Prinsip
- Klien yang tidak dapat menggunakan sikat gigi, misalnya stomatitis hebat, penyakit darah tertentu,dll.
- Klien yang sakit payah atau tidak sadar.
- Klien sesudah operasi mulut/ patah tulang rahang.
Alat
- Handuk
- Perlak
- Gelas kumur berisis air masak/nacl 1%/ air garam
- Kom kecil berisi boraks gliserin/ gelatin violet secukupnya
- Bak steril tertutup berisi :Kapas lidi, kasa/deppers,Pinset/arteri klem,Spatel lidah
- Bengkok 2 buah
- Perlak kecil
Dokumentasi
Kondisi klien dan tindakan
56
FORMAT PENILAIAN PROSEDUR ORAL HYGIENE
No. Tindakan
yang berkenaan dengan kondisi
klien
dan topik)
tindakan
7. Cuci tangan
8. Pasang alas/handuk di bawah dagu
dan pipi klien.
9. Pakai sarung tangan.
11 Jepit deppers dengan ujung pinset/
arteri klem basahi dengan air
masak/NaCl/air masak
12. Buka mulut klien dengan spatel lidah
yang sudah dibungkus kasa (bila
klien tidak sadar).
13. Bersihkan rongga muali dari
dinding, gusi, gigi, dan terakhir gigi
bagian luar dengan hati-hati.
14. Kain kasa/deppers yang sudah kotor
dibuang ke dalam bengkok.
15. Ulangi tindakan sampai bersih.
16. Selanjutnya, olesi bibir dengan
boraks gliserin, jika terdapat
stomatitis, olesi dengan gelatin
57
violet atau obat lainnya
menggunakan lidi kapas.
17. Angkat bengkok yang berisi kasa,
deppers, lidi kapas, pinset, klem
yang kotor dan letakkan di atas
baki/meja dorong.
18. Angkat perlak atau alas.
19. Lepaskan sarung tangan dan
masukkan ke dalam bengkok.
20. Rapikan klien.
21. Bawa alat-alat ke tempat cucian
untuk dibersihkan, lalu simpan pada
tempatnya masing-masing.
22. Cuci tangan.
respon klien.

58
Evaluasi diri
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………….………………..(paraf & inisial)
Evaluasi peer group
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………….………………..(paraf & inisial)
Evaluasi pembimbing
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………….………………..(paraf & inisial)
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………….………………..(paraf & inisial)
59
BED MAKING
Tujuan
1. Untuk memberikan lingkungan yang bersih, tenang, dan nyaman.
2. untuk menghilangkan hal yang dapat mengiritasi kuliut dengan menciptakan alat tidur dan selimut
yang bebas dari kototran/lipatan.
3. untuk meningkatkan gambaran diri dan harga diri klien dengan menciptakan tempat tidur yang bersih,
rapi, dan nyaman
4. untuk mengontrol penyebab mikroorganisme
Prinsip
Jika linen kotor atau sesuai dengan jadwal penggantian
Alat
1. Laken besar
2. Laken kecil/stiklaken
3. Alas/perlak
4. Selimutmandi untuk menutup tubuh klien selamamandi
5. Air hangat (43-46ºc)
6. Lotion, bedak,dan deodorant
7. Pakaian yang bersih sesuai kebutuhan
8. Alat tenun tambahan jika di perlukan
9. Urinal atau pispot
60
FORMAT PENILAIAN PROSEDUR BED MAKING
No. Tindakan
yang berkenaan dengan pergerakan
pasien.
dan topik)
tindakan
6. Susun peralatan sesuai urutannya
pada kursi di samping tempat tidur.
Memindahkan alat yang tidak di
perlukan.
7. Tutup tirai atau pintu kamar.
8. Cuci tangan.
9. Turunkan penghalang tempat tidur
pada tempat perawat berdiri.
Mengatur tinggi tempat tidur.
Mengatur posisi baring klien yaitu
supine/mendatar atau serata
mungkin, bila perlu mengangkat
bantal
10. Miringkan klien kearah yang
berlawan dengan posisi perawat.
11. Lepaskan lipatan alat tenun yang
terdapat di bawah kasur dari kepala
ke kaki tempat tidur. Melipat alat
tenun tersebut ke arah klien,
pertama-tama stik laken, perlak
kemudian laken besar. Melipat
61
sampai ke bawah bokong klien,
punggung dan bahunya.
12. Letakkan alat tenun bersih di tengah
kasur, arah memanjang :
1. Membuka lipatan laken besar ke
arah perawat bersiri hingga
menutupi separuh dari tempat
tidur pada ujung kepala dan kaki
tempat tidur ke bawah kasur.
2. Laken besar di bawah perlak dan
stik laken di bawah perlak.
3. Menarik alat tenun dengan tepat
sehingga tidak terdapat
lipatan/kerutan pada bagian
tengahnya.
13. Bentuk pada kepala tempat tidur :
1. Mengangkat ujung laken sebelah
atas dan membentuk segitiga
dengan satu sisi tempat tidur dan
ujung laken paralel dengan ujung
tempat tidur.
2. Lipat bagian laken yang terdapat
di sebelah bawah kasur selama
melipat pegang ujung.
3. Turunkan ujung laken, tangan
yang lainnya menahan kasur.
4. Melipat bagian lain yang tersisa
dengan rapi.
14. Lakukan hal yang sama pada laken di
kaki tempat tidur (langkah 11).
15. Buka lipatan perlak dan stik laken ke
arah perawat berdiri kemudian
melipat bagian ynag menjuntai ke
lantai bawah kasur. Melakukan
dengan rapi sehingga tidak ada
kerutan di atasnya.
62
16. Pasang kembali penghalang tempat
tidur dan pindah ke sisi yang lain
kemudian menurunkan penghalang
pada sisi tersebut.
17. Bantu klien bergeser ke sisi lain di
mana alat tenun telah di pasang.
18. Lepaskan/mengangkat lipatan alat
tenun kotor yang terdapat di bawah
kasur.
19. Pindahkan alat tenun kotor dengan
menggulungnya dan permukaan
yang kotor ada di sebelah dalam.
Memasukkan ke dalam bak alat
tenun kotor.
20. Buka lipatan alat tenun bersih di
atas kasur dari kepala ke kaki seperti
langkah kerja no. 9.
21. Bantu klien ke posisi mendatar.
22. Bentuk sudut laken pada bagian
kepala dan kaki tempat tidur seperti
langkah kerja no. 11.
23. Buka lipatan perlak dan stik laken (
melakukan seperti pada no 13).
24. Pasang selimut pada dada klien.
Memberitahu klien untuk
memegang ujung lipatan sebelah
atas. Perawat memegang ujung
lipatan yang lainnya bersamaan
dengan ujung-ujung selimut yang
kotor. Kemudian perawat menarik
lipatan selimut ke arah kaki tempat
tidur ke bawah kasur.
25. Masukkan sisi selimut yang terdapat
pada kaki tempat tidur ke bawah
kasur.
63
26. Pasang kembali penghalang tempat
tidur.
27. Ganti sarung bantal : membuka
sarung bantal memasukkan sarung
bantal kotor ke dalam bak alat tenun
kotor. Memasang sarung bantal
yang bersih.
28. Angkat kepala klien dan meletakkan
bantal di bawahnya.
29. Kembalikan klien ke tempat tidur
seperti semula dan membuka
tirai/pintu.
30. Bersihkan dan merapikan alat pada
tempatnya semula.
31. Cuci tangan.
respon klien.

64
Evaluasi diri
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………….………………..(paraf & inisial)
Evaluasi peer group
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………….………………..(paraf & inisial)
Evaluasi pembimbing
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………….………………..(paraf & inisial)
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………….………………..(paraf & inisial)
65
66
MEMINDAHKAN KLIEN DIATAS TEMPAT TIDUR
Tujuan:
- Mencegah rasa tidak nyaman pada otot
- Mempertahankan tonus otot
- Mencegah terjadinya komplikasi imobilisasi, seperti ulkus dekubitus, kerusakan saraf
superficial, kerusakan pembuluh darah dan kontraktur
Prinsip:
- Mempertahankan agar kasur yang digunakan dapat memberikan support yang baik bagi tubuh
- Yakinkan bahwa alas tidur tetap bersih dan kering karena alas tidur yang lembab atau terlipat
akan meningkatkan risiko terjadinya ulkus dekubitus
- Letakkan alat bantu di tempat yang membutuhkan sesuai dengan jenis posisi
- Jangan letakkan satu bagian tubuh di atas bagian tubuh yang lain terutama di daerah tonjolan
tulang
- Rencanakan perubahan posisi selama 24 jam dan dilakukan secara teratur (buat jadwal posisi)
Alat:
- 1-6 bantal
- Restrains (kalau perlu)
Dokumentasi
- Nama dan umur klien
- Waktu tindakan
- Keadaan/respon setelah prosedur dilakukan
67
FORMAT PENILAIAN PROSEDUR MEMINDAHKAN KLIEN DIATAS TEMPAT TIDUR
No. Tindakan M TM M TM M TM M TM M TM M TM M TM M TM M TM M TM
1. Memeriksa status/ catatan
klien tentang adanya hal-
hal-hal khusus yang
berkenaan dengan
pergerakan pasien.
terapeutik
3. Melakukan
Evaluasi/Validasi
tempat, dan topik)
langkah tindakan
6. Identifikasi kebutuhan akan
pergerakan di tempat tidur.
7. Cuci tangan.
8. Letakkan kepala klien
dalam posisi datar dengan
tempat tidur (turunkan
bantal dari tempat tidur).
9. Atur tinggi tempat tidur,
sesuai dengan ”body
aligment” anda (aman dan
nyaman).
10. Taruh bantal di tempat
tidur bagian kepala
11. Tekuk lutut klien dan
anjurkan.
12. Letakkan satu tangan anda
di bawah bahu dan tangan
yang lain di bawah paha
klien.
68
13. Angkat dan tarik klien,
sesuai yang diinginkan,
perintahkan klien untuk
mendorong kakinya.
14. Atur posisi klien,
tempatkan bantal-bantal
sesuai yang diperlukan.
15. Bersihkan dan merapikan
alat pada tempatnya
semula.
16. Cuci tangan.
lanjut
dan topik)

69
Evaluasi diri
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………….………………..(paraf & inisial)
Evaluasi peer group
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………….………………..(paraf & inisial)
Evaluasi pembimbing
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………….………………..(paraf & inisial)
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………….………………..(paraf & inisial)
70
71
PENGAMBILAN DARAH MELALUI INTRAVENA
Tujuan: pengambilan specimen untuk tes laboratorium

Prinsip:
- Pertahankan sterilitas
- Penting untuk mempertahankan integritas kulit dan jaringan
- Beberapa test memerlukan kondisi khusus untuk mendapatkan hasi yang akurat, missal: puasa
- Memilih pembuluh darah
Alat:
- Sarung tangan
- Tourniquet
- Alcohol/kapas alcohol
- Alas
- Spoit disposable
- Kasa steril
- Botol/tabung sampel/slidel
- Object glass
- Label untuk identitas
- Formulir permintaan jenis tes
- Plastic/container untuk membawa specimen ke laboratorium
Dokumentasi: tanggal dan waktu pengambilan darah, jenis tes yang diperlukan, keadaan/respon area
pengambilan darah setelah prosedur dilakukan
72
FORMAT PENILAIAN PROSEDUR PENGAMBILAN DARAH MELALUI INTRAVENA
Tgl: Tgl: Tgl: Tgl: Tgl: Tgl: Tgl: Tgl: Tgl: Tgl:
No Tindakan
1 Mengecek program terapi
medic *)
2 Mengucapkan salam
terapeutik *)
3 Melakukan
evaluasi/validasi *)
4 Melakukan kontrak
(waktu, tempat, topik)
5 Menjelaskan langkah-
langkah tindakan
6 Mencuci tangan
7 Mempersiapkan alat
8 Mengecek identitas
pasien *)
9 Memasang sarung tangan
10 Memasang tourniquet 4-6
inchi dari siku klien atau
minta klien untuk
mengepalkan tangan *)
11 Meletakkan alas di bawah
lokasi pengambilan darah
12 Melakukan tindakan
antiseptic secara sirkular
sampai 2 inchi dari 1
lokasi. Biarkan sampai
kering *)
13 Menyiapkan spoit,
memegang kulit dengan
tangan yang tidak
dominan dan melakukan
73
penusukan dengan sudut
30 derajat *)
14 Merendahkan spoit dan
melihat adanya aliran
darah yang masuk dan
melepaskan tourniquet
*)
15 Melakukan aspirasi
sampai jumlah yang
dibutuhkan *)
16 Menarik spoit dan
menekan area penusukan
*)
17 Melepaskan jarum dan
mendorong darah sampai
ke ujung spoit. Jangan
sampai berbusa atau
tertumpah. Menutup
kembali jarum suntik *)
18 Member label nama,
tanggal, waktu, dan nama
pengambil darah (sesuai
kebijakan RS) *)
19 Observasi area penusukan
20 Lepaskan sarung tangan
21 Mengevaluasi respon
klien *)
22 Merencanakan tindak
lanjut *)
23 Melakukan kontrak yang
akan datang (waktu,
tempat, topik) *)
24 Melakukan dokumentasi
tindakan hasil *)
74
Evaluasi diri
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………….………………..(paraf & inisial)
Evaluasi peer group
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………….………………..(paraf & inisial)
Evaluasi pembimbing
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………….………………..(paraf & inisial)
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………….………………..(paraf & inisial)
75
76
PENYADAPAN EKG
Tujuan: Mengetahui gambaran kelistrikan jantung
Alat:
- EKG
- Elektroda ekstremitas
- Elektroda isap
- Kawat penghubung klien dan kawat penghubung tanah
- Kapas alcohol
- Jelly elektrolit
Dokumentasi
- Waktu pemeriksaan
77
FORMAT PENILAIAN PROSEDUR PENYADAPAN EKG
No Tindakan
medic *)
2 Mengucapkan salam
terapeutik *)
3 Melakukan
4 Melakukan kontrak
(waktu, tempat, topik) *)
langkah tindakan *)
6 Mencuci tangan *)
7 Mempersiapkan alat *)
8 Membersihkan
permukaan kulit di kedua
pergelangan tangan dan
kaki dengan kapas dan
alcohol *)
9 Memberi jelly EKG
secukupnya di area
keempat elektroda
ekstremitas dan pasang
elektroda tersebut di
tempat yang telah
dibersihkan *)
10 Menghubungkan kabel
penghubung klien dengan
elektroda sebagai berikut:
*)
- Kabel merah dengan
elektroda
78
dipergelangan tangan
kanan
- Kabel kuning dengan
elektroda di
pergelangan tangan
kiri
- Kabel hijau dengan
elektroda di
pergelangan kaki kiri
- Kabel hitam dengan
elektroda di
pergelangan kaki
kanan
11 Membersihkan
permukaan kulit di dada
klien yang akan dipasang
leketroda dengan kapas
alcohol *)
12 Memberi keenam
elektroda jelly EKG
secukupnya dan pasang
*) elektroda tersebut di
tempat yang telah
dibersihkan dan
dihubungkan dengan
kabel:
C1: ruang interkostal IV
garis sternal kanan
C2: ruang interkostal IV
garis sternal kiri
C3: pertengahan garis
lurus yang
menghubungkan C2 dan
C4
C4: ruang interkostal V
kiri di garis midklavikula
79
C5: titik potong garis
aksila kiri dengan garis
mendatar C4
C6: titik potong garis
aksila kiri dengan garis
mendatar dari C5 dan C6
Catatan: C2 dan C4
adalah titik-titik yang
digunakan untuk
mendengarkan bunyi
jantung I dan II
13 Menyalakan power on/off
alat EKG, hubungkan
dengan mesin EKG *)
14 Menggunakan mesin
EKG sesuai mesin
petunjuk pada mesin
EKG *)
15 Menuliskan identitas
klien di pojok kiri atas:
nama, usia, jenis kelamin
*), tanggal dan jam
pemeriksaan
16 Merapikan alat dan
bersihkan dada dan
pergelangan ekstremitas
klien dan sisa-sisa jelly *)
17 Membantu klien ke
posisis semula yang
nyaman
klien *)
lanjut *)
tindakan dan hasil *)
80
Evaluasi diri
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………….………………..(paraf & inisial)
Evaluasi peer group
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………….………………..(paraf & inisial)
Evaluasi pembimbing
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………….………………..(paraf & inisial)
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………….………………..(paraf & inisial)
81
82
PENGHISAPAN LENDIR PADA KAVUM OROFARINGEAL
Tujuan: memfasilitasi pengeluaran secret faring melalui mulut

Prinsip:
- Dilakukan jika ada secret yang sangat kental
- Tidak boleh digunakan melalui hidung
- Sangat efektif untuk mengeluarkan secret pada pasien yang mengalami pembedahan mulut, trauma
pada mulut, injuri/cedera pada neurovaskuler atau cerebrovaskuler
Alat:
- Suction catheter
- Mesin suction
- Sarung tangan
- Tabung penampung
- Air atau normal salin
- Desinfektan
- Handuk
- Tabung penghubung
Dokumentasi
- Pernapasan sebelum dan sesudah suction, catheter suction yang digunakan, lama suctioning,
kondisi secret: jumlah, warna, bau, konsistensi, frekuensi suctioning, toleransi pasien terhadap
prosedur
83
FORMAT PENILAIAN PROSEDUR PENGHISAPAN LENDIR PADA KAVUM OROFARINGEAL
No Tindakan
medic *)
2 Mengucapkan salam
terapeutik *)
3 Melakukan
4 Melakukan kontrak
langkah tindakan *)
7 Menaikkan tempat tidur
pada ketinggian yang
sesuai, mengatur posisi
klien semi fowler dan
memberikan handuk kecil
di dada untuk melindungi
pakaian klien
Persiapan orofaringeal
8 Mencuci tangan dan
menggunakan sarung
tangan bersih
9 Menginspeksi kavum
oral/faringeal
Penghisapan
trakeobronkial
10 Mencuci tangan dan
memakai sarung tangan
steril *)
11 Menyiapkan segelas air
bersih, menghubungkan
84
suction tip, tubing, dan
mesin penghisap. Tangan
dominan memegang tip
yang berasal dari mesin
(on-steril).
Mempertahankan tanga
dominana tetap steril.
Menghidupkan mesin.
Menguji mesin
penghisap dengan
mencoba menghisap air
*)
12 Meminta klien untuk
menarik napas panjang
dan dalam sebanyak
beberapa kali, atau
memberikan oksigen *)
13 Dengan tangan dominan
memasukkan kateter
tanpa menutup lubang *)
14 Memasukkan kateter
melalui mulut sampai ada
halangan dan timbul
stimulasi batuk. *)
vakumkan suction dengan
menutup tubing dan
keluarkan dengan cara
berputar. JANGAN
MELAKUKAN
PENGHISAPAN
LENDIR LEBIH DARI
10-15 DETIK
15 Melepaskan sarung
tangan dengan kateter
lalu buang ke tempat
sampah. Bila kateter
85
masih diperlukan, rendam
dalam cairan desinfektan
16 Member perawatan mulut
dan mengembalikan klien
ke posisi normal
17 Mencuci tangan
klien *)
lanjut *)
akan datang (waktu,
tempat, topic) *)
21 Mendokumentasikan
tindakan dan respon klien
*)

Evaluasi diri
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………….………………..(paraf & inisial)
Evaluasi peer group
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………….………………..(paraf & inisial)
Evaluasi pembimbing
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………….………………..(paraf & inisial)
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………….………………..(paraf & inisial)
86
87
FISIOTERAPI DADA
Tujuan: membersihkan jalan napas
Prinsip:
- Pemilihan
- Kondisi dan proses penyakit klien
Alat:
- Bantal
- Meja sandaran
- Piala ginjal/bengkok
- Mangkok sputum
- Tissue
Dokumentasi:
- Frekuensi dan durasi fisioterapi
- Kebutuhan akan tindakan suction
- Status pernapasan
- Jumlah, warna, konsistensi sputum
- Toleransi dan reaksi klien
- Keefektifan batuk
88
FORMAT PENILAIAN PROSEDUR FISIOTERAPI DADA
No Tindakan
medic *)
2 Mengucapkan salam
terapeutik *)
3 Melakukan
4 Melakukan kontrak
langkah tindakan *)
6 Mencuci tangan *)
8 Memberikan medikasi
sesuai kebutuhan (misal:
ekspektoran)
9 Memastikan klien telah
berkemih. Tentukan
kapan klien makan yang
terakhir (bila baru selesai
makan, tunggu paling
tidak 1 jam kemudian)
10 Menganjurkan klien
untuk mengemukakan
keluhan bila terasa ingin
muntah, nyeri dada atau
sesak napas yang
meningkat
Postural Drainage
11 Melepaskan pakaian
klien, memberikan
tempat penampungan
89
sputum dan menyiapkan
tissue
12 Memposisikan klien
dengan kepala lebih
rendah dari bada dan
disesuaikan letaknya
menurut area paru yang
perlu diterapi. *)
memberikan bantal bila
perlu dan tutup area yang
terbuka dengan selimut
13 Mempertahankan posisi
sampai 5 menit
14 Setelah 5 menit, minta
klien untuk batuk *) dan
mengeluarkan
sputum/secret
15 Meningkatkan lama
untuk postural drainage
secara bertahap
Perkusi
16 Menaikkan tempat tidur
setingi pinggang untuk
memudahkan bekerja.
Perawat berdiri
berseberangan dengan
area yang akan dilakukan
perkusi
17 Tangan dan jari-jari
dirapatkan dan
membentuk “cup” lalu
tepuk-tepuk di area yang
diperlukan selama 3
menit *)
batuk dan mengeluarkan
90
sputum/secret segera
setelah perkusi selesai *)
Vibrasi
19 Menginstruksikan klien
untuk menghirup napas
dalam secara lambat
melalui hidung dan
mengeluarkannya melalui
mulut selama vibrasi
dilakukan *)
20 Meratakan telapak tangan
pada area dada yang
mengalami penumpukan
sekret
21 Melakukan vibrasi saat
klien menghembuskan
napas
batuk dan mengeluarkan
sputum/secret segera
setelah vibrasi selesai *)
23 Setelah semua dilakukan,
mengkaji kembali kondisi
klien
24 Melakukan fisioterapi
kembali bila diperlukan
25 Mengembalikan klien ke
posisi normal dan
memberika posisi
nyaman
26 Memberikan perawatan
mulut
27 Mencuci tangan
klien *)
91
lanjut *)
akan datang (waktu,
tempat, topic) *)

Evaluasi diri
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………….………………..(paraf & inisial)
Evaluasi peer group
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………….………………..(paraf & inisial)
Evaluasi pembimbing
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………….………………..(paraf & inisial)
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………….………………..(paraf & inisial)
92
93
PENGATURAN POSISI
Tujuan:
- Mencegah rasa tidak nyaman pada otot
- Mempertahankan tonus otot
- Mencegah terjadinya komplikasi imobilisasi, seperti ulkus dekubitus, kerusakan saraf
superficial, kerusakan pembuluh darah dan kontraktur
Prinsip:
- Mempertahankan agar kasur yang digunakan dapat memberikan support yang baik bagi tubuh
- Yakinkan bahwa alas tidur tetap bersih dan kering karena alas tidur yang lemabab atau terlipat
akan meningkatkan risiko terjadinya ulkus dekubitus
- Letakkan alat bantu di tempat yang membutuhkan sesuai dengan jenis posisi
- Jangan lletakkan satu bagian tubuh di atas bagian tubuh yang lain terutama di daerah tonjolan
tulang
- Rencanakan perubahan posisi selama 24 jam dan dilakukan secara teratur (buat jadwal posisi)
Alat:
- 1-6 batal
- Hand roll
- 1-2 trochanter roll dan sandbags (kalau perlu)
- Papan kaki/footboard
- Restrains (kalau perlu)
Dokumentasi
- Waktu tindakan
94
FORMAT PENILAIAN PROSEDUR FISIOTERAPI DADA
No Tindakan
medic *)
2 Mengucapkan salam
terapeutik *)
3 Melakukan
4 Melakukan kontrak
langkah tindakan *)
6 Mencuci tangan *)
8 Buatlah posisi tempat
tidur yang memudahkan
untuk bekerja (sesuaikan
dengan tinggi perawat)
9 Sesuaikan berat badan
klien dengan perawat.
Bila perlu carilah bantuan
atau gunakan alat bantu
pengangkat
10 Atur tempat tidur pada
posisi dasar yaitu posisi
datar. Ambil semua
bantal dan perlengkapan
lain yang digunakan pada
posisi sebelumnya. Beri
bantal pada tempat tidur
klien bagian atas.
Pindahkan klien pada
bagian atas tempat tidur.
Ajak klien kerja sama
95
- Tekuk lutut klien dan
anjurkan untuk
meletakkan tangan di
atas dadanya
- Letakkan satu tangan
anda di bawah bahu
kliendan tangan yang
lain di bawah paha
klien
- Angkat dan tarik
klien, sesuai yang
diinginkan,
peritahkan klien
untuk mendorong
kakinya
*)
Pemberian posisi fowler
11 Naikkan posisi kepala 46-
60 derajat (bagi klien
hemiplegia, atur setegak
mungkin). Instruksikan
klien untuk menekuk
lutut sedikit sebelum
menaikkan bagian kepala
tempat tidur. Yakinkan
bahwa bokong klien
berada tepat pada satu
lekukan tempat tidur *)
12 Letakkan bantal di bawah
kepala, leher, dan dagu
(bagi klien hemiplegia,
atur dagu agak ke atas) *)
13 Letakkan bantal kecil
atau gulungan handuk di
daerah lengkung
pinggang jika terdapat
96
celah kecil didaerah
tersebut *)
14 Letakkan bantal untuk
mendukung lengan dan
tangan jika klien tidak
dapat menggerakkan
lengan, seperti paralisis
atau tidak sadar pada
ekstremitas atas *)
15 Berikan hand roll jika
klien mempunyai
kecenderungan
deformitas pada jari dan
telapak tangan
16 Letakkan trochanter roll
di sisi luar paha
17 Letakkan bantal kecil di
bawah kaki mulai dari
bawah lutut sampai ke
tumit *)
18 Letakkan papan kaki
pada telapak kaki klien
19 Lakukan tindakan akhir
Pemberian posisi dorsal
rekumben
20 Letakkan bantal lunak di
bawah kepala, leher, dan
bahu klien *)
21 Lakukan prosedur 3-9
pada pemberian posisi
fowler *)
Pemberian posisi prone
22 Bantu klien pada posisi
telungkup
23 Hadapkan kepala klien ke
satu sisi, letakkan bantal
97
kecil di bawah kepala tapi
tidak sampai bahu *)
bawah perut mulai dari
diafragma sampai Krista
iliaka *)
kaki mulai dari lutut
hingga tumit *)
Pemberian posisi lateral
27 Bantu klien miring.
Tempatkan diri anda dan
klien secara tepat
sebelum bergerak
- Pindahkan klien ke
posisi berlawanan
- Letakkan tangan
klien yang jauh
dengan perawat ke
dada dan tangan
yang dekat dari
perawat sedikit ke
depan badan klien
- Letakkan kaki klien
yang terjauh dengan
perawat dan
silangkan di atas kaki
yang terdekat
- Tempatkan diri
perawat sedekat
mungkin dengan
klien
- Tempatkan tangan
perawat di bokong
dan bahu klien
98
- Tarik badan klien
sehingga menjadi
posisi miring
*)
28 Letakkan gulungan
handuk di bawah kepala
dan leher *)
29 Atur posisi bahu bawah
sedikit fleksi dan agak
condong ke depan *)
tangan *)
31 Letakkan bantal keras
pada punggung klien
untuk menstabilkan posisi
*)
32 Letakkan 2 atau lebih
bantal di antara kedua
kaki klien dengan posisi
kaki sebelah atas semi
fleksi *)
Pemberian posisi sims
34 Pindahkan klien ke sisi
tempat tidur dengan arah
berlawanan dengan posisi
yang diinginkan *)
35 Rapatkan kedua kaki
klien dan tekuk lututnya
*)
36 Miringkan klien sampai
posisi agak tengkurap*)
bawah kepala*)
38 Letakkan satu tangan di
belakang tubuh*)
99
39 Atur bahu sedikit abduksi
dan siku fleksi*)
40 Letakkan bantal di ruang
antara dada, abdomen
serta lengan atas dan
kasur*)
41 Letakkan bantal di ruag
anatara abdomen, pelvis,
paha atas, dan tempat
tidur*)
42 Yakinkan bahwa bahu
dan pinggul berada di
bidang yang sama*)
43 Letakkan gulungan
handuk atau bantal pasir
di bawah telapak kaki
Prosedur memindahkan
klien ke tempat tidur
45 Lakukan tindakan
persiapan
46 Letakkan klien pada
posisi miring (sesuai sisi
yang anda ingikan)
47 Naikkan tempat tidur
pada bagian kepala klien
sampai pada ketinggian
yang dapat ditoleransi
klien *)
48 Tempat diri perawat pada
bagian kepala tempat
tidur *)
49 Letakkan tangan perawat
yang dekat dengan kepala
tempat tidur di bawah
100
bahu klien dan sokong
kepala dan leher klien *)
50 Letakkan tangan yang
lain di bagian pinggul
klien *)
51 Gerakkan kaki di bawah
klien dan paha ke
samping tempat tidur *)
52 Tarik paha klien dan agak
diputar sehingga kaki
klien terjuntai ke lantai*)
53 Waktu bersamaan dengan
langkah 52, angkat
bagian bahu sampai klien
duduk *)
54 Atur posisi klien hingga
tercapai keseimbangan *)
55 Jika bisa rendahkan
tempat tidur hingga kaki
klien
Membantu klien pindah
dari tempat tidur ke
kursi
57 Lakukan tindakan
persiapan
58 Letakkan klien pada
posisi miring (sesuai sisi
yang anda inginkan) *)
59 Naikkan tempat tidur
pada bagian kepala klien
sampai pada ketinggian
yang dapat ditoleransi
klien*)
101
60 Tempatkan diri perawat
pada bagian kepala
tempat tidur*)
61 Letakkan tangan perawat
yang dekat dengan kepala
tempat tidur di bawah
bahu klien dan sokong
kepala leher klien*)
62 Letakkan tangan yang
lain di bagian pinggul
klien*)
63 Gerakkan kaki bawah
klien dan paha ke
samping tempat tidur*)
64 Tarik paha klien dan agak
diputar sehingga kaki
klien terjuntai ke lantai*)
65 Waktu bersamaan dengan
langkah 64, angkat bahu
klien sampai duduk*)
66 Berikan sepatu/sandal
67 Bantu klien agar dapat
menggenggam lengan
kursi (jika mampu) dan
kursi terkunci*)
68 Sangga kedua aksila klien
dengan kedua tangan
anda*)
69 Letakkan kaki anda agak
ke samping dan depan
klien
70 Ambil ancang-ancang
dan pakai gerakan
koordinasi agar klien
pindah hanya dengan
membantu tubuh klien*)
102
71 Atur posisi di kursi agar
nyaman dengan cara
menanyakan kepada klien
72 Lakukan tinndakan akhir
klien *)
lanjut *)
akan datang (waktu,
tempat, topic) *)

Evaluasi diri
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………..(paraf & inisial)
Evaluasi peer group
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………..(paraf & inisial)
103
Evaluasi pembimbing
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………..(paraf & inisial)
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………....(paraf & inisial)
104
LATIHAN RENTANG PERGERAKAN SENDI (RPS)
Tujuan:
- Mempertahankan fungsi mobilisasi sendi
- Memulihkan atau meningkatkan fungsi sendi dan kekuatan otot yang berkurang karena proses
penyakit, kecelakaan atau tidak digunakan
- Mencegah komplikasi dari imobilisasi seperti atropi otot dan kontraktur
- Mempersiapkan latihan lebih lanjut
Prinsip
- Lakukan secara berurutan mulai dari leher ke kaki serta dilakukan secara teratur
- Jangan memegang sendi secara langsung tapi pegang ekstremitas secara lembut pada bagian
distal atau proksimal sendi. Bila perlu memegang sendi, buatlah telapak tangan seperti mangkuk
dan letakkan di bawah sendi
- Jangan memegang ekstremitas pada kuku kaki atau kuku tangan
- Bekerja mulai dari arah proksimal kea rah distal
- Aman
- Nyaman
- Latihan dapat diintegrasikan dengan aktivitas keperawatan lainnya, seperti memandikan,
memberika pendidikasn kesehatan, dll
Alat:
Klien:
- Posisi sesuai kebutuhan latihan
- Penjelasan sesuai tujuan dan prosedur
Dokumentasi
- Waktu tindakan
105
FORMAT PENILAIAN PROSEDUR RENTANG PERGERAKAN SENDI
No Tindakan
medic *)
2 Mengucapkan salam
terapeutik *)
3 Melakukan
4 Melakukan kontrak
(waktu, tempat, topik)
langkah tindakan
6 Mencuci tangan
7 Mempersiapkan alat
8 Dekatkan klien dengan
posisi perawat berdiri
9 Buat posisi tempat tidur
yang memudahkan untuk
bekerja (sesuaikan
dengan tinggi perawat)
10 Lakukan latihan sesuai
kebutuhan klien (lihat
lampiran prosedur) *)
11 Bantu klien ke posisi
semula yang nyaman
klien *)
lanjut *)
akan datang (waktu,
tempat, topik) *)
106
tindakan hasil *)
Evaluasi diri
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………..(paraf & inisial)
Evaluasi peer group
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………..(paraf & inisial)
Evaluasi pembimbing
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………..(paraf & inisial)
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………....(paraf & inisial)
107
Lampiran Prosedur Latihan RPS
Bagian Tubuh Gerakan Cara Latihan Pasif
Leher Fleksi dan ekstensi - Letakkan salah satu telapak di bawah kepala klien dan telapak tangan lainnya di bawah
dagu
- Tekuk kepala ke depan hingga dagu menepel di dada, kemudian kembali ke posisi tegak
Fleksi lateral - Letakkan kedua tangan pada pipi kanan dan kiri klien
- Tekuk kepala kea rah samping (kea rah bahu) kanan dan kiri bergantian
bahu Rotasi lateral - Letakkan kedua telapak tangan pada pipi kanan dan kiri klien
- Palingkan muka kea rah samping kanan dan kiri bergantian
Fleksi ekstensi - Pegang tangan klien di bawah siku dengan satu tangan, sementara tangan lain memegang
pergelangan tangan
- Angkat tangan ke atas hingga mencapai bagian kepala tempat tidur, kembalikan ke posisi
semula
Abduksi - Angkat tangan klien ke atas hingga mencapai kepala bagian tempat tidur, kembalikan ke
posisi semula
Abduksi anterior dan - Gerakkan tangan melewati tubuh higga mencapai tangan klien yang lain, kembalikan ke
posterior posisi semula
Rotasi internal dan - Gerakkan tangan ke samping setinggi bahu hingga membentuk sudut 90 derajat terhadap
eksternal bahu tubuh. Tekuk sendi siku sehingga jari-jari menghadap ke atas
- Gerakkan tangan ke arah bawah sehingga telapak tangan menyentuh tempat tidur.
Naikkan tagan hingga punggung telapak tangan menyentuh tempat tidur. Naikkan tangan
hingga punggung telapak tangan menyentuh tempat tidur
Fleksi eksternal - Tekuk siku hingga jari-jari menyentuh dagu dan kemudian diluruskan
Supinasi-pronasi - Putar lengan bawah ke arah luar sehingga telapak tangan menghadap ke atas
- Putar lengan bawah ke arah sebaliknya sehingga telapak tangan menghadap ke bawah
Pergelangan - Untuk memberikan latihan pada pergelangan, tekuk lengan tangan klien pada siku.
tangan Pegang pergelangan tangan klie dengan satu tangan dan tangan lainnya gunakan untu
memberikan latihan
Fleksi-ekstensi - Tekuk telapak tangan ke arah bagian dalam lengan bawah dan kemudian luruskan telapak
tangan sehingga sebidang dengan lengan bawah
Abduksi/fleksi - Bengkokkan telapak tangan ke samping ke arah kelingking dan luruskan kembali
radial/deviasi radial
Adduksi/fleksi/deviasi - Bengkokkan telapak tangan ke samping ke arah kelingking dan luruskan kembali
ulnar
108
Sirkumduksi - Putar telapak tagan dengan pergelangan tangan sebagai poros
Jari-jari tangan - Cara memegang tangan klien sama dengan pada saat menggerakkan pergelangan tangan
Fleksi-ekstensi - Kepalkan jari-jari tangan dank lien dan kemudian luruskan kembali
Hiperekstensi - Bengkokkan jari-jari ke belakang sejauh mungkin
Abduksi-adduksi - Kembangkan jari-jari tangan dan kemudian rapatkan kembali
Oposisi - Sentuhkan ujung ibu jari dengan jari-jari lainnya secara bergantian
Sirkumduksi - Putar ibu jari klien dengan sumbu metacarpal
Abduksi-adduksi jari-jari - Rentangkan ibu jari ke samping. Dekatkan kembali dengan jari-jari lainnya
Panggul - Latihan pasif panggul dan lutut dapat dilakukan bersamaan. Untuk memberikan latihan
pada lutut dan panggul, letakkan satu tangan di bawah lutut klien dan tangan lainnya di
bawah tumit
Fleksi-ekstensi - Angkat kaki dan tekuk lutut. Gerakka lutut ke arah dada sejauh mungkin. Turunkan kaki,
luruskan kaki, kembali ke posisi semula
Abduksi-adduksi - Gerakkan kaki ke samping menjauhi sumbu tubuh dan ke arah sebaliknya hingga
menyilang kaki lainnya di depan
Rotasi internal - Putar kaki ke arah dalam
Rotasi eksternal - Putar kaki ke arah samping tubuh
Lutut Fleksi-ekstensi - Diakukan bersamaan dengan fleksi-ekstensi panggul
Pergelangan kaki - Tempatkan satu tangan di bawah tumit dan tangan lainnya di bagian atas telapak kaki
Dorsofleksi - Dorong telapak kaki ke arah kaki dan kembalikan ke posisi semula
Plantar fleksi - Dorong telapak kaki ke arah bawah dan kebalikan ke posisi semula
Eversi - Putar telapak kaki ke arah luar
Inversi - Putar telapak kaki ke arah dalam
Sirkumduksi - Putar telapak kaki denga pros pada sendi tumit
Jari-jari kaki Fleksi-ekstensi - Letakkan jari-jari tangan perawat di bawah jari-jari klien, dorong jari-jari ke arah atas dan
kemudian ke arah bawah
Abduksi-adduksi - Lebarkan jari-jari kaki dan dekatkan jari kaki bersama-sama
109
110
ENEMA
Tujuan:
- Merangsang peristaltic usus dan defekasi untuk mengatasi kontipasi dan impaksi
- Membersihkan kolon untuk persiapan operasi atau pemeriksaan diagnostic
Prinsip:
- Jumlah cairan enema yang diberikan tergantung macam enema, tujuan enema, usia, dan
kemampuan klien
- Enema diberikan pada suhu cukup hangat, 40,5-43o C (dewasa) dan 37o C (anak)
- Frekuensi enema yang terlalu sering dapat merusak reflex defekasi normal
- Cairan sabun yang terlalu banyak dapat mengiritasi mukosa kolon
Alat:
- Sarung tangan
- Container enema, tube+klem dan kanul rectal ukuran: 22-30 Fr (dewasa) atau 12-18 Fr (anak)
atau paket enema dengan rectal tip
- Cairan enema
- Jelly
- Thermometer
- Perlak dan alasnya
- Selimut mandi
- Tissue dan bengkok
- Baskom, washlap, sabun, dan handuk
- Bed pan
Dokumentasi
- Tipe enema yang dilakukan
- Volume yang diberikan
- Hasil
- Ada atau tidaknya distensi abdomen
111
FORMAT PENILAIAN PROSEDUR ENEMA
No Tindakan
medic *)
2 Mengucapkan salam
terapeutik *)
3 Melakukan
4 Melakukan kontrak
langkah tindakan *)
6 Mencuci tangan *)
8 Menjaga privacy: tutup
pintu/pasang sampiran,
tinggikan tempat tidur
yang sesuai dan pasang
pengaman tempat tidur
pada sisi yang
berlawanan *)
9 Mendekatkan alat-alat ke
klien
10 Membuka area rectal
yang diperlukan.
Mengatur posisi klien:
miring *) kiri atau posisi
ims dengan lutut kanan
fleksi
11 Memasang perlak dan
alasnya serta
mendekatkan bedpan ke
bokong klien
12 Memasang sarung tangan
112
13 Menyiapkan set enam
14 Melumasi ujung kanul
dengan jelly 7,5-10 cm
15 Menentukan letak anus
dengan tangan non
dominan
relaks dan napas dalam
17 Memasukkan ujung kanul
perlahan-lahan: 7,5-10
cm (dewasa), 5-7,5 cm
(anak), 2,5-3,75 cm
(bayi)
18 Mengalirkn cairan enema
dengan membuka klem
da meninggikan
container perlahan : 30-
45 cm (untuk enema
tinggi) dan 75 cm (untuk
enema rendah *)
19 Menarik kanul secara
perlahan bila sudah
selesai
untuk menahan 5-10
menit atau sesuai
kemampuan klien (untuk
anak, rapatkan gluteus
beberapa menit)
21 Membantu klien defekasi
dan bersihkan
22 Merapikan klien dan
memberikan posisi yang
nyaman
23 Merapikan dan
membersihkan alat *)
113
24 Mencuci tangan *)
klien *)
lanjut *)
akan datang (waktu,
tempat, topik) *)
tindakan hasil *)

Evaluasi diri
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………..(paraf & inisial)
Evaluasi peer group
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………..(paraf & inisial)
Evaluasi pembimbing
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………..(paraf & inisial)
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………....(paraf & inisial)
114
115
PEMASANGAN SELANG NASOGASTRIK (NGT)
Tujuan:
- Memberikan suplemen cairan nutrisi/makanan ke lambung untuk pasien yang tidak dapat
menenlan
- Dekompresi: mengeluarkan secret dan gas-gas dari slauran pencernaan, untuk mencegah
terjadinya distensi
- Lavage: mengirigasi lambung oleh karena perdarahan lambung, keracunan, dan dilatasi lambung
- Mengambil cairan lambung untuk analisa laboratorium
Prinsip:
- Posisi kepala saat selang dimasukkan ke faring adalah fleksi
- Pastikan selang berada di lambung
Alat:
- Selang NGT (ukuran sesuai kebutuhan)
- Kateter tip/syringe besar (20-50 ml)
- Jellystetoskop
- Plester perekat
- Sarung tagan
- Tissue
- Handuk kecil
- Normal salin (untuk irigasi)
Dokumentasi:
- Jenis dan besar (nomor) NGT yang digunakan
- Respons setelah pemasangan: muntah, batuk
- Kepatenan selang, distensi abdomen, bising usus
- Warna dan jumlah cairan yang keluar
116
FORMAT PENILAIAN PROSEDUR PEMASANGAN SELANG NASOGASTRIK (NGT)
No Tindakan
medic *)
2 Mengucapkan salam
terapeutik *)
3 Melakukan
4 Melakukan kontrak
langkah tindakan *)
6 Mencuci tangan *)
7 Menyiapkan alat di
samping tempat tidur *)
8 Menempatkan klien pada
posisi fowler atau semi
fowler
9 Memasang handuk kecil
di atas dada klien
10 Memakai sarung tangan
*)
11 Meminta perawat lain
membuka bungkus selang
12 Mengukur panjang selang
yang akan dimasukkan
dengan menempatkan
ujung selang dari hidung
klien ke ujung telinga
atas, lalu lanjutkan
sampai ke proc.
Xiphoideus *)
13 Menekuk/menandai
ujung dari selang tersebut
117
14 Meminta perawat lain
member jeli 10-20 cm
dari ujung selang tersebut
*)
relaks dan bernapas
normal. Memasukkan
selang perlahan tapi tegas
sepanjang 5-10 cm,
meminta klien untuk
menundukkan kepala
(fleksi) sambil menelan
16 Masukkan selang sampai
batas yang ditandai.
JANGAN
MEMASUKKAN
SELANG DENGAN
PAKSA JIKA TERASA
ADA TAHANAN
a. Jika klien batuk,
baersin, hentikan
dulu lalu ulangi lagi.
Anjurkan klien untuk
tarik napas
b. Jika tetap ada
tahanan, tarik
perlahan-lahan dan
masukkan ke hidung
yang lain lalu
masukkan kembali
secara perlahan-lahan
c. Jika klien terlihat
akan muntah, tarik
tube dan
menginspeksi
tenggorokan lalu
118
melanjutkan
memasukkan selang
secara bertahap
*)
17 Mengecek kepatenan: *)
a. Menyambungkan
jarum dengan ujung
NGT menempatkan
stetoskop pada
kuadran kiri
abdomen klien,
memasukkan 10-20
ml udara dengan
cepat sambil
diauskultasi
b. Mengaspirasi secara
perlahan melalui
jarum dan cek
keasamannya dengan
menggunakan kertas
lakmus
c. Jika NGT ternyata
tidak di lambung,
masukkan 2-5 cm
lagi dan cek kembali
18 Memfiksasi selang pada
hidung dengan plester
19 Membantu klien
mengatur posisi yang
nyaman
20 Merapikan dan
klien *)
119
lanjut *)
akan datang (waktu,
tempat, topik) *)
tindakan hasil *)

Evaluasi diri
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………..(paraf & inisial)
Evaluasi peer group
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………..(paraf & inisial)
Evaluasi pembimbing
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………..(paraf & inisial)
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………....(paraf & inisial)
120
121
PEMASANGAN INFUS
Tujuan:
- Pencegahan atau koreksi ketidakseimbangan cairan dan elektrolit
- Akses kegawatdaruratan atau pemberian obat
Prinsip:
- Teknik steril
- Vena yang dipilih: besar, lurus, panjang (sesuaikan dengan abocath). Pilih bagian yang distal
lebih dahulu
Alat:
- Cairan IV yang dibutuhkan
- Set infus
- Standar infus
- Abocath/kanul IV
- Kapas alcohol
- Turniquet
- Kasa steril
- Kain alas
- Plester
- Povidone-iodine (salep atau solution)
Dokumentasi:
- Jenis cairan
- Jumlah tetesan
- Waktu pemasangan
- Nomor abocath/kanul
- Respon klien
122
FORMAT PENILAIAN PROSEDUR PEMASANGAN INFUS
No Tindakan
medic *)
2 Mengucapkan salam
terapeutik *)
3 Melakukan
4 Melakukan kontrak
langkah tindakan *)
6 Mencuci tangan *)
7 Mempersiapkan alat*)
8 Mengecek bungkus/botol
cairan: kebocoran, warna
cairan, tanggal kadaluarsa
*)
9 Hitung tetesan infus
dengan benar *)
10 Menggunakan teknik
mempertahankan
sterilitas untuk
menyambungkan selang
ke dalam botol cairan,
mengatur set/selang &
cairan infus
- Kunci klem selang
infus
- Sambungka selan
dengan cairan infus
dan gantung botol
infus
123
- Isi “chamber” dengan
cairan infus 1/3-1/2
bagian dan alirkan
cairan sampai ke
ujung selang
*)
11 Member label pada botol
infus (tgl, jam, terapi
tetesan)
12 Mematikan alur cairan
pada selang dan
melindungi ujungnya
dengan jarum untuk
mencegah kontaminasi
13 Menentukan ukuran
abocath/kanul IV yang
sesuai
14 Memilih dan mengkaji
kondisi vena, memastikan
tidak ada hematoma *)
15 Memilih vena yang besar.
Cara untuk mendilatasi
vena:
a. Mengayunkan bagian
distal ekstremitas ke
proksimal
b. Menutup-buka
telapak tangan
c. Pukulan ringan pada
bagian vena
d. Pemanasan dengan
kain hangat
16 Memperhatikan posisi
klien dan cahaya untuk
memudahkan insersi
124
17 Menyiapkan tempat
penusukan (mulai dari
vena bagian distal)
- Bila perlu, cukur
bulu pada area
penusukan
- Pasang turniquet 5-
15 cm di atas vena
sampai vena terlihat
18 Memasang sarung
tangan dan
membersihkan area
penusukan dengan kapas
alcohol dan melakukan
pembendungan pada
lengan atas *)
19 Membuka jarum, pegang
dengan tangan dominan,
insersi jarum dengan
sudut 15-45 derajat.
Menahan vena yang akan
ditusuk 2-3 cm di bawah
tempat penusukan dengan
tangan non dominan.
Masukkan jarum
perlahan-lahan *)
20 Bila sudah pasti masuk ke
dalam vena, menarik
jarum sampai dengan
keluar darah kemudian
memasukkan sisa kanul
secara perlahan sampai
pangkalnya *)
21 Memfiksasi kateter IV
dengan satu tangan, buka
125
turniquet dan lepaskan
jarum
22 Menghubungkan selang
infus dengan kateter yang
masuk ke vena dan
membuka selang infus
23 Mulai menjalankan infus
dan memastikan infus
dapat mengalir dengan
baik *)
24 Memplester kateter infus
25 Meletakkan kasa yang
telah dibasahi povidone-
iodine di atas tempat
penusukan vena *)
26 Menghitung tetesan infus
dengan seksama sesuai
dengan program
27 Melapaskan sarung
tangan
28 Merapikan dan
Mencuci tangan *)
klien *)
lanjut *)
akan datang (waktu,
tempat, topik) *)
tindakan hasil *)

126
Evaluasi diri
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………..(paraf & inisial)
Evaluasi peer group
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………..(paraf & inisial)
Evaluasi pembimbing
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………..(paraf & inisial)
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………....(paraf & inisial)
127
128
MEMBERI MAKAN MELALUI SELANG NASOGASTRIK
Tujuan:
- Memperbaiki/mempertahankan status nutrisi klien
- Memberi obat
Prinsip:
- Makanan yang dapat diberikan adalah makanan cair, makanan yang diblender halus, formula
khusus makanan enteral
- Residu lambung harus dicek sebelum memberikan makanan. Residu >50 cc, tunda pemberian
sampai 1 jam. Jika setelah 1 jam jumlah residu masih tetap, lapor ke dokter yang merawatnya untuk
program selanjutnya
- Hindari mendorong makanan untuk mencegah iritasi lambung. Kecepatan yang direkomendasikan
adalah pemberian dengan ketinggian ± 45 cm dari abdomen
- Perhatikan interaksi obat dengan makanan, terutama susu
Alat:
- Cairan makanan
- 20-50 ml syringe
- Gelas ukur air (kira-kira 60 ml)
- Pompa makanan jika ada
Dokumentasi:
- Dokumentasi waktu pemberian makan
- Jumlah dan jenis makanan yang diberikan
- Jumlah air putih,obat (jika diberikan)
- Kondisi/respon klien selama dan setelah pemberian
129
FORMAT PENILAIAN PROSEDUR MEMBERI MAKANAN MELALUI SELANG NGT
No Tindakan
medic *)
2 Mengucapkan salam
terapeutik *)
3 Melakukan
4 Melakukan kontrak
langkah tindakan *)
6 Mencuci tangan *)
8 Mengkaji:
- Adanya alergi
terhadap makanan
- Bising usus
- Adanya masalah-
masalah yang
berkaitan dengan
pemberian makanan
melaui NGT (spt:
muntah, diare,
konstipasi, distensi
abdomen, dsb.)
9 Menyiapka makanan dan
obat (jika ada) yang akan
diberikan *) sesuai
dengan terapi medic
10 Menjaga privacy jika
klien menginginkan
11 Membantu klien ke posisi
fowler di tempat tidur
130
atau duduk di kursi. Jika
posisi duduk merupakan
kontraindikasi bagi klien,
posisi miring kaan
dengan kepala agak
tinggi boleh dilakukan
12 Mengecek
penempatan/kepatenan
selang NGT.
menempatkan kateter tip
dalam keadaan tertutup
pendorongnya di ujung
selang NGT. *) aspirasi
isi lambug, kemudian cek
pH.
13 Mengkaji residu
lambung. Aspirasi semua
isi lambung *) dan
bandingkan dengan
jumlah pemberian
makanan sebelumnya
14 Memberikan makanan
melalui NGT
Bolus/intermitten feeding
a. Klem selang
dengan cara
menekuk ujung
selang
menggunakan
tangan yang tidak
dominan,
melepaskan kateter
tip dari selang
menggunakan
tangan dominan,
kemudian lepaskan
131
pendorongnya dari
kateter tip.
b. Memasukkan
kembali suntikan
tanpa
pendorongnya di
ujung selang.
Tangan yang tidak
dominan tetap
mengklem selang.
Meninggikan ujung
selang ±18 inchi/45
cm dari abdomen
klien *)
c. Memasukkan
makanan/formula
ke dalam suntikan
sampai penuh,
kemudian buka
klem selang
sehingga makanan
masuk melalui
selang secara
perlahan-lahan
d. Mengisi kembali
kateter tip ketika
makanan/formula
dalam suntikan
sebelumnya masih
sedikit (jagan
sampai kosong
benar) *)
e. Memperhatikan
respon klien selama
pemberian makanan
Continuous drip
method
132
a. Menghubungkan
selang dengan
pengatur kecepatan
aliran (seperti
selang infus)
dengan botol
makanan. *)
mengalirkan
makanan/formula
samapi ke ujung
selang atau keluar
sedikit kemudian
klem pengatur
kecepatan.
Menggantung botol
makanan/formula
±12 inchi/30 cm
dari hidung
b. Menghubungkan
selang dari botol
dengan NGT
kemudian
membuka klem dan
mengatur kecepatan
aliran
15 Setelah makanan/formula
habis, bilas dengan air
putih ±60 l. sisakan air
terakhir tetap berada di
selang NGT .*) lepaskan
kateter tip dari selang
NGT lalu klem dan tutup
selang
16 Membantu klien ke posisi
yang nyaman sesuai
keinginan klien setelah
133
30 menit pemberian
makanan *)
17 Merapikan dan
klien *)
lanjut *)
akan datang (waktu,
tempat, topik) *)
tindakan hasil *)
Evaluasi diri
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………..(paraf & inisial)
Evaluasi peer group
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………..(paraf & inisial)
Evaluasi pembimbing
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………..(paraf & inisial)
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………....(paraf & inisial)
134
135
PERAWATAN LUKA
Tujuan:
- Menurunkan nyeri
- Meningkatkan proses penyembuhan luka
- Mencegah masuknya bakteri dan perlukaan lainnya
Prinsip:
- Perawatan luka dilakukan jika luka kotor, luka basah/maceration atau sesuai dengan SOP di
institusi terkait
- Meningkatkan/mempertahankan moist wound surface
- Perhatikan teknik aseptic dan antiseptic
- Balutan diberikan sesuai dengan kondisi luka: luka basah, luka kering, luka steril, dan luka
terkontaminasi
Alat:
- Sarung tangan
- Set balutan: pinset anatomi, pinset chirurgis,kom, klem, gunting
- Plester
- Kasa steril
- Bengkok
- Cairan pembersih (NaCl, aqubides)
- Antiseptic (bila perlu)
- Pinset anatomi bersih
- Pengalas
Dokumentasi:
- Luas l Kondisi luka
- Cairan yang keluar
- Proses granulasi
- Bau
- Nyeri
- Jaringan nekrotik
136
FORMAT PENILAIAN PROSEDUR PERAWATAN LUKA
No Tindakan
medic *)
2 Mengucapkan salam
terapeutik *)
3 Melakukan
4 Melakukan kontrak
langkah tindakan *)
6 Mencuci tangan *)
8 Menjaga privacy klien
degan memasang
penghalang
9 Mengkaji kondisi luka
(lokasi, ukuran, nyeri,
kondisi luka) *)
10 Mengatur posisi klien
sesuai dengan lokasi luka
11 Memasang pengalas di
bawah area luka
12 Membuka set ganti
balutan dengan
memperhatikan teknik
aseptic
13 Membuka balutan luka
dengan pinset bersih.
Menuangkan cairan
fisiologis jika perlu
14 Memakai sarung tangan
137
15 Mencuci dengan cairan
fisiologis
16 Membersihkan luka
sesuai dengan kondisi
luka. Memperhatikan
agar jangan sampai
merusak jaringan
granulasi, membersihkan
luka dari daerah bersih ke
kurang bersih *)
17 Mengeringkan luka
dengan kasa kering
18 Membalut luka sesuai
dengan kondisi luka *)
- Balutan basah kering
- Balutan kering
- Balutan modern
(menggunakan
balutan produk
pabrik)
19 Menutup luka
20 Merapikan alat,
melepaskan sarng tangan
21 Mengembalikan klien ke
posisi yang nyaman
klien *)
lanjut *)
akan datang (waktu,
tempat, topik) *)
tindakan hasil *)
138
Evaluasi diri
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………..(paraf & inisial)
Evaluasi peer group
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………..(paraf & inisial)
Evaluasi pembimbing
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………..(paraf & inisial)
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………....(paraf & inisial)
139
140
RENCANA PEMULANGAN PASIEN (DISCHARGE PLANNING)
Tujuan:
- Meningkatkan pengetahuan klien dan keluarga untuk melaksanakan perawatan diri di rumah
- Meningkatkan kemampuan klien dan keluarga dalam melakukan perawatan diri di rumah
- Meningkatkan pengetahuan klien dan keluarga untuk mendapatkan fasilitas pelayanan kesehatan
yang diperlukan di masyarakat
141
FORMAT PENILAIAN PROSEDUR DISCHARGE PLANNING
N
Tindakan T T T T T T T T M T M T
o M M M M M M M M
M M M M M M M M M M
1 Mengump
ulkan data
subjektif
dan
objektif
sesuai
dengan
focus
pengkajia
n*)
2 Merumus
kan
diagnose
keperawat
an sesuai
dengan
standar
NANDA
dan data
yang
didapatka
n *)
3 Menyusun
rencana
tindakan
yang
berkaitan
dengan
perawatan
diri di
rumah *)
- Memb
eri
pendi
dikan
keseh
atan
kepad
a
klien
dan
keluar
ga
- Meng
ajarka
142
n
ketera
mpila
n
peraw
atan
diri
- Memb
eri
rujuka
n
kepad
a
pelaya
nan
keseh
atan
di
masya
rakat
4 Melakuka
n
dokument
asi
tindakan
dan hasil
*)
Evaluasi diri
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………..(p
araf & inisial)
Evaluasi peer group
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
143
……………………………………………………………………………………………………………..(p
araf & inisial)
Evaluasi pembimbing
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………..(p
araf & inisial)
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………....(paraf & inisial)
144
145

Sop Ok PDF

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Sop Ok PDF

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

SOP KETERAMPILAN KLINIK

PROFESI KEPERAWATAN DASAR

PROGRAM PROFESI NERS

Ket: M= memuaskan TM= tidak memuaskan

Memasukkan obat dengan suntikan kebawah dermis (subkutan)

Ket: M= memuaskan TM= tidak memuaskan

Ket: M= memuaskan TM= tidak memuaskan

 Dosis yang diberikan

Ket: M= memuaskan TM= tidak memuaskan

Ket: M= memuaskan TM= tidak memuaskan

 Kom steril berisi cairan sublimate (300 – 500 ml)

 Kebersihan dan kondisi perineal

Ket: M= memuaskan TM= tidak memuaskan

Nasal Kanul Face Mask

Didokumentasikan dalam catatan perawatan : metode terapi oksigen, kecepatan aliran,

Ket: M= memuaskan TM= tidak memuaskan

 Respon verbal dan non verbal

Ket: M= memuaskan TM= tidak memuaskan

Ket: M= memuaskan TM= tidak memuaskan

Ket: M= memuaskan TM= tidak memuaskan

Ket: M= memuaskan TM= tidak memuaskan

Ket: M= memuaskan TM= tidak memuaskan

Ket: M= memuaskan TM= tidak memuaskan

Tujuan: pengambilan specimen untuk tes laboratorium

Ket: M= memuaskan TM= tidak memuaskan

Tujuan: memfasilitasi pengeluaran secret faring melalui mulut

Ket: M= memuaskan TM= tidak memuaskan

Ket: M= memuaskan TM= tidak memuaskan

Ket: M= memuaskan TM= tidak memuaskan

Ket: M= memuaskan TM= tidak memuaskan

Ket: M= memuaskan TM= tidak memuaskan

Ket: M= memuaskan TM= tidak memuaskan

Anda mungkin juga menyukai